第二节　活血化瘀法的辨证应用

瘀血，是中医学特有的病理学说，活血祛瘀是治疗瘀血证的一种独特疗法。瘀血的形成可由多种内外致病因素如忧思郁怒、感受（寒、热）外邪、出血外伤等，影响血液的正常循经运行，壅塞阻滞于脉道之中，或离经溢出于脉道之外，停积留着为瘀，以致血液的形质和作用发生了根本性的改变，成为一种有害的物质。它既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围甚为广泛。任何疾病或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征或兼有“瘀血”症状，如瘀痛，青紫瘀斑，癥积肿块，瘀热，舌有青紫斑点，脉涩、结、沉、迟，出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治的原则，采用（或佐用）活血祛瘀法。

同一血瘀证，病情有轻重缓急的不同；致病因素多端，标本邪正虚实有别；脏腑病位不一，症状特点各异；或为主症，或仅为兼夹症，并可因病的不同，而反映出各自的特殊性。为此，在活血祛瘀这一大法的基础上，还当分别处理。如病情轻者，当予缓消，采用活血、化瘀、消瘀之品；病情重者，当予急攻，采用破血、通瘀、逐（下）瘀之品。依此准则，选方用药自可恰如其分。因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；若正虚血瘀，则应扶正以祛瘀。辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的祛瘀法，才能加强治疗的针对性，提高疗效，充分发挥辨证施治的特长。

一、辨病理因素，分虚实施治

瘀血的成因虽多，但概要而言，其病理因素不外邪实与正虚两个方面，实者为寒热二邪之侵扰，虚者为阳气与阴血之不足，以致气血运行失调，滞而为瘀，从现象看虽属有形的实邪，而其本质又可有正虚的一面，虚实往往夹杂为患，在疾病演变发展过程中，常有消长转化，临证必须予以联系。

1.理气祛瘀法

（1）病机分析

气之与血，本属一体，同源互根，相依为用，气为血帅，血随气行，气塞则血凝，血瘀气亦滞，若病邪干扰机体的气血功能，则可致气病及血，由气滞而致血瘀，或血瘀以致气滞。

（2）适应范围

为治疗一切瘀血（实）证最重要的基础大法。主要用于气滞与血瘀并见的气滞血瘀证，其特点为每常合并有气机郁结的一类证候，表现为多种痛证（如心胸、胁肋、脘腹等处闷痛、胀痛、刺痛或绞痛），腹满，或胁下、腹中触有癥块，其质尚软而不坚，性郁或善怒，目青，舌质隐青，脉涩不扬或弦迟。多见于风湿病出现消化系统、精神神经系统、心血管系统病变者。

（3）常用方药

血府逐瘀汤加减。药如柴胡、香附、木香、陈皮、乌药、玫瑰花、檀香、沉香、旋覆花、青皮、枳壳、川芎、广郁金、延胡索、片姜黄、红花等，重者可合入莪术、三棱。

（4）按语

治疗气滞血瘀证，应根据活血必先理气，气行则血行的原理，采用理气法，分别轻重，选用调气、行气、破气药，按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾（胃）气、降肺气等药，在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品。同时还当针对病情，治气治血有所侧重。

2.散寒（温经）祛瘀法

（1）病机分析

血遇寒则凝，得热则行，若寒邪外侵，或阴寒内盛，抑遏人体的阳气，气血运行涩滞，寒邪与血相结，可致寒瘀痹阻而为病。

（2）适应范围

主要用于寒凝与血瘀并见的寒凝血瘀证，其特点为常合并有寒凝气滞的一类证候，表现为寒性冷痛如脘腹、肢体冷痛，四肢不温、青紫麻木、遇冷为甚，面青，舌质青紫，脉沉迟细涩。多见于风湿病伴有雷诺现象、消化系统症状者。

（3）常用方药

当归四逆汤、愈痛散加减。药如桂枝、细辛、干姜、乌头、吴茱萸、小茴香、当归、川芎、红花、桃仁、片姜黄、五灵脂、乳香等。

（4）按语

治疗寒凝血瘀证，应选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能。若与阳气虚衰有关者，应温中兼补，与后文中补阳祛瘀法互参。

