上篇　总论

第一章　中医辨证论治方略举要

第一节　痰证辨治

一、痰的概念

痰是人体内津液不归正化所变生的病理产物。痰既可因病而生，也可停积致病，故其为病相当广泛，可以表现于许多疾病之中，反映出一定的证候特点。因此，历代医家倡“百病兼痰”之说，作为审证求因、探讨病机、指导治疗的依据。

在证候方面，痰有两类不同表现，一为排出于人体之外的黏性液体物质或凝聚在躯体局部有形可征者；一为反映脏腑经络有痰的特异症状但外无形质可见者。在临床上，必须掌握这一基本概念，不能狭隘地理解为痰仅指排出体外之痰。

痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分别言之，其源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀；饮之为病，多停于体内局部，随着病位及症状的不同，分为四饮（其中溢饮与水肿类同）；痰之为病，无处不到，湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有“积水不散，留而为饮”“积饮不散，亦能变痰”“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”以及“水泛为痰”“痰化为水”“痰属湿”“积湿生痰”等的论述，指出了四者相互之间的联系转变。

二、痰的成因

痰之为物，多由一定的病因影响人体津液输化运行凝聚而成。导致津液运化失常的因素不一，故痰之生成涉及外感、内伤各个方面，《证治汇补》有言：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有？若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、恐、忧、思之扰，饮食劳倦，酒色无节，营卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉。”说明痰是在多种致病因素作用下所形成的病理产物。诚如张景岳所说：“痰非病本，乃病之标，必有所以致之者。”但另一方面，因痰导致某一病证，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其他病理产物合邪而致病。故必须分别考虑其先后双重因素以为辨治章本。

1.外感六淫

外邪侵袭人体，阻碍气化，以致津液积聚，凝结为痰，由于所受之邪不一，因此可有不同的分类。如《医学入门》说：“风痰，外感贼邪，……寒痰，因形寒冷饮，……湿痰，或外感湿滞。”分别说明六淫俱可导致痰的生成，一般以痰邪阻肺最为多见。

2.内伤七情

凡愤郁忧虑惊恐，则情志郁结不畅，气机闭塞，气不布津，液聚为痰。故古有气痰、郁痰、惊痰等名。丹溪有言：“惊则神出其舍，舍空则生痰。”李梴亦说：“气痰，七情郁成。”皆指情志刺激可以生痰。其病多属心肝两经。

3.酒食失当

过食浓煎厚味，贪酒无节，积湿蒸热，因热成痰。恣食寒凉生冷，或因热伤冷，冷与热结，水湿壅滞，停积成痰。故古有食痰、酒痰之称。如李梴说：“热痰因厚味积热，食痰因饮食不化。”《名医杂著》亦言：“若老痰，饮酒之人多有之。”刘完素还指出：“酒性大热而引饮冷，冷与热凝于胸中，不散而成湿，故痰作矣。”病变主要在脾胃。

4.劳欲体虚

劳倦过度，纵欲好色，伤及正气，或素质有偏差之处，以致水谷不化精微，反为痰浊；如阳虚气弱，或肥胖之体，形盛气虚者，则气不化津而为痰，阴虚则虚火灼津而成痰。故张景岳说：“人之多痰悉由中虚而然。”“或以忧思酒色致成劳损，非风卒厥者，亦虚痰也。”“有虚损而生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然。”病本多在肾和脾。

三、痰的病理

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明在正常生理情况下，津液之生化、敷布、排泄，依靠脾的转输运行、肺的通调布散、肾的蒸化开合，三者相互为用，共同完成水液的代谢过程。津液循行于经脉之中，化为气血，灌溉周身，充养脏腑，若一旦感受某种致病因素，导致某一脏器的功能失调，经络气化失宣，则津液潴留，而为水、湿、痰、饮。

分而言之，肺居上焦，主气，有布散通调水津的作用，如肺气郁滞，治节不行，则津液停而成痰。脾属中焦，主运化，升清降浊，使水谷变生精微，输布充养周身，运输排泄水湿外出，若湿困太阴，脾虚不运，则转输失调，津液停积而为痰。肾处下焦，属水，主五液，职司开合，分清泌浊，管理水液的蒸化排泄，若火衰水亏，蒸化失常，则津液亦可成痰。故清·陈修园说：“痰之成，气也，贮于肺。痰之动，湿也，主于脾。痰之本，水也，源于肾。”《圣济总录》亦说：“三焦者水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血。若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”指出痰的生成主要是因肺、脾、肾三脏运化水液的功能失调，以及肝气失于疏泄等，导致三焦气化失宣，经脉络道壅闭，津液失于流行，不能成为气血，反而积聚为痰。

