第一部分 淘金狂潮
第一章
健康义诊
那是个阳光和煦的早上，我从位于弗吉尼亚的家出发，驱车20分钟穿过华盛顿哥伦比亚特区，星条旗簇拥下的华盛顿纪念碑高傲地矗立着。我造访了斯里达尔·查特拉蒂（Sridhar Chatrathi）博士的办公室，他在乔治王子县执业，那儿是华盛顿市郊，居民多为非裔美国人。与查特拉蒂这样的社区医生交流，我受益良多。他在自己的心脏病门诊大厅里满面春风地迎接了我，领我走进他的办公室。他没跟我寒暄，而是开门见山地表示，眼前有一股排山倒海的浪潮在拍打着他的良心：医生正在开展不必要的血管手术。
“这里是狂野的西部，”查特拉蒂说，“为清除下肢动脉内没什么危害的斑块，球囊、支架植入乃至激光消融术已经彻底失控，手术成了摇钱树。”他解释说，在自己办公室方圆两英里(1)内，有四家外科中心整日不停地给人做这些手术。
“球囊植入”和“支架植入”是指医生将微型扩张装置或金属丝笼植入动脉，以撑开影响血液流动的阻塞物的操作。数十年来，医生一直在应用这项技术，但主要是针对心血管疾病。对于心脏病发作的患者，此类手术可能救他们一命；可对于其他大多数患者来说，研究显示支架并未带来生存益处。因此，心脏支架手术正在减少，取而代之的是更有效的药物治疗。近年来，这种做法也面临着无处不在的公众审视。巴尔的摩有一位名叫马克·米代伊（Mark Midei）的心脏专科医生，曾招致大批媒体的负面报道，据说正是因为他为数百名患者植入了不必要的心脏支架。1
“米代伊的头条新闻对这一行冲击很大，也给心脏专科医生们重重地敲响了警钟，”查特拉蒂告诉我，“此事助推了对过度使用心血管支架问题的整顿。”
不过，据查特拉蒂讲，他的同行们—在已成往事的心血管支架时代里高高在上的国王—找到了施展拳脚的新舞台。或许我该说他们找到了新部位：双腿。美国预防服务工作组（The U. S. Preventive Services Task Force, USPSTF）发布的指南明确指出，周围动脉疾病（peripheral artery disease）(2)筛查的作用缺乏证据支撑。2,3可是很多医生无视了这一点，他们在人的腿部动脉搜寻阻塞物，紧接着就是一台改善循环的手术。全国范围内的心脏支架手术越来越少，然而，腿成了新的心脏。
尽管如此，我总觉得哪里不对劲。乍看之下，患者不过是预约心脏专科医生为自己检查腿部血液循环，但事情没那么简单。
“这么多患者，他们都是从哪儿找来的？”我问查特拉蒂。
“教堂。”他回答道。
什么？！我被弄糊涂了。我经常去做礼拜，可我无论如何都想象不出医生坐在教堂长椅上招揽客人的样子。这可不是说医生会径直出现在礼拜现场，事后就在教堂大厅里给信众做手术。
按照查特拉蒂的解释，医生会借教堂举办社区健康义诊的机会，开展掠夺性的筛查。我必须亲自去看一看。查特拉蒂所在的区域正好有一家教堂要举办健康义诊，没过几周，我就踏上了新的田野调查之旅。
当我又一次在晨光中驾车驶过我们国家的首都，我照旧让自己沉浸于美景风光之中。尽管穿越华盛顿哥伦比亚特区的路线我都走过无数遍了，但我还是慢悠悠地开着车，任由四面八方而来的庄严感淹没自己。国会大厦的穹顶高耸着，是那样洁白雅致。不过几分钟车程，我就来到一座教堂，那里正有一场非裔美国人信众的集会。我走进教堂，也走进了一阵阵欢声笑语中。
一位来自本地心脏病医疗团队的女士为一名年长妇女解下了胳膊上的血压袖带搭扣。“让我再测一次吧。”年长妇女热切地说道。