3.清热（凉血）祛瘀法

（1）病机分析

一般而言，血遇寒则凝，得热则行，但另一方面，又有“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”的双重特性。热郁于血，热与血结，或因“血热妄行”，出血之后，离经之血，留滞体内，均可成为瘀血。

（2）适应范围

主要用于血热与血瘀并见的热郁血瘀证，其特点为常表现出瘀热在里的一类证候，如身热，烦躁，谵语如狂，小腹硬满，肌肤斑疹色深，或吐、衄下血，或见瘀热发黄，口干燥，渴不多饮，舌质深红，苔黄，脉沉实。多见于风湿病病变过程中，邪入血分而影响神志，或血液系统疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、白塞病等。

（3）常用方药

犀角地黄汤、桃仁承气汤加减。药如水牛角、赤芍、丹皮、生地黄、紫草、黑山栀、桃仁、大黄、广郁金、大青叶等。

（4）按语

在用本法时，应注意选择具有清热凉血与活血化瘀双重作用的药物，内无结瘀者清之即可，宗叶天士“入血直须凉血散血”之意。内有蓄瘀者，则当下其瘀热，若瘀热动血、出血，又当加用凉血祛瘀止血之品。

4.补阳祛瘀法

（1）病机分析

血属阴类，非阳不运，气为阳化，气行血行，若阳虚火衰，不能推动血液循经而行，寒自内生，则血凝为瘀。

（2）适应范围

用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证，其特点为常合并有阳虚的虚寒证候，甚者可见厥脱，如心胸卒痛或绞痛，气短气喘，心慌心悸，畏寒肢冷，汗出肤冷，或神昧不清，面色紫暗，唇乌，面浮肢肿，舌体胖大、质淡呈青蓝色，脉沉迟或歇止。多见于风湿病后期心、肺、肾功能不全者。

（3）常用方药

急救回阳汤加减。药如制附子、肉桂、干姜、人参（党参）、炙甘草、当归、桃仁、红花、川芎、丹参、葱白等。肾阳虚配鹿角胶、补骨脂、骨碎补等。

（4）按语

阳虚阴寒内盛所致的血瘀，必兼气虚之候，治疗当取助阳消阴与益气通脉之药配伍合用。一般而言，心肺阳虚的血瘀，病情多急，可见喘悸厥脱之变；肾阳不振的血瘀，则多见于慢性久病。

5.益气祛瘀法

（1）病机分析

一方面，气率血行，气旺则血自循经，气虚则血滞为瘀，在本虚的基础上，形成标实；另一方面，因血为气母，若瘀血病久，血不生气，亦可导致气虚的后果。

（2）适应范围

主要用于气虚与血瘀并见的气虚血瘀证，其特点为常表现出气虚络瘀的一类证候，如手足弛缓痿软不用，肢体麻木或有面足虚浮，舌萎、质淡紫，脉细软无力。多见于皮肌炎、硬皮病等表现为痿证者。

（3）常用方药

补阳还五汤加减。药如黄芪、人参（须）、当归（须）、桃仁、红花、川芎、穿山甲等。

（4）按语

对于本法的应用，一般当以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量需重。临床可依此原则，结合病情与体质情况，决定治法的主次和用药剂量。气虚血瘀一般多泛指气虚络瘀证，但涉及的脏腑之气实非一端，如心气虚，血脉运行不利，心络瘀阻，可见暴痛、厥脱；肺气虚不能治理调节血液运行，可见喘满；脾胃中虚气滞，可致久病入络，凡此俱当结合病位处理。

6.养血祛瘀法

（1）病机分析

血是脉道中流动的液体，盈则畅，亏则迟，如体弱血少，或出血之后，脉络不充，营血虚滞，则可凝而成瘀。

（2）适应范围

主要用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证，其特点为常合并有贫血的证候，如面色萎黄，头晕，心慌，肢麻，肌肤斑疹青紫淡红，妇女月经色暗量少或闭经，舌质淡红，脉细。可见于风湿病血液系统受累，出现贫血，白细胞、血小板减少者。

（3）常用方药

桃红四物汤加味。药如当归、芍药、川芎、地黄、鸡血藤、丹参、桃仁、红花等。

（4）按语

在应用本法时，所选之活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦宜审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到瘀祛新生的目的。

