3．阳气与六经变动

在长期的临床实践中，杨在纲教授对伤寒六经颇有研究，常谓阳气变动是伤寒六经证治的着眼点，是机体抵抗力在三个层次上的减弱，表现为阳气不足；其次是由此而致的相应层次气血精津等物质的代谢失常，因此其治疗以“扶阳气、存阴液”立论，二者又以阳气的变化为主导方面。邪入太阴，伤及脾阳，是为太阴病，脾主运化水谷，阳气不足，运化失常，水谷不化，证见寒湿，法当温补，以温中阳而散寒湿，其立论，扶阳之意甚为明确。正如清代程应旋曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赔，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。”（《伤寒后条辨》）病至厥阴，已接近最后防线，机体必激发生命之全部活力与邪气抗衡，于是出现厥热胜复、寒热错杂的复杂局面。较之于少阳，此邪正双方大起大落，更反映出该生命系统的不稳定性。厥阴阴阳交争，肝木失调，心包受邪，相火上炎而心火不能下达，或阴胜阳衰，或阴衰阳胜，或脏腑失调、气血混乱致阴阳不相顺接，如此等等，无一不是人体阳气剧烈变动，治当理顺其混乱之阳气。少阴病，为疾病的最后阶段，机体抗病力极弱，功能、物质明显受损，少阴病时时影响作为生命核心之心、肾，表现出阴阳受损的两大类变化，其严重性在于正气虚损而又无后继之力，扶偏以恢复阴阳平衡则为治疗之大法。少阴心肾虚衰、水火不济，则气血失调；阳气不足则阴寒内盛；阴血不足则阴虚阳亢，形成寒化、热化的少阴病机中心环节。少阴病以阳气虚衰为纲，概述了阴阳两方面的病理变化。其本证之治疗以四逆汤为代表。若为阴虚阳亢、水亏火盛者，则育阴以清热、补阴而配阳，均在于增强机体适应调节能力。由此可见，病至三阴，虽皆以扶正为主，但太、厥、少各层次又偏重不同。同是阳气不足之太阴、少阴，由于所处病理空间不一样，其治疗难易即病情轻重预后均大有区别。理中汤之暖脾、四逆汤之温肾浅深厚重有别，而乌梅丸等剂则又重在理顺阴阳，使之调和。总之，六经病证治概之为阳气阴津两方面，而以阳气为变化的主导。其病变趋势是：邪气侵袭，使机体平衡被打破，阳气从奋起抗邪到抗邪高潮、到受损再到虚衰，出现各个阶段的证候。治疗上与之相应，从外到内，从始至终依次是振奋（太阳病）、顺势（阳明病）、调和（少阴病）、补益（太阴病）、理顺（厥阴病）、扶偏（少阴病）；阴津的变化由阳气所左右，开始或仅有运行障碍，或出现受损趋势，此病在三阳，以后是其受损、不足，则病已入三阴，治则与此相应，始为调节运行、防止受损，因而有通经脉、和营卫、清热生津、急下存阴等法，以后是补其不足，故有养血、滋阴等法，禁汗禁下等戒。阴阳双方病变各有偏重，形成了六经病证的总体趋势和治疗的总体布局。

杨在纲教授认为中医之“证”体现了机体在疾病状态下各组织、器官的功能变化和整体抗病能力，即阳气的功能状态，是对机体整体功能状态的阶段性概括。因此，六经病证是机体在感邪后所表现的各种功能状态，该状态受机体脏腑、经络、气血功能和部位的影响而具有明显的层次性和倾向性；而个体因素的千差万别、环境因素的诸多变化，又使这种总体变化形成种种差异，于是产生了六经病证的各种变证。太阳病病理反映了体表血管情况、汗腺分泌状态、机体产热代谢和心血管功能，以及大脑皮质的兴奋性等反应状态。据研究，治太阳病之解表剂具有抗病原微生物、抗炎解热、调节免疫功能、镇静、镇痛、抗惊厥、改善心血管功能、解除血管痉挛，以及祛痰、止咳、平喘、利尿和改善消化道功能等诸多作用。很明显，其功能并非单是抗感冒或抗菌、抗病毒，而是从整体上调节机体的反应状态，这正是振奋阳气的药理基础。阳明病以全身机能亢进、组织充血、对病邪应激能力增强，或以胃肠功能障碍为特点。清热解毒剂不但能抑杀病原体、中和毒素、增强免疫功能，还因其镇痛、镇静、抗惊厥而加强中枢神经系统保护性抑制过程，调整自主神经功能紊乱，此外，还具有扩张血管、改善微循环、降低心率、保护垂体-肾上腺皮质系统功能，减轻应激所致的机体内环境紊乱，从而提高机体防御、代偿、适应调节能力，在多方面、多环节上发挥作用，产生协同效果。这正是此类方剂具有广泛适应证的药理基础。少阳病是病情相对稳定、内脏无严重损害、以自主神经功能失调为主的一种机体反应状态。和解表里之剂不但能抑制外来病原微生物，且能增强机体的生理机能，调动抗病能力，抑制应激过当引起的损伤反应，调整自主神经功能紊乱，改善组织器官反应性，达到扶弱抑强、调和偏胜、缓和急迫、稳定内环境、促进损伤修复的治疗作用。严用和曰：“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾，如阴阳得其平则疾不生，阴阳偏胜，则为痛冷、积热之患矣。”又指出，医之疗疾，无非“使阴阳各得其平，则二者无偏胜之患矣。”治疗又以保护阳气为要，《扁鹊心书》曰：“……为医者，要知保护阳气为本……人有一息气在则不死，气者，阳所生也，故阳气尽必死。”张仲景论伤寒，亦以阴阳为纲，凡患者正气盛、抗病力强、病情呈亢奋状态者属三阳病，而病人正气衰、抗病力弱、病情呈虚衰状态者属三阴病。由此可见，在其发病过程中，正气强弱起着至关重要的主导作用，而伤寒六经分证即表现了以机体阳气为主要方面的邪正斗争态势。六经是人体生命系统中六个不同层次抗病能力的反映，它表现了人体阳气的层次性分布，六经病证是人体之气在天地之气的影响下运行失调的结果。六经病证概之为阴阳两大类，如上所述，它是以人体阳气的变动为主导的，它反映了人体阳气在病邪作用下的功能状态，因此阳气变动是《伤寒论》的着眼点。