那一刻，信众变成了患者。这仿佛是社区服务式的无私善举，要知道，医疗提供者正在教堂为患者做检查，这儿挤满了难以获得公共服务的弱势群体。可是与查特拉蒂博士交流过后，我对眼前景象的态度就有所不同了。这些医疗提供者不是在服务，而是在“勘探”。
心脏病团队的检查手段，是测量并对比受检者腿部血流与手臂血流的情况。这样做的逻辑是：如果腿部血压低于手臂血压，就意味着健康隐患。可能的诱因是小斑块阻滞血液流动，造成动脉变窄。想要确诊，恐怕还得接受进一步检查。
这个想法之下暗藏着一个问题：除非患者已经出现严重的症状，比如影响行走的腿部疼痛，否则就不该轻易给他们做此类检查。不然，人们得到的很可能是不必要的医疗，而且花费不菲、危险重重。因此，独立医学专家并不推荐正常人做我在教堂见到的那种周围血管筛查。
接受检查的妇女百依百顺，可她的腿看上去没有任何严重疼痛的迹象。事实上，检查团队怕是希望受检者越多越好。刚才那位女性工作人员告诉患者，她的读数处于“临界位置”，并嘱咐她到医疗团队所属的血管病中心进一步接受超声检查。
工作人员苦口婆心地劝说患者，使她确信自己的健康就是他们的唯一关切，却没有把故事的另一部分讲给她听。负责筛查的年轻女士大概对国家关于此类检查的指南一无所知，然后满怀善意地进行自我说服，笃定那些斑块是邪恶的。至于接受检查的那位女士，她或许相信这样的检查有益健康。她将承担一小部分检查费用，而我们所有人将通过老年医保（Medicare）(3)为剩下的费用埋单。医生则凭借教堂义诊带来的一次次检查赚得盆满钵满。此举不是救死扶伤，而是淘金。
那一天的教堂活动让我明明白白地认识到，健康筛查是一柄双刃剑。它是觉察疾病、挽回灾难的有力工具，但也能成为诱使患者接受非必要治疗的商业模式。顷刻之间，过度筛查就能将一群普通居民变成患者。这不过是日常生活医疗化（medicalization）(4)的一个代价高昂的例子。
“你的腿疼吗？”
为不需要做腿部手术的人做手术，正是非必要治疗的一种形式。然而，问题甚至更加严峻。为评估非必要医疗占比，我与约翰斯·霍普金斯大学的同事合作，以来自美国各地的3000名医生为样本，投放了不记名调查问卷，最终收回2100份。平均来看，受访者认为21%的医疗行为是非必要的。4若进一步细化，按照受访医生的估计，22%的处方药、25%的医学检查和11%的手术是不必要的。也就是说，数十亿美元被花在了我们不需要的医疗照护上。
公共卫生危机可分为两类：自发型和人为型。当前，我们在医学领域面临的多场危机的源头，都不是天然存在的病毒或自然界的其他危险因素。它们是人为的，例如吸烟、阿片类药物成瘾以及抗生素耐药性。超出限度的医疗同样是一场公共卫生危机，它不仅伤害患者，还严重浪费我们的卫生保健经费。
我的朋友吉姆·布莱克（Jim Black）是约翰斯·霍普金斯医院的血管外科主任，经过与他的多次交流，我已经对不必要的腿部血管手术有所觉察，这甚至早于我同查特拉蒂博士的会面和那次教堂健康义诊。在手术室里，吉姆一五一十地讲述了一些同僚对他的患者发表的奇谈怪论。他说，有的医生为了说服患者，竟告诉他们这些不必要的手术能帮他们改善血液循环。还有一位医生若无其事地对患者说，手术将避免未来的截肢。