总之，人禀阴阳二气以生，若阴阳偏盛偏衰，脏腑功能违和，气失其清肃而过于热，则煎熬津液为痰；气失其温和而过于寒，则津液凝聚而亦能为痰。故痰实为水火之产物，皆由脏腑阴阳失调，三焦气化不宣所导致。

四、痰的诊断要点

1.面色

凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。若面色灰暗如土色，为虚寒痰；面颊色红而有油光者为热痰；黄滞者为湿痰；青晦者为风痰。

2.形体

肥胖颈短，形态臃肿者为痰体，所谓“肥人多痰”者是。

3.神态

表情呆滞，目睛转动不灵者为有痰。

4.脉象

脉滑不定，大小不匀为有痰；结脉有因痰阻气道者；关上脉伏而大者为痰；若痰病久得涩脉者，势难卒开。

5.舌苔

多见腻苔或厚浊黏腻苔。

6.痰的色质气味

新而轻者，形色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咯之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。味甜为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。

五、痰的辨证分类

痰乃津液所变，津液流通于一身，无处不有，故痰亦随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，表现出不同的脏腑经络见症。另一方面，由于导致成痰之因不一，故在病理性质方面，亦各不相同。为此，既须根据症状，辨清停痰部位，又须区别痰之性质，了解痰的成因。

1.辨痰之病位——了解所属脏腑

（1）痰阻于肺

咳嗽，气粗喘息，咯痰量多，或痰鸣漉漉，常兼寒热。可见于呼吸系统某些急慢性炎症病变。

（2）痰蒙心窍

惊悸，怔忡，癫狂，痫厥，谵语妄言，哭笑无常，神昏，神呆，夜寐奇梦。多见于精神神经系统疾病及某些心脏病。

（3）痰蕴脾胃

呕吐，泛恶痰涎，痞满，泄泻，腹胀雷鸣，嗜卧，身重。多见于消化系统某些慢性疾病，如慢性胃炎、胃肠功能紊乱等。

（4）痰郁于肝

头痛，眩晕，躁急善怒，胸胁闷痛，咽中如物梗阻，昏厥，语言謇涩，口吐涎沫。多见于精神神经系统疾病。

（5）痰动于肾

喘逆短气，咳唾痰沫，腰脊强痛，跗肿胫酸，小腹拘急，小便不畅，面色黧黑。可见于呼吸系统某些慢性疾病。

（6）痰留胸胁

咳唾胁痛，胸背引痛，甚则气促不能平卧，胸部胀满闷塞。主要见于胸腔积液、胸痹等。

（7）痰流骨节经络

骨节冷痹，肢节牵引刺痛，关节肿胀而皮色不变，流痰走注，麻木，瘫痪，手臂重滞不举，口眼歪斜，全身瘙痒如虫行，背膊紧冷，局部有结核硬肿。可见于关节炎、淋巴结肿大、某些肿瘤或神经系统病变。

2.辨痰之性质——了解致病因素

（1）风痰

其痰清而无色，浮沫多泡，伴有外风或内风形症。外风风痰在肺，内风风痰在肝。

（2）寒痰

外感寒邪者，其痰稀薄而色白，易于咯出，伴有肺寒表证。若寒从内生者，其痰清稀而呈小泡沫，有冷感，夹有灰黑色点，伴见肺肾虚寒、水泛为痰之候。

（3）湿痰

痰白，色如藕粉，稠浊起块，量多，滑而易出，每在早晨或食后咯出，伴脾虚或湿盛之候。

（4）热痰

色黄，胶黏浓厚成块或如脓状，不易咯出，伴有心火或肺热见症，若癖结日久，攻之不易消克者，称为老痰、顽痰，常易发生怪症。

（5）燥痰

色白，粘连如丝或呈小块，量少，涩而难出，常由肺燥水亏引起，表现为燥热阴伤之候。

（6）郁痰

痰滞咽喉，咽之不下，咯之难出，痰少，质黏如米粒或似絮条，常见于肝气郁结之候。

六、痰的治疗要领

1.治分脏腑虚实

痰的生成，主要责之肺、脾、肾三脏，故对虚实之辨，亦以此三脏为主。所谓虚实，乃指邪正而言，大抵脾肺分其虚实，肾脏辨其水火。

（1）实证

指邪气壅盛，津液留滞，病起不久，血气未伤，脉证俱实。在肺者，为风寒或燥热外干，肺气郁滞，气不布津。在脾者，为湿积生痰，当随其所因而祛之。

（2）虚证

指正气不足，输化无权，病非一日，元气已伤，形羸气弱。在肺者，为肺虚气不化津，当补肺益气养阴。在脾者，为中阳失运，痰浊内生，当补脾以杜痰源。在肾者，阳虚则火不制水，水泛为痰；阴虚则虚火灼津成痰，当补肾以导其归藏，元气强而痰自不生。

