二、临证浅谈

1．对妇科疾病的认识

（1）肝气

目前临床上所言狭义肝气是指一种病理状态，即肝气郁结。依据中医对气最本质的界定，杨老师认为肝气应是组成肝和维持肝生理功能的最基本物质，即肝气既是构成肝的最基本物质，同时肝气又是对肝生理功能的总称。有关肝生理功能的认识来源于《黄帝内经》的描述。《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”这是关于肝主疏泄的概念最早的文字记载。后朱丹溪首先提出“司疏泄者，肝也”的观点，自此肝主疏泄的概念基本形成。

肝主疏泄，指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气机升降、胆汁的分泌排泄、情志的调畅以及男子排精、女子排卵行经等作用，尤其对血液的作用更为突出，因而强调肝主藏血的生理功能，其意义是多方面的：一方面，充足的血液能化生和涵养肝气，使之冲和畅达，发挥正常的疏泄功能；另一方面，又能根据生理所需调节人身各部分血量的分配，既可以濡养肝脏本身及筋目爪甲，又能使血液运行有序而防止出血，更为女子经血之源，是月经来潮的重要保证。中医学认为，肝为冲脉之本，肝藏血而冲为血海，肝血注于冲脉，下达胞宫，为产生月经的主要来源。柯琴曰“血室者，肝也。肝为藏血之脏，故称血室。女子以血用事，故下血之病最多”。唐宗海认为：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海”“肝为藏血之脏，血所以运行周身者，赖冲、任、带三脉以管领之。而血海、胞中，又血所转输归宿之所，肝则司主血海。血室者，肝之所司也，冲脉起于血室，故又属肝。”从这一角度看，可以发现月经病变与肝关系最为密切。临床上月经病患者，往往由肝郁所致，故欲求调经，必当行气，而欲求行气，必以疏肝为先，肝为气血调节之枢。江笔花云：“妇人之症，审无内伤别症，唯有养血疏肝。”清代李冠仙云：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚，治病能思肝气，思过半矣。”据此可见，肝气变动是产生妇科疾患的重要因素。

（2）肝与妇女生理、病理之间的关系

杨在纲教授认为，女性在生理上有经、孕、产、乳等不同于男子的特点，且与气血冲任关系密切。肝藏血，主疏泄，与冲任二脉息息相关，在女性的生理功能和病理变化过程中较之男性有更为重要的作用。清代著名医家叶天士于《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，强调了肝在女子生理、病理中的独特地位。

第一，肝藏血与女性生理、病理。《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血为人体一切生理活动的物质基础，而对于女性而言，其经、孕、产、乳无不以血为本，如月经为血所化，妊娠需精血养胎，分娩靠血濡气推，产后血化为乳汁方可营养婴儿。血的生成及功用涉及心、肝、脾、肾诸脏，而以肝之藏血最为重要。肝血充盈，则冲任二脉及胞宫得其濡养，女性之经、孕、产、乳活动方可正常。故《医学入门》曰：“人知百病生于气，而不知血为百病之始也。”若肝失所藏，肝血不足，则可致血海空虚，胞宫失养，临证可见女子月经后期、量少、闭经、痛经、妊娠腹痛、缺乳、胎萎不长、胎动不安等。另一方面，肝藏血，脾主生血、统血，肝藏血功能正常，有助于脾统摄血液之功能的正常发挥，二脏相因为用。肝的藏血功能正常，血循常道，则经、孕、产、乳方可正常；若肝不藏血，则可导致月经过多、崩漏等的发生，诚如《丹溪心法·头眩》所说：“吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行。”再者，肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，精血互生，肝肾同源，盛则同盛，损则俱损。肝血充盈，则肾精旺盛，经孕正常；若肝血不足，则肾精亦虚，从而导致月经不调、不孕等的发生。