对于上了年纪的患者，腿部动脉狭窄十分常见。股动脉很长，有几处狭窄没什么好大惊小怪的。这种情况被称为周围动脉疾病，不过人体通常能够适应。要是每一处动脉狭窄都值得医生大动干戈，那么超过70岁的人几乎都得因此动好几次手术。染指血管腔内手术太过容易，而且收益颇丰，于是来到这个不受监管领域的人就不只有心脏专科医生了，放射科和血管外科医生同样在做这些手术。只要医生拥有相应设施，就能靠腿部动脉手术在一天之内赚取10万美元。我是做肿瘤外科手术的，相比之下，每天的收入大约是2000美元。做手术赚得盆满钵满，而花时间向人们科普运动能改善腿部血液循环则回报微薄。医疗体系鼓励我们做手术，不论手术对患者是否必要，这一点我已经知晓。然而教堂健康义诊这样生动鲜活的实例告诉我，非必要医疗已然无处不在。
在我与查特拉蒂博士的几次谈话中，他表示这种误导行为已经规模庞大。据他介绍，在华盛顿哥伦比亚特区林立的私营血管病中心，每天都有十几名甚至更多的患者排队等候手术。
“他们做的绝大多数手术都没有证据支持。”查特拉蒂说。
我问他那些医生是如何让患者心甘情愿地躺在手术台上的。
“他们问人们‘你的腿疼吗？’”他脸上流露出意味深长的微笑。
我也笑了，因为我明白所有医生都深谙此道：我们向患者提供选项的方式，是他们做决策的基础。我们只是“助推”（nudge）(5)了他们一下。
学医以来，我见过不少这样推动患者决策的医生，他们有的是为了患者的利益，有的则不是。我们做医生的，对这样的“顺势一推”都很在行。我们知道什么样的触发语能左右患者的选择，每个专科都有自己的辞令。例如，产科医生会说“这可能对宝宝更安全”。当骨科医生帮患者在膝关节置换术和保守治疗之间做选择，他会说患处关节的骨头“硬碰硬”了。“硬碰硬”这个说法制造了一种研磨成粉的想象，就像手指甲划过黑板，发出尖锐刺耳的声音。哀求它停下的患者不论有多少次机会，都会选择手术。接下来想想，如果心脏专科医生告诉患者，他的心脏里有一个“寡妇制造者”（widowmaker）(6)（这个词是描述一种血管堵塞的，是货真价实的医学术语）患者只会不惜一切代价解决掉它。不会有人想让自己的伴侣丧偶。
再看看早期阑尾炎患者的治疗现状。最近发表在顶级期刊上的三项试验显示，以抗生素治疗代替手术在75%的情况下取得了效果。5,6,7而且有证据表明，试用抗生素疗法没有增加患者的健康风险。8,9,10在美国，医生每年完成的阑尾切除术超过30万台，每一台都要收取高昂的费用。其中大部分患者可以只用抗生素治疗。11但是，患者选择手术还是抗生素，取决于医生如何提供选项。
在我专长的肿瘤外科领域，同样的事也在上演。有的老派医生没有学过微创方法，为了触及器官，只能千篇一律地在患者身上留下长长的切口。如果患者询问这样的老派医生，自己能不能做微创手术，医生可以将患者转诊到掌握微创技术的医生那里，或许也可以这样说：“选用微创方法有可能切不干净，当然概率很小。”猜猜会发生什么？每一名患者都要选择大切口的手术了。
医生的助推就像经由静脉推入镇静剂，效果立竿见影。有时候，我们引导患者踏上了最有利于他们的路；有时候，那条路上的最大赢家是我们自己。查特拉蒂介绍这个现象的时候，我们都只能苦笑。我们都清楚言语劝诱的威力，医生只要暗示栓塞能引起腿部疼痛，患者就会深陷于这个想法不能自拔，然后同意手术。
广告词不过是简简单单的一句“你的腿疼吗”。这里有个更好的问题：谁没腿疼过？在美国要找出一个一点腿疼症状都没有的医保患者，如同要在茫茫沙漠里找到一只企鹅。腿疼在年轻人群中也很常见。两周前我尝试做瑜伽，到现在还一瘸一拐呢。