2.审其标本缓急

当因病生痰时，则病为本而痰为标，但因痰而续发其他病证时，则痰为本，而续发的病证为标。由此可知，痰是具有标本双重作用的病理因素。故古有“见痰休治痰，以治必求本”及“急则先治其痰”的两种论点。

凡因病生痰者，治必求本，不能单纯地见痰治痰，应该审证求因施治，病本去而痰自清。如虚痰补之、实痰祛之、热痰清之、寒痰温之、湿痰燥之、燥痰润之、风痰散之、郁痰开之、食痰消之。

若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，不能单纯见症治症，痰去则诸症自愈。尤其是痫厥、哮喘等重病急症，痰势壅盛者，更应先治其痰，以缓其急。

3.治宜理脾化湿

方书有言：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”“一切诸痰，初起皆由湿而生，虽有风、火、燥痰之名，亦皆因气而化，非风、火、燥自能生痰也。”突出脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要点，并认为湿之为物，本无定体，既可单独为病，又易因他邪相引合而为患，理脾化湿，分消其病邪则痰自清。证之临床，常以二陈汤为治痰主方，随其邪正虚实、病因及病位，配伍相应药物，每取良效，可资说明。

4.治以理气为先

痰是津液留聚所成，津液赖气化以宣通，故痰之病变与气滞密切相关，所谓“行则为液，聚则为痰，流则为津，止则为涎，顺于气则安，逆于气则重”。若气机失调，则津液停积而为痰；既停之后，又复阻碍气化功能，因此治痰必先理气，“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，自无停积成痰之患。

进一步说，导致气滞之因多端，“气之为病不一，故痰之为病亦不一，必本其所因之气，而后可治其所结之痰”。因此，还当辨其气滞之因，采取相应措施。

当然，在理气的同时，治痰亦不可偏废。如痰积已深，阻滞气机，气不得顺，又宜先逐已盛之痰，痰去则气自可顺。《医统》有言：“有理气而痰自顺者，治其微也，有逐痰而气方畅者，治其甚也，二者皆治痰之要也，不可偏废者也。但看痰与气，孰轻而孰重，故施治有可急而可缓，故曰逐痰理气，有所先后。”说明痰随气滞者，导痰先须顺气，积痰阻气者，顺气须先逐痰。审其因果，分其微甚，予以施治。

5.治痰常兼治火

痰的形成多由气滞引起，气之与火，本属一源，“元气盛者火必实，元气虚者火必虚”。若气实火盛，则势必煎熬人体阴液而成痰，气虚火衰，不能运布津液亦可凝而为痰，故前人认为治痰“须辨火之微甚，明气之盛衰，则痰火自可相安于无事”。如气火偏盛而成痰者，治宜清降，气火偏虚而生痰者，又当温补。

在气火偏盛偏衰的主次关系上，一般均以火盛为多见，因在生理情况下，“痰之未病，即身中真阴也，火之未病，即身中真阳也”，在病理情况下，“气病多从火化”“痰得火而沸腾，火得痰而煽炽”，故方书有“痰即有形之火，火即无形之痰”的论点，将痰归属于阳邪（相对的），认为“凡痰因火动者，宜治火为先”。无论因热而生痰，或因痰而生热，均当清化，用药不宜温燥，以免助火生痰。同时，还当根据邪正虚实分别处理，若实火煎熬成痰，治以苦寒泻火；阴虚燥热生痰，治予甘寒清热。火降则痰自平。

6.治痰当以化痰、祛痰为基本大法

痰虽因病而生，但既成之后，又能致病，因此必须以化痰、祛痰为主，痰去则致病之源自绝。

（1）化痰

能使痰归正化，消散于无形，或将其稀释排出体外。其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，无须攻利、涌吐者，或脏气不足，因虚生痰者。

（2）祛痰

能荡涤祛除内壅的积痰，包括吐利等法。适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。

兹以化痰、祛痰为基础，按其脏腑经络病位、痰之性质，分别条列其常用治法方药。

（1）辨病位论治

痰阻于肺：病机属肺气郁滞，津液停聚成痰，治宜利肺化痰，方选止嗽散加减，常用药如杏仁、桔梗、橘红、紫菀、佛耳草等。若痰浊阻肺，肺气不降，当降气化痰，配苏子、莱菔子、旋覆花。

痰蒙心窍：病机属痰迷心包，神机失用，治宜开窍化痰，方选白金丸、导痰汤加减，常用药如半夏、橘红、茯苓、远志、矾郁金、菖蒲等。

痰蕴脾胃：病机属脾虚不健，痰浊内生，治宜健脾化痰，方选六君子汤加减，常用药如党参、白术、茯苓、甘草、法半夏、陈皮等。

痰郁于肝：病机属肝失条达，气郁生痰，治宜解郁化痰，方选四七汤加减，常用药如厚朴、半夏、苏梗、茯苓、香附、枳壳、旋覆花、蛤壳等。若气郁化火，炼液成痰，用加减泻白散，药如桑白皮、地骨皮、甘草、丹皮、山栀、黄芩、竹茹、橘皮、苏子、枇杷叶等。

