一、基础理论

1．如何辨证

杨老师在长期教学过程中，特别重视对学生临床能力的培养，常谓学习的目的就是为了解决患者的痛苦，解决患者痛苦的关键在于辨证的准确，因而如何辨证、如何收集资料是提升学生学习能力的重中之重。“症”是疾病过程中患者病理的客观表现或主观陈述。它是中医临证时明确辨证的基础和客观指标，能否从中“滤取”有用信息是衡量一个医生诊疗水平的关键。由于患者受神志、心理、环境等诸多因素的影响及医生问诊及其他诊疗手段不当或被干扰，必然会获得大量无用的“信息资料”，致使辨证不当，诊断不准，论治有误。由此看来“症”的获取是中医辨证过程中不可忽视的一个重要环节，对症状进行细化分类十分重要。根据多年的教学和临床经验，杨在纲教授将“症”按“三类五性”进行科学划分（见《中医辨证学》讲稿，中医辨证学是贵州中医药大学中医基础理论硕士研究生必修课），并根据其在辨证中的作用不同，对中医“症”进行了“意”“性”归类。按“意”分类，症分为三类，包括一般意义的症、定性意义的症、定位意义的症。其中，定性意义的症又分为一般定性意义的症和特殊定性意义的症两个方面。按“性”分类，将症状归纳为必要性资料、特征性资料、偶见性资料、一般性资料和否定性资料五个方面，简称“五性”。

（1）“意”的三类归纳法

一般意义的症：疾病过程中出现的一些不能反映疾病本质的症，但多个症“叠加”可以反映病证特点的一般性症状。如发热、咳嗽、气短、乏力、出汗、便溏、头晕、口渴、痰多、面赤、目黄、脉浮、苔白等。

定性意义的症：个别症状是直接反映某些病证病理信息的特定“指标”性症状，是提供某些证候特点的本质材料。如日晡潮热是阳明病发热之特点；身热不扬是湿温发热之特点；五心烦热是阴虚发热之特点等。

一般定性意义的症：有些症状在单独出现时，因其有一定的选择性，所以还不能早下结论，只有将几个症状结合起来时，才能有明确的诊断意义。如见到脉浮、苔白、畏寒等症就不能轻易地认为这是表寒证，而应与其他相关信息的症状结合起来进行辨证。若脉浮而细濡、苔白而腻、腹胀、纳呆、倦怠、肢重、畏寒肢冷、便溏等症兼而出现，则为脾虚湿困之证；若脉浮而紧、苔薄白、发热恶寒、畏寒肢冷、腰酸腹胀、小便清长、阳痿、五更泻等症兼而出现，通过辨证则可诊断为阳虚外感风寒型感冒等。若脉浮散无根、苔白、畏寒肢冷、冷汗淋漓、神昏则为阳气欲脱之亡阳证等。

特殊定性意义的症：根据某些症状可以通过辨证确定病证的性质，而这些症状又是界定病性的关键信息。如五心烦热多为阴虚证表现，四肢不温多为阳虚证之共性；恶寒发热并见为表证，寒热往来为少阳证，但热不寒为热证，但寒不热为寒证等。

定位意义的症：依据患者的客观或主观病理信息，可以通过辨证确定或辨明病变之部位，为立法处方用药指明方向。

反映上下症状的症：临床反映上下的症状很多，譬如头晕目眩、咽干口渴、心烦胸闷等，多为上焦或上部症状；脘腹胀满、胃痛等反映的是中焦症状；腹泻、便秘、小便不利、遗精、白带清稀或色黄黏腻、气味腥臭带泡沫多为下焦或下部症状。而这些“症”并不说明所病脏腑的病位，二者有本质的区别，临证绝不能混淆。

反映表里的症：临床病理资料中有些症状可以直接提供表里证之信息。如恶寒发热多为表证；但热不寒或寒不热多为里证；寒热往来多为少阳病等。

反映经络部位的症：根据十二经脉的走向和分布规律可以判定疾病中出现的病理信息——“症”，属于何经病变，这类症状多可说明病变经络部位。以头痛而言，头两侧痛为病在少阳，颠顶胀痛为病在厥阴，前额痛为病在阳明，头项痛为病在太阳等。

（2）“性”的五类归纳法

必要性资料：这类症状是病证过程中必要性、关键性的资料，它可以反映疾病的本质，这就是通常所说的“主症”，其特点是有排他性。如咳嗽为肺病；心烦、心悸、心痛为心病；腰痛、遗精为肾病；腹胀、便溏为脾病等。

特征性资料：个别症状只见于某些特定性病证，或是这些症状可以反映某些病证的特征，这样就有利于疾病的诊断，也为辨证提供了可靠的依据。如盗汗多为阴虚证的特征；吐蛔、便蛔多为蛔虫病；饥不欲食为胃阴虚证；消谷善饥为胃火炽盛证；中消“四大症”之大热、大渴、大汗、脉洪大为阳明病之经证或温病之气分证；恶寒发热为表证；寒热往来是少阳病等。

偶见性资料：此类症状在一些证候中可以出现，也可以不出现，虽然诊断价值不大，但有时也可提示病情的转化，临床应灵活对待而不可拘泥。如《伤寒论》第九十六条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其中的“或胸中烦而不呕”“或渴”“或腹中痛”“或胁下痞硬”“或心下悸”“或不渴”“或咳者”等症即属此类。还有如干咳若兼有咯血并有“恶病质”体征多为肺癌或肺痨，干咳若痰黏量少或有少许血丝兼燥象者多为肺燥证。

一般性资料：大多症状都为一般性资料，若单独出现多无临床意义，但此类症状组合在一起则有临床诊断价值，这说明一般性资料在辨证中是不容忽视的重要信息。以头晕而言，若与其他一般的症如乏力、气短懒言、失眠健忘、面色萎黄、肢麻、舌淡、脉细弱无力同时出现则为气血两虚证；若与面赤目眩、烦躁易怒、步履不稳等症相兼则可能是肝阳上亢所致等。

否定性资料：否定性资料是指在一些证候中不会出现的一些症状，如《金匮要略》第二十六条“浮者为风，无水虚胀者，为气。”第十条“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”其中之“无水”“无寒热”“腹不满”等症以及常见的症状如发热不恶寒、口不渴、无汗等均属否定性资料。这种“否定之否定”症状患者若有主诉，必是辨证过程中揭示病因的一个“亮点”，临证时一定要予以足够的重视。总之，将症状进行“三类五性”归纳，可以使疾病过程中出现的病理信息条理化、清晰化，起到“执简驭繁”的作用，便于辨证时抓住疾病中的“主要矛盾”及“矛盾的主要方面”，提高辨证论治的“质量”，更好地服务于临床。