第二，肝主疏泄与女性生理、病理。朱丹溪云：“司疏泄者，肝也。”主疏泄是肝的主要生理功能之一，主要指肝有疏通宣畅全身气机的作用，反映了肝为刚脏，主升、主动的生理特点。人体一身之脏腑气血均有赖于气机的升降出入和相互联系，并维持各自正常的生理功能，包括女性的特殊生理。肝之疏泄功能正常，肝气条达，则气血调和，女性之经、孕、产、乳功能正常。《临证指南医案》曰：“女子肝脏，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞，血亦滞。”若素性抑郁，或暴怒伤肝，使肝的疏泄功能失常，可致肝郁气滞，胞脉不畅，冲任失调，临床可见月经先后无定期、痛经、经行乳胀、闭经、经期延长、妊娠腹痛、不孕等。肝郁则气盛，“气有余便是火”，火热扰动冲任血海，可致月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄、胎漏、产后恶露不绝等表现；火热上炎则可发生经行头痛、经行眩晕等症。情志活动亦与肝的疏泄功能密切相关。肝疏泄功能正常，气机调畅，人体方能气血和平，心情舒畅。如果肝失疏泄，气机不调，即可引起情志异常变化，如郁郁不欢、情志压抑、急躁易怒等，在妇科可表现为经行情志异常、脏躁等；反之，情志活动异常，导致气机失调，也会影响肝的疏泄功能。《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女性由于经、孕、产、乳数伤于血，常致肝血不足，肝失所养，加之妇人易为情所伤，故容易发生肝失疏泄类病变，因此，中医学亦有妇女“中年治肝”之说。肝主疏泄，肾司闭藏，肝疏肾藏，相互协调，女性的经、孕、产、乳功能才能正常。肝疏肾藏相互协调，才能任通冲盛，血海蓄溢有常，经血依时而下；若藏泄失衡，封藏太过或疏泄不及，则易致月经后期、月经过少甚至闭经；封藏不及或疏泄太过，则易出现月经过多、经期延长、崩漏等病证。同理，女子的孕、产、乳也有赖于藏泄机制的共同调控，如妊娠胎儿寄居胞宫之中，十月怀胎，一朝分娩，育胎是藏，分娩生产以及泌乳则属疏泄，藏由肾司，泄由肝主，封藏不及易致胎漏、胎动不安；疏泄不及又会致分娩不畅或产后恶露不尽、产后缺乳等症。

第三，肝与冲任的关系。徐大椿所著《医学源流论》说：“冲任二脉皆起于胞中……为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而候所生之病，千条万绪，以可知其所从起。”肝与冲任二脉在经络上及功能上均有密切的联系。从经络循行来看，足厥阴经脉与任脉交会于曲骨穴。“冲脉其下者，并少阴之经”，足少阴肾经过三阴交，冲脉亦过三阴交，足厥阴肝经与冲脉交会于三阴交；且足厥阴肝经起于大趾丛毛之际，冲脉下行支至内踝后分为两支，一支直入足底，一支斜入足大趾与足厥阴肝经相通。由此可见，肝与冲任二脉在循行方面紧密相连，关系十分密切。在功能方面，冲为血海，肝司血海；任脉总司一身之精血津液，而肝藏血，肾藏精，肝肾同源，故冲任两脉之“通”与“盛”均有赖于肝气条达、肝血旺盛。肝的功能失常则会损及冲任而影响血海的盈亏与安宁，经、带、胎、产诸疾亦可随之而生。又冲脉附于肝，肝肾为冲任之本，故临床上往往通过调补肝肾来实现调补冲任之目的。

第四，肝经循行与妇科疾病的关系。肝经起于大趾丛毛之际，循阴股，入毛中，绕阴器，抵小腹，属肝络胆，散布胁肋，经乳头上连于目系，与督脉会合于巅顶，所以，肝与前阴、少腹、乳部、目系等在生理、病理方面存在密切的联系。肝气的疏泄、条达和肝血的畅旺直接调节着乳汁的分泌与排出以及少腹气血的调匀及阴部肌肤毛际的充养。若肝之功能失调，则肝经循行所统之处即可见多种妇科疾病的不同病理性表现，导致妇科疾病发生，如经行乳房胀痛、腹痛、阴痒、阴痛、癥瘕等。

（3）肝气的调治

综上所述，可知肝在女性的生理、病理过程中具有极其重要的作用和特殊的地位，且由于生理特点的关系，女性更易发生肝脏功能失调所致之病变。女子以肝为先天，故于中医妇科临床诊疗过程中，应时时注重辨肝之疾与调肝之用的结合，方可使治有所则，不出大端。那么，临床中又如何从肝的角度对妇科疾病进行调治呢？首先必须注意调养肝气，肝为阴中之阳脏，所藏之血，赖肝气以枢转，因此，肝气条达则血畅行，按时溢泻于冲任胞中。正如唐容川所说：“故肝主藏血焉，至于其所以藏血之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”故当肝气郁滞而致血海之血不调时，自当阴阳相配，疏而养之，以疏为主，从而畅达肝气，以顺其性，佐以润养，以柔其用。其次，在养肝气的同时，注意疏理肝气。肝气性刚劲，从阴以长养，喜条达而恶燥热，内寄之相火，喜舒敷而忌亢烈。因此，肝气非得肝阴的滋养与湛露，则不能生肝气、柔肝用、平肝逆、息燥热、宁相火。故当肝阴不足而致肝郁，或肝郁日久，郁而生热化火，导致肝阴亏虚，相火不宁之时，应以补养肝阴为主，庶几中的。而阴从阳化，肝阴得肝气的疏泄，才能发挥其濡养作用，故要辅以疏达之法。这正如何梦瑶所述的那样，要使肝气常处于“静藏不至于枯寂，动而不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷”的阴阳调和、生机活泼的状态，通过对肝气的调养达到对妇科疾病的治疗目的。