痰动于肾：病机属阳虚水泛者，治宜温肾助阳化痰，方选济生肾气丸加减，常用药如附子、肉桂、补骨脂、五味子、蛤蚧、半夏、沉香等。病机属阴虚火旺者，治宜滋肾养阴化痰，方选金水六君煎加减，常用药如当归、地黄、知母、麦冬、五味子、茯苓、半夏等。临证可在补肾化痰的基础上，随其阴阳化裁。

痰留胸胁：病机属痰饮癖积，停留胸胁者，治宜攻逐痰涎，方选十枣汤、控涎丹加减，常用药如芫花、大戟、甘遂、白芥子等。病机属痰浊痹阻，胸阳不振者，治宜通阳泄浊化痰，方选瓜蒌薤白半夏汤加减，常用药如半夏、瓜蒌、薤白、桂枝、厚朴、枳实、菖蒲等。

痰流骨节经络：病机属流痰结核，痹阻络道，治宜软坚消结，通络化痰，方选四海舒郁丸、指迷茯苓丸、控涎丹加减，常用药如姜汁、竹沥、橘络、白芥子、旋覆花、夏枯草、贝母、胆南星、海藻、昆布、海浮石、牡蛎等。

（2）辨病性论治

风痰：外风风痰在肺，治宜疏风宣肺化痰，方选杏苏散加减，常用药如苏叶、防风、前胡、杏仁、桔梗等。因风为先导，常兼他邪，可随其所因配伍。

内风风痰在肝，入络者，治宜搜风化痰通络，方选牵正散、青州白丸子加减，常用药如白附子、胆南星、半夏、全蝎、地龙等；上扰者，治宜息风化痰，方选半夏白术天麻汤加减，常用药如半夏、天麻、白术、茯苓、蔓荆子等；内闭者，治宜祛风通窍化痰，方选牛黄丸加减，常用药如牛黄、胆星、全蝎、白附子、僵蚕、天竺黄等；风痰壅盛，一时性神机不用者，可予涌吐涤痰，方如稀涎散、瓜蒂散。

热痰：病机属痰热郁肺者，治宜清肺化痰，方选清金化痰汤加减，常用药如桑白皮、黄芩、知母、贝母、竹沥、半夏等；病机属痰火扰心者，治宜清心泻火涤痰，方选黄连温胆汤、猴枣散、礞石滚痰丸加减，常用药如黄连、牛黄、天竺黄、胆星、猴枣、礞石、朴硝等。痰火扰心可合并肝经风痰、热痰的见症，临证时注意随症加减。

寒痰：病机属寒痰（饮）蕴肺者，治宜温里散寒化痰，方选小青龙汤加减，常用药如麻黄、桂枝、细辛、杏仁、生姜等；病机属肺气虚寒，气不布津者，治宜温肺补气化痰，方选温肺汤加减，常用药如人参、黄芪、肉桂、钟乳石、干姜、半夏等。

湿痰：病机属脾湿生痰者，治宜燥湿化痰，方选二陈平胃汤加减，常用药如苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。

燥痰：病机属燥热灼津者，治宜清肺润燥化痰，方选桑杏汤加减，常用药如桑叶、桑白皮、南沙参、杏仁、贝母、天花粉、梨皮等；病机属阴伤肺燥，虚火灼津者，治宜养阴润肺化痰，方选沙参麦冬汤、润肺汤加减，常用药如北沙参、百合、玉竹、生地黄、麦冬、川贝母等。

气痰：参见辨病位论治“痰郁于肝”部分。

临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参，结合施治，不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经，分别选用。若痰与其他病理产物合邪致病，尚应同时配合相应治疗。

此外，还应重视治痰药的炮制配伍，如以半夏为例，本为治湿痰之主药，但可因不同的炮制而异其性，如竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣半夏、胆汁制半夏治惊痰等。在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰。由于不同的炮制配伍而起到不同的作用，从而表现其功效的多面性，使其应用范围更为广泛。

七、结语

综上所述，可知痰之为病范围甚广，病理性质多端，痰证的临床表现可涉及西医学多系统疾病。凡表现有“痰”的特异性证候者，俱可根据异病同治的理念从痰治疗，采取相应的具体措施，由此也说明各种治痰方药具有多方面的药理作用，无论在临床上，还是在理论上，中医学痰的病理学说都具有极其重要的意义，必须在不断实践的基础上开展实验研究，进一步深化我们的认识。