7.滋阴祛瘀法

（1）病机分析

血属阴类，若血虚日久，营阴耗损，津亏不能载血以运行，或瘀血在内，郁而化热，灼伤阴血，阴虚内热，均可致干血瘀结为患。

（2）适应范围

主要用于阴虚与血瘀并见的阴虚血瘀证，其特点为干血内结而合并有阴虚内热的表现，如久病不愈，形体消瘦，肌肤甲错，面色及两目暗黑，心烦，潮热骨蒸，妇女月经不潮，或腹有癥块，口干，舌质红，脉细涩。可见于干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性肝病等。

（3）常用方药

活血润燥生津汤加减，同时可另服大黄䗪虫丸。药如当归、赤芍、丹参、生地黄、熟地黄、旱莲草、鳖甲、桃仁、䗪虫、虻虫等。

（4）按语

阴虚血瘀证，多属慢性久病，邪正虚实明显对立，治疗非纯攻纯补所能取效。治疗可采取汤丸并进，汤方濡养而兼行，丸剂缓攻以求效，这是比较稳妥的上策。如干血瘀结较重，而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄䗪虫丸缓中补虚，祛瘀生新。

二、辨病变部位，按主症特点施治

血之运行，无处不到，在病理情况下，因血行不畅，络脉涩滞所发生的瘀血病变，可内及脏腑经络，外而肌腠皮肤，随着所在病位的不同，表现出不同的症状特点。为此，治疗必须在区分邪正虚实的同时，结合病位和主症特点施治。

1.通窍祛瘀法

（1）病机分析

“脑为元神之府”，藉气血的上承奉养而精明得用，若气血并走于上，血络瘀滞，蒙蔽神明，闭塞清窍，则可导致神机不用。

（2）适应范围

主要用于瘀阻清窍的证候，其特点为表现精神、神志的失常和七窍不利，如神昏不清，神志妄乱，狂躁，痴呆，健忘，失语，顽固性头痛，耳聋，目赤等。可见于风湿病出现神经系统损害者。

（3）常用方药

通窍活血汤加减。药如桃仁、红花、川芎、郁金、丹参、琥珀、乳香、青葱、麝香等。

（4）按语

瘀血所致的神志失常或昏迷，似属方书所称的“瘀血攻心”，但究其原委，多属脑部病变，涉及于心的仅见于心绞痛的痛厥或心源性休克。在用本法时，应辨其寒、热、痰等具体表现，分别配合温开、凉开、化痰和清瘀热等法。实践证明，通窍祛瘀法治疗精神及神经病变，确有一定疗效，常可补充其他疗法的不足。

2.通脉祛瘀法

（1）病机分析

心主血脉，“脉者血之府”，血液流动的原动力在心，由心脏搏动输送，通过脉道，循行周身，心病可致血行不畅，心脉痹阻，血滞为瘀。

（2）适应范围

主要用于心血瘀阻的证候，其特点表现为心胸疼痛，如心前区闷痛或绞痛阵作，痛涉左侧肩背、手臂，心悸，气憋。可见于风湿病合并心血管病变者。

（3）常用方药

冠心Ⅱ号方、聚宝丹。药如丹参、川芎、红花、乳香、血竭、三七、莪术、降香、麝香等。

（4）按语

心血瘀阻所致的真心痛，每多因虚致实，发时当活血通脉，平时应扶正化瘀。由于绞痛的发作与气滞有密切关系，故应配合辛香理气药；若夹有痰浊，胸阳不展者，需配合通阳泄浊化痰之品，如半夏、瓜蒌、薤白等。