腿部痉挛、僵硬或酸痛一旦被察觉到，哪怕轻得不能再轻，都会触发一系列连锁反应。患者就像工业品，被抬起来送上了流水线。这条流水线始于患者在教堂义诊上做的检查—踝肱指数检查（ankle-brachial index test）(7)，这是为了查看患者腿部血液循环状况。如有必要进一步检查—这经常是主观判断—医生会说：“我们做个超声检查吧。”又一项检查往往随之而来：“再做个正规的多普勒血流分析吧，这样看得更清楚。”接下来，既然多普勒结果看起来有些可疑，“我们就做个诊断导管插入术吧”。他们将染色剂注入患者的腿部血管，然后拍摄X光片。“好消息，”医生宣布，“我们在术中发现了一小块阻塞物，已经用球囊撑开了。”球囊可以换成支架，也可以换成激光消融。“过几个月再回来复查。”当他们在收银机的嗡嗡作响中完成这一切，老年医保已经在每一名患者身上花费了大约1万美元，这笔支出将被算到其他所有美国人的头上。而同样一台手术，商业保险支付的金额可达以上数字的3倍。
这或许是个骗局，但它完全合法。医生周到地为患者出具了“跛行”的诊断证明，确保各项费用都能得到保险偿付。跛行是一种罕见的腿部疼痛，能严重削弱行走功能。对跛行的诊断要靠主观判断，而且几乎不可能推翻。医生知道，在真正遭受这种罕见病痛困扰的患者中，能从手术中获益的不到5%。然而只要在患者的病历上写下“跛行”这个词，医生就能赚得盆满钵满，并逃脱一切法律责任。证明材料巧妙地规避了国家颁布的指南。美国预防医学会（The American College of Preventative Medicine）对此类筛查也持反对态度，它警告称，假阳性将带来不必要的下游检查、手术和精神痛苦。12
与查特拉蒂的谈话让我心乱如麻。我不得不暂停下来，消化听到的信息：流水线式的手术有组织地瞄准了毫无戒心的普通人。他们有什么错？他们只是太想呵护好自己的健康了。
讲真话可能让医生难以面对他们的同行。我希望查特拉蒂博士畅所欲言，因此主动提出不在本书里暴露他的名字。可他拒绝了。
“我不想匿名，”他说，“这正是问题的根源。面对医疗领域的浪费，我们一直以来都沉默不语。与此同时，公众负担的卫生保健成本越来越高。写上我的名字吧，我很清楚这样做的后果。但我们作为医生，这时候就该站出来分辨是非对错。”
持续深挖
与查特拉蒂聊过几次后，我决定把这个问题交给我在约翰斯·霍普金斯的研究团队。在随后的一次会议上，我向团队成员介绍了了解到的情况。他们十个人就坐在那里，听得目瞪口呆。我们团队正是研究卫生保健成本的，这个故事引发了共鸣，愤怒就写在大家的脸上。团队里的“千禧一代”尤其怒不可遏，我发现他们对不公平的容忍度更低。
刚刚加入我们外科的凯特琳·希克斯（Caitlin Hicks）博士对这个问题兴趣浓厚。她才华横溢，从哈佛大学毕业后，为了做血管外科医生，又在约翰斯·霍普金斯接受了12年的严苛训练。我们科的每个人都对她的技术才能和科研产出印象深刻，她能来到我的团队也是我的荣幸。当我叙述自己在“田野中”的所见所闻时，凯特琳一直平静地听着，但我敢说她一定强压着怒火。此前她就听说，有医生为了多做腿部血管球囊和支架植入术，随意扩大手术适应症，也因此捞了一大笔钱。最后她开口了，她建议我们开展一项全国性研究，来看看这种做法有多普遍。凯特琳还是医学生和规培医生的时候，就已经写过100多篇研究论文了，她是这个项目的巨大财富。
最终，我们团队在美国找出大约1100所充当过血管病筛查中心的教堂、犹太会堂和清真寺13—尽管科学共识认为，周围血管疾病筛查不该以这种方式进行。
