第三节 中医病机辨证的要领
一、把握病机的层次性
辨证论治的实质是“审症求机，辨机论治”。辨证的过程是，不同层次的病机进行推演、分析、归纳的过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、疾病病机、证候病机、症状病机等层次，但最终都必须落实到具体的证候病机，才能确定针对性的治法，依法选方，用药施治。
基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。尽管疾病种类繁多，病情错综复杂，而疾病的发生总由各种病邪损伤正气，使机体阴阳平衡失常，脏腑、经络、气血功能紊乱。因此，基本病机大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。
病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的病机，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常；脾（胃）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常；肝（胆）系疾病的主要病机为肝胆失疏，气机郁结；肾系疾病的主要病机为肾不藏精，气化失司。
疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理，如痰饮的主要病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职，津液不归正化；肺痈的主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。
证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理，如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
症状病机是指病人所表现的某一症状体征的发生机理，如咳嗽是由肺气上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。
二、明晰病机复合、兼夹的复杂性
病机的多元交叉、因果转化是发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。认识疾病病机的发生、发展、演变、转归，便可理解证候的可变性、时相性、交叉复合性，并非是固定不变的程式。
作为辨证诊断依据的病机证素可由单一病机、兼夹病机和复合病机构成。兼夹病机由单个病机组成，是两种以上的单行病机之间的杂合，虽有主次关系，但无新的质变。复合病机则指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。如“瘀热”病机不同于单纯的瘀或热，尚有自身的致病特性。病机若是由两个或两个以上的单一病机组成，则要明确其相互关系，如并列、主从、因果、先后等。病机的错综复杂具体表现有多病理因素、多病位、多病势的兼夹和复合。多种病理因素常互为因果，如“风火相扇证”的病机特点表现为“风助火势，火动风生”；“湿遏热伏证”的病机特点为“热处湿中，湿遏热外，如油入面”。多病位即指多脏同病，《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色及病理生理的相关性，如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病探究，对临床有更重要的实用价值。多病势即指同一病理因素，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更是错综复杂多变，因果互为交并，病势演变多歧。
辨识复杂病机，还应注意“无者求之”（《素问·至真要大论》）。在治疗疾病时，要把握病机态势、病机隐潜等特性，着眼于病机中蕴涵的演变发展趋势，因势利导，以提高疗效。如系统性红斑狼疮病初为风毒痹阻，营血热盛，每易损及肝肾之阴，故治应兼以滋养肝肾。对无证可辨之病，可依据已有的认识，并借助实验室检测指标。如高尿酸血症，往往体检发现，平素并无不适，可从湿浊瘀阻辨治，予化湿泄浊、活血通络之剂，湿浊泄化则血尿酸亦随之下降。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，也体现了辨析隐潜病机的临床意义。
三、区别病机的同一性与差异性
同病异治、异病同治是中医辨证论治特色在临床的具体体现，而病机的异同是其治疗的依据。此意即病同证异者，治法亦当有异，同中求异，注意疾病的个性；病异证同者，治法亦基本相同，应异中求同，把握疾病的共性。
症状相同病机不同，故病机有差异性。但不同症状也可有相同的病机，故病机又有同一性，如《素问·至真要大论》病机十九条“诸暴强直，皆属于风”“诸痉项强，皆属于湿”“诸热瞀瘈，皆属于火”等，即同类症状，有属风、属湿、属火，此为相同症状中求不同；又如“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸腹胀大，皆属于热”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”等，尽管临床症状各异，但病机属热，此为不同症状中求相同。同一疾病，由于病机不同，呈现不同的证候，治法方药各异，如同为痹证，皆由风寒湿热侵袭所致，亦有风胜、寒胜、湿胜、热胜的区别，因而类风湿关节炎有风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂的不同；再者，同一疾病，即使证候类同，亦往往同中有异，存在个体特异性，如类风湿关节炎女性产后起病多兼气血不足、老年发病多兼肝肾亏虚。不同的疾病，因病机相同，可见相同的证候，如头痛、眩晕、中风皆可由肝阳上亢所致；系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞病等风湿免疫病，临床表现为肌肤红斑，赤丝缕纹，舌质暗红者，可从瘀热痹阻辨治，用凉血化瘀之犀角地黄汤加味每获良效。
临床实践表明，基于病机的同病异治、异病同治理念，不仅适用于中医传统的病证名，还同样适用于西医学的病名，只有提高病机辨析的准确性，遣方用药方可精准，此即《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”及“谨守病机，各司其属”之意，是值得重视的临证思路和研究途径。