3.理肺祛瘀法

（1）病机分析

“肺朝百脉”，肺气治理调节血液的运行，肺气不利，可致瘀留肺络，或因瘀血乘肺，饮聚痰生，而致肺气壅塞，不能升降。

（2）适应范围

主要用于瘀阻肺络的证候，其特点为喘促咳逆，胸部满闷或疼痛，甚至不能平卧，咯吐泡沫血痰，或咯紫暗色血块，面青唇紫。可见于风湿病肺脏受累者。

（3）常用方药

旋覆花汤、参苏饮加减。药如苏木、桃仁、红花、旋覆花、广郁金、降香、茜草、苏子。

（4）按语

对理肺祛瘀法的运用，需区别肺虚、肺实用药。肺虚的喘咳气逆，配益气或温阳药；肺实的痰气痹阻，应降气、化痰或泻肺；瘀伤肺络的出血，又当合入化瘀止血之品。

4.消积（软坚）祛瘀法

（1）病机分析

病邪久留，或气郁及血，脏腑失和，气滞血阻，可致肝脾受损，疏泄健运失常，恶血内聚，形成癥积，瘀结腹腔及其他部位而致肿块有形。

（2）适应范围

主要用于“瘀积肝脾”及其他脏器、部位的有形肿块，其特点表现为内脏肿大，腹腔或其他部位有实质性肿块，如两胁下、腹部、皮肤等处积块固定不移，按之坚硬或有疼痛和压痛。常见于风湿病伴有恶性肿瘤、肝硬化、结节性红斑等。

（3）常用方药

膈下逐瘀汤加减，中成药可服鳖甲煎丸。药如三棱、莪术、刘寄奴、石打穿、乳香、没药、王不留行、赤芍、桃仁、红花、大黄、穿山甲、失笑散、䗪虫、虻虫、蜣螂、水蛭、鸡内金、香附、枳实、青皮等。

（4）按语

由于癥积多由气滞而致血结，且可与痰浊兼夹为病，因此常需配伍理气与化痰的药物，并参以软坚消积的海藻、昆布、牡蛎、鳖甲等。临床运用消积祛瘀法时，一般选药多为破血祛瘀的峻剂和虫类走窜搜剔之品，因有形之积，非破逐不足以消除，如《血证论》所说“癥之为病，总是气与血胶结而成，须破血行气，以推除之”，但也必须注意到癥积的形成每与正虚有关，如患者表现久病体弱者，又应配合养正除积、扶正祛瘀之品以免伤正。

5.理胃祛瘀法

（1）病机分析

胃气郁滞，久病入络，则气滞络瘀，或络损血溢，而致瘀留胃脘，和降失司。

（2）适应范围

主要用于瘀留胃脘证，其特点表现为胃脘瘀痛，或见吐血，血色呈赤豆汁色，或大便如漆黑色，呕吐涎沫，甚则饮食吞咽困难，食入反出。可见于风湿病消化道受累者。

（3）常用方药

丹参饮、失笑散加减。药如蒲黄、五灵脂、三七、延胡索、乳香、丹参、当归、煅瓦楞子、乌贼骨、香附、沉香等。

（4）按语

应用理胃祛瘀法，当根据瘀痛、出血、呕吐等主症的不同，有侧重地进行处理。一般而言，气滞与血瘀是主要的病理基础，但其具体表现又有虚寒及郁热、阴伤等多方面，为此，还当分别配合其他治法。

6.祛瘀利水法

（1）病机分析

根据《金匮要略》“血不利则为水”和《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的论点，说明瘀血内停，气机阻滞，经脉痞涩，三焦气化不利，肾关开合失常，可致血化为水，形成肿胀；或因浊瘀阻塞窍道，膀胱决渎失司，引起小便排泄不利。

（2）适应范围

主要用于瘀在肾和膀胱的“血结水阻”证，其特点表现为肢体肿胀或小便癃、闭、淋，如全身或局部水肿，反复不愈，按之肿硬微痛，或皮肉有赤纹，肌肤枯糙，腹大有水，腹壁青筋显露，或触有癥块，尿少不利。可见于狼疮性肾炎、肝硬化腹水等。

（3）常用方药

小调经散、当归芍药散加减。药如马鞭草、牛膝、虎杖、瞿麦、泽兰、益母草、红花、琥珀、木通、刘寄奴、凌霄花等，肿甚体实者配大黄、千金子。

（4）按语

用祛瘀利水法，应适当参入行气之品，气行不但血行，且水亦行，可配沉香、麝香、天仙藤、路路通。正虚者应据证分别配合温肾通阳、滋肾养阴、补气养血等药。如湿热浊瘀阻滞者，又应配合清利之品。