凯特琳还参与了一项面向老年医保患者的全国性研究。该研究发现，即使将吸烟习惯或疾病复杂程度等因素考虑在内，接受这些手术的也大都是少数族裔或低收入人群。14我们制作了一幅区分美国各县的地图，在图上标出了手术率最高的地区。我们的发现令人愤怒。我们看到这幅地图上，充斥着为实施不必要手术所做的掠夺性筛查。当我们聚在我的办公室里开会，凯特琳和其他成员总能以平和的科学话语介绍研究发现，然而一想到脆弱的老年医保患者的遭遇，大家就难过得说不出话来。他们的热忱令我钦佩不已。
我决定多走访几处教堂义诊现场，结果发现此类活动得到了华盛顿哥伦比亚特区政府的支持。在夏季的几个月里，本地教堂几乎每周都为社区提供筛查，腿部血液循环是筛查项目之一，此外还有别的。我们团队发现了很多缺乏证据的健康筛查，例如为没有心脏疾病症状的人群检查颈动脉、做心电图。
那些外科中心令人忧心忡忡，其中一家更是雇佣了四名全职营销人员。他们招揽患者的手段与我在教堂里见到的如出一辙—邀请人们来看看自己的腿部血流是否正常。在教堂、超市、转诊医生的办公室以及社区义诊等场合，他们都操弄过这套计谋。有的居民还会收到怂恿他们去筛查的垃圾邮件。
我们研究团队里的年轻人威尔·布鲁恩（Will Bruhn）坚持要我在下一次走访时带上他。一个周六的早晨，阳光明媚，我们步入一间教堂，墙上的标识显示这里将举行免费健康义诊。签到后，我们来到团契大厅，一张接一张的桌子上摆放着有关产前护理、训练项目和其他多项主题的资料。接着，我们在角落发现了一个人，一位坐在椅子上、手持多普勒超声探头的医生。他身边还坐着一位女士，他在这位女士的大腿上挤了一大团耦合剂(8)，然后在她腿上来来回回地滑动超声探头。当她站起身来，医生就把自己的名片递给她，下一位排队的人也落了座。我们仿佛在观看一轮相亲速配。
威尔和我也排进了队伍，我们想听听医生对人们都说了些什么。等候期间，我们得到了一些宣传材料。宣传册的插图上画了一条发生堵塞的腿部动脉，接着描绘了球囊或支架将如何让它恢复畅通。终于轮到我们了，医生克制住了做超声检查的冲动，不过他解释说，自己在帮助静脉曲张患者，同时检查人们的腿部动脉是否存在堵塞。静脉曲张通常是个影响美观的问题，可是这里的小册子和海报让人以为它能危及生命。
我和凯特琳、威尔针对教堂健康义诊的走访持续了几个月，我们趁走访的间隙与团队会合，共同研讨这一问题的严重性及其对医疗支出更深远的影响。威尔和我拍摄了照片、开展了访谈，并对利益驱动下的筛查做了详细记录。研究团队制作了图形、表格和地图，以说明这些手术的掠夺性质。每一项新数据都增进了我们对全局的认识，同时也令我们揪心不已。每一次走访教堂健康义诊，我们都能看到以非裔美国人为主的居民，被白人医生和他们的同事敲竹杠。接受检查的人们兴高采烈、满怀感激，我们的心情却十分沉重。我们的亲身所见呼应了凯特琳在地图上揭示的信息。
我想知道，牧师们怎么看待这件事。教堂义诊大力推荐的手术可能是不必要的，他们了解吗？为此，我回到自己头一次亲历义诊的教堂，牧师和蔼地把我迎进他那凌乱的办公室。他三言两语地向他的夫人引荐了我，他夫人在这里帮忙管理教会学校，办公室就在不远处。
落座之后，我向他详细讲述了我的团队在当地的发现，以及在全国范围内的研究成果。他听得目瞪口呆。“我们不大懂医学，”他说，“我们只是想服务社区，吸引人们走进教堂。有的教堂布施饮食，但我们一直希望做得更多。”