天地六气太过不及而成六淫，人身脏腑经脉各有偏胜偏衰，人体感之六淫则发诸端变化。太阳病，疾病初发，邪在肌表，邪正相争则肌表之营卫失其调和。此阶段为人体系统之最外层发病，是机体由正常转入疾病状态的开始。对于机体本身来说，其首要任务是动员全身力量以抗御病邪侵袭，因此，“振奋阳气”是其治疗立法原则。由于病邪性质及机体反应状态不同，或营卫不调、卫失开阂，或卫阳被遏、营血凝滞，都仅为体表经脉之气运行受到干扰所致，没有气血亏损之虞。故而在治疗上，无论是桂枝汤之解肌发表，还是麻黄汤之发汗散寒，其着眼点均在助卫阳、和营气、通经络、疏腠理，以桂麻为君。此振奋阳气又不在助阳、温阳，关键在于一个“调”字，调阴阳表里，宣壅滞之阳气，况麻黄汤有“温服，服后盖被取微汗”，桂枝汤有“服已须臾，啜热稀粥以助药力”的作用，更说明旨在振奋阳气以抗邪。有悖于此，非张仲景之本意也。阳明病，病邪入里，正盛邪实，邪正相争，阳亢而邪热炽盛。时邪气入里，病热已极，热燥相合，消烁津液。由于邪正俱盛，其转机即在于某一方之衰减，因此顺其势而直折其邪为治疗大法，祛邪即是扶正。白虎汤之辛凉清气、承气汤之泻下热结，用意均在于此。正因为着眼点仍在正气，所以告诫阳气不足、里无邪热者不宜用白虎汤，正气不足、胃肠无热结者不宜用承气。少阳病，邪入半表半里，邪气未除而正气已损，此为该证之关键，邪气不盛而无须用攻，攻必伤正，正气未虚至极又不宜用补，纯补必致留邪，于是采用祛邪扶正同时进行的方法，且均不宜用峻剂，针对正邪各无进退而立和解一法。治用小柴胡汤，“取柴胡之轻清微苦微寒者，以解其表，即以人参之微甘微温者予补其正气，使里气和而外邪勿得入也。”（柯琴）章虚谷曰：“小柴胡汤升清降浊、通调脏腑，时和其表里以转枢机。”强调该方以转枢机、驱动阳气正常运行为目的。观三阳病所用之方，虽曰以祛邪为主，但无不以人身阳气为着眼点，其目的均在于迅速恢复正常的人体机能状态，而所有碍阳气之恢复或损伤阳气之举均为不宜，诚如伤寒治禁甚多，莫不虑于此。

病至三阴，病变累及功能和物质两个方面是对机体神经系统及膈肌毗邻脏器功能状态、物质代谢水平和机体免疫应答能力等的综合评估，此为和解少阳的根本目标所在。太阴病脾胃阳气不足，表现为消化系统功能降低，机体摄入减少，导致热量代谢降低，从而影响全身功能和抗病能力的一种机体反应状态。温中散寒方剂不仅有健胃祛风、调整胃肠功能及自主神经，改善胃肠血循环作用，还能提高中枢神经系统兴奋性和垂体-肾上腺皮质系统功能，提高能量代谢，改善心血管功能，对机体免疫功能具有双向调节作用，从而增强了全身功能及抗病能力。厥阴病，阴尽阳生，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热并见。由于病邪的强烈刺激使机体中毒，中枢神经系统功能陷入衰竭状态，从而表现出调节紊乱、寒热错杂胜复等所谓阴阳气不相顺接的疾病状态。少阴病主要为大脑皮质功能抑制、副交感偏亢、能量代谢低下、产热效应减弱、肾上腺皮质及甲状腺功能偏低的病理反应状态。温阳方药起到增强心血管功能、改善微循环、增加心肌血流灌注的作用，同时还有抗休克、升压稳压作用，实为针对少阴阴盛阳衰、亡阳脏厥而设。少阴循环衰竭不仅表现在生理功能上，也可表现为代谢失调、体液消耗，这部分患者则表现为中枢抑制过程减弱，兴奋过程加强，交感神经兴奋性增高，神经内分泌调节不稳定的机体反应状态，见于少阴热化证。所用方药通过调整中枢兴奋性，减少能量消耗，补充营养物质，增强机体同化过程，作用于多个脏器组织以恢复内环境的稳定。人体疾病的主要矛盾是邪正斗争，阴阳平衡失调是其最根本的病机变化，而人体正气则是这一主要矛盾斗争的主导方面。因此可以说疾病是在邪气作用下的人体阳气之变动，“伤寒论证治体系”深刻揭示了这一符合事物客观变化规律的疾病的本质。