7.通经祛瘀法

（1）病机分析

女子以血为用，冲为血海，任主胞胎，举凡月经、胎产，无不与血密切相关，一般而言，除妊娠期血液养胎，授乳期血化为乳而月事暂时不潮以外，“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机”，导致气滞血瘀，冲任不调，月经失常。

（2）适应范围

主要用于瘀滞胞宫的证候，其特点表现为月经不调、闭经、痛经，如月经后期量少，色暗有块，甚至月经停闭，小腹硬胀刺痛，按有癥块，或经漏不止。可见于女性风湿病患者月经不调等。

（3）常用方药

少腹逐瘀汤、活络效灵丹、红花桃仁煎加减。药如归尾、川芎、桃仁、红花、丹参、益母草、莪术、苏木、乳香、刘寄奴、蒲黄、牛膝等。

（4）按语

瘀滞胞宫证，因于气滞和寒凝者为多，气滞当合柴胡、香附、乌药、青皮；寒凝当配肉桂、炮姜、艾叶、吴茱萸。如属湿热夹瘀者，又当配合丹皮、赤芍、红藤、大黄、败酱草。

8.和络祛瘀法

（1）病机分析

经络有沟通表里上下、联系脏腑和体表的作用，是气血循行的通路。如血行痹涩，可致肢体、肌肤部位的血络瘀滞而为病。

（2）适应范围

主要用于血瘀络痹的证候，其特点表现为瘀血阻滞经络，骨节、肌肤、肢体疼痛，如四肢麻木刺痛，骨节硬肿疼痛，甚则强直变形，肢端青紫。风湿病患者最为常见。

（3）常用方药

身痛逐瘀汤加减。药如红花、川芎、炙穿山甲、蜣螂、路路通、片姜黄、乳香、没药、鸡血藤、牛膝、王不留行、穿山龙、虎杖等。

（4）按语

瘀在体表、骨节，局部有硬肿现象者，在病理因素上常有痰瘀互结的夹杂症，可适当佐入化痰通络之品，如白芥子、胆南星、僵蚕。此外如痹痛伴有内风或外风见症者，还当佐入搜风、祛风之品。若属气虚络瘀者，又当另参益气祛瘀法。

9.止血祛瘀法

（1）病机分析

出血后，离经之血留积体内而未排出，或因寒凉、止涩太过，离经之血蓄积成为瘀血。瘀血阻滞络脉损伤之处，血液不能循经畅行，可致出血反复不止。另一方面如血液流行的速度缓慢，或黏稠变质，瘀滞脉道，血行不畅，又可导致血液离经外溢。

（2）适应范围

主要用于络瘀血溢的血证，其特点表现为各个不同部位的出血及皮下紫斑，有瘀血特异性证候，出血反复不止，紫暗（黑）成块或鲜血与紫暗血块混夹而出，且有瘀痛。可见于风湿病有出血症状者。

（3）常用方药

化血丹加味。药如三七、郁金、炒蒲黄、五灵脂、花蕊石、血余炭、茜草、童便等。

（4）按语

止血祛瘀药，多用于出血之时血量较多而有瘀象者，若势急可入醋大黄、丹皮行瘀凉血止血；如不应而瘀象明显者，可配合具有活血、行血作用的祛瘀药，如桃仁、丹参、归尾、红花（少量）、降香等。此外，如出血不多，或血止后仍有瘀象者，亦可适当佐用以上药物，若正虚血瘀，还当配合益气或养血之品。

上述各种活血祛瘀法与方药，既各有其适应证候，有时也需结合使用，须根据具体情况，分清主次，适当配合。

临床对活血祛瘀法的应用，虽然甚为广泛，并有一定的独特效果，但必须注意人身之气血宜和而不宜伐，宜养而不宜破。一般来说，无瘀象者，均应慎用；体弱无瘀者，则尤当倍加谨慎；孕妇原则上当禁用。在用祛瘀药时，应做到瘀去即止，不可过剂久用，以免耗气伤血。

对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各种药物的特长和归经作用。虫类祛瘀药为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、䗪虫等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。

当前对瘀血学说的病理生理学研究和活血祛瘀药作用原理的探索均取得了很大的进展，但在临床实践中，必须遵循辨证施治的原则，才能更好地提高疗效，使辨证与辨病互相启发、补充、印证，不断提供新的内容。