这个初心值得钦佩。在低收入地区，优质医疗资源往往稀缺。交谈中，牧师好几次将“健康义诊”误称为“卫生保健”(9)。他说，人们对卫生保健太渴求了，自己也迫切地想要尽一份力。然而，他在我们的谈话结束后说觉得被自己亲手请进门的医生利用了。经过那次会面，牧师就不允许血管病筛查团队再来参加他们教堂的健康义诊了。
威尔·布鲁恩将继续撰写过度筛查的危害与成本的调查报告，凯特琳则领导着一项针对周围血管病掠夺性筛查的全国性研究。医学期刊的评议和发表流程要花一年时间，我们等不起。于是，我们在一封写给美国血管外科学会（The Society of Vascular Surgery）的信中概述了问题，敦促他们采取行动。我们还与老年医保的领导层见了面，通报了从他们的数据中得到的发现。凯特琳在血管外科领域的身份为她赢得了关注，让她得以设计一项专题研究，去分析哪些医生可能在实施最不必要的手术。15最终，我们积累的经验催生了一个叫作“睿智进取”（Improving Wisely）的全国项目。这个多方协作项目旨在应对医疗适当性相关问题，我将在后文进一步探讨。
我在全国各地寻访了更多来自少数族裔社区的牧师，之后再次动身，希望进一步深入了解情况。我在北卡罗来纳州的达克镇参加过一次会议，会上我谈到以黑人教堂为目标的过度筛查。会后，听众中的一名医院董事走上前来，向我表示感谢。这位金·布朗（Kim Brown）主教，是黎巴嫩山浸信会教堂的牧师。这间规模宏伟、信众多为非裔美国人的教堂，主要服务北卡罗来纳州北部和弗吉尼亚州南部地区。我又向他分享了我们团队的一些研究成果，他有些沮丧，但并不意外。“原来如此。医生团队和健康企业一直在联系我们，千方百计想进入我们的教堂。”他说。
我以为布朗主教要谈论教堂健康义诊了，可他接下来所说的话着实震惊了我：“他们有时想来举办健康义诊，有时又想在周日的礼拜结束后来这里设置一处筛查专区。”医药行业趁周日的礼拜闯入教堂的主意，让人联想到《圣经》里耶稣把商人赶出圣殿的记述。(10)
我向布朗主教解释说，其中一些检查项目缺乏依据，是为了创造下游收入而设的，他再三向我道谢。“我们只想尽力而为，造福百姓，”他说，“若是掌握专业知识的人不诚信，我都不知道该信谁了。”
逼近真相
医药行业还有一些经营手段，甚至更加令人恼火。接下来的一趟趟旅程将告诉我，当今的商业模式是如何胆大妄为地恶意提价和掠夺性计费的。整体上看，驱动卫生保健成本危机的两大根本问题—医疗适当性和价格失灵—将越来越突出。我父亲是一名肿瘤专科医生，是他教导我如何当个好医生，而我所目睹的临床和管理领域不胜枚举的浪费，无一不与他的想法相悖。好在，每当我被推向悲观的边缘，我就会遇到抵抗者、革新者和有识之士。为了解决暗流之下的问题，为了让你的卫生保健成本更低廉，他们正逆流而上。我写这本书，就是为了让他们的故事广为人知。他们不断逼近问题，并借此规划出一条前进之路。
告别华盛顿的牧师之后，我驱车回家，再次路过国会大厦。天色暗了下来，但我还能依稀看出环绕着华盛顿纪念碑的旗帜，在凉爽的晚风中飘扬。与此同时，国会正在召开特别会议，讨论卫生保健经费事宜。我一边驶过众议院一边想，众议员们对于真正掣肘卫生保健的因素，有没有一丁点最基本的认识。政客们围绕如何资助卫生保健争吵不休，然而事实上，我们更有必要讨论如何修复卫生保健。在他们就资金问题高谈阔论、唇枪舌剑之时，医药生意正招摇过市，沿着大街小巷滋生增长，在我们国家首都的教堂里大摆阵仗。
如果政客们真想知道卫生保健支出为何如此之高，也许他们应该停止争论，去本地的教堂做些调研，旅程不过两英里而已。