第一节　经方医案的特点及学术价值

1.经方概念的演变

《汉书·艺文志·方技略》将当时的中医学术典籍分为“医经”“经方”“房中”“神仙”四类，这是“经方”的最早记载。其曰：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”由此可知“经方”是论述疾病的病位深浅与病势轻重，主要运用草木矿物的药性治疗疾病。而后“经方”成为古代经验方的总称，如孙思邈《备急千金要方》卷一“大医习业”记载：“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》《明堂流注》、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方。”孙氏认为古代张仲景、王叔和、阮河南、范东阳等医家之方均为“经方”。宋臣孙兆在校正《外台秘要方》时论曰：“唐王焘台阁二十余年，久知弘文馆，得古今方，上自神农下及唐世无不采摭，集成经方四十卷，皆诸方秘密枢要也。”在孙兆看来，王焘的《外台秘要方》可视为经方集大成者。可见，唐宋医家认为经方是广义上的经验方。

及至后世，随着张仲景著作的流传及官刻本的出版，研究者、实践者渐多，而伤寒学逐渐兴起，仲景方也受到前所未有的推崇。如南宋许叔微在《伤寒百证歌》的序言中云：“论伤寒而不读仲景书，犹为儒不知本有孔子六经也。”将张仲景与孔子等量齐观。南宋郭雍在《伤寒补亡论》指出：“要之仲景规矩准绳明备，足为百世之师。”随后金代成无己《伤寒明理论》则更加褒赞，其云：“惟张仲景方一部，最为众方之祖。是以仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，医帙之中，特为枢要，参今法古，不越毫末，实乃大圣之所作也。”元代朱丹溪在《局方发挥》中说：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后之欲方圆平直者，必于是而取则焉。”张仲景地位不断提高，仲景方逐渐成为“医门准绳”。明代新安医家徐春甫的《古今医统大全》中首次直接称其为“医圣”，其云：“张机，字仲景，南阳人……著论二十二篇，合三百九十七法，一百一十三方，为诸方之祖。凡移治诸证如神，后人赖之为医圣。又有《金匮方》，亦其遗意。”随着张仲景“医圣”地位的确立，《伤寒论》中仲景方药亦逐渐“圣化”。大约在清代中叶（1732—1764），仲景方独占“经方”之名。在这一过程中，医家徐灵胎着力尤多，其在所著的《金匮要略心典》中云：“惟仲景则独祖经方而集其大成，远接轩皇近兼众氏。”又云：“《金匮》诸方非南阳所自造，乃上古圣人相传之方，所谓经方是也，此乃群方之祖，神妙渊微不可思议。”自此，张仲景的《伤寒论》及仲景方，不断受到推崇，如清代徐彬云：“张仲景者，医家之周孔也；仲景之《伤寒论》《金匮要略》，医家之六经也。”张仲景成为“医圣”，仲景书成为“经书”，而“经方”则成为仲景方专属的“代称”。其他诸家的方书不得与经方并列。

现在，医者常称之“经方”者，多以仲景方为是。仲景之方，受到历代推崇和发扬，盖因其药味之精，配伍之巧，桴鼓之效。研习仲景之方最能启迪思维，堪为后学之捷途。

2.经方医案的特点

经方医案，即历代医家应用经方治疗疾病所记载的医案。纵观历史上有成就的医家，无不对仲景著作有深入的研究，因此，对于经方的理解和应用也最为精当。经方医案不仅在数量上远胜其他，而且运用之巧妙、论述之详尽，也是历代医案之最。可以说经方医案在中医医案学术史上具有突出的地位。经方医案以其数量庞大，且不同医家、不同学术流派，对经方的理解和应用也有很大区别，或加减化裁，师其法而不泥其方，或谨遵古训，以原方为主，不擅作加减。综合而言，经方医案有如下特点。

（1）经方医案数量众多，应用广泛：由于历代医家对仲景著作及经方的推崇，在浩如烟海的古代医学文献中，经方的应用占有相当大的部分。在中医史上卓有成就的医家，大多善用经方，这些医家不分学派、不分地域、不分时代，均习用仲景之法。因此，绝大多数医案专著均录有相当数量的经方医案，如许叔微《伤寒九十论》被认为是第一部医案专著，就以经方医案为主，活用仲景心法。孙一奎《孙文垣医案》载经方医案51则，辨证明确，常以经方屡起沉疴。喻嘉言《寓意草》录经方医案18则，其治验以层层设问的方式，阐明治疗中的关键和难点，尤其在辨证论治方面，有许多独到精辟的见解。叶天士《临证指南医案》虽不著方名，但观其处方法度，多从仲景经方变化而来。叶氏虽被认为是温病大家，但亦是经方活用高手，值得后世效法。另外，在一些本草类著作、医话类著作、综合类著作及临床内、外、妇、儿、五官等专科著作中均有经方应用的相关医案记载。如朱丹溪为滋阴派代表医家，其所著《格致余论》中载经方小柴胡汤案1则；《本草衍义补遗》载经方理中汤案1则。其门人整理的《丹溪心法》录有经方医案2则；《丹溪治法心要》录有经方医案12则。钱乙在《小儿药证直诀》中以经方白虎汤治疗吐泻案，还以经方肾气丸化裁为六味地黄丸治疗“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白等”，可谓是对经方的灵活化裁。陈自明《妇人大全良方》中虽以妇科疾病为主，但亦录有经方医案5则，涉及附子理中汤、小续命汤、大柴胡汤、小柴胡汤、五苓散等。可见自古迄今，经方都是医家所习用之方，而经方医案也在中医医案中占有重要地位。

（2）经方医案体现医家思想、学派特色：医家对经方的理解与选用存在重大的差异。大到学术流派，小到医家个人经验，除了按仲景所论用方之外，多倾向于使用能够体现自身学术特点或学派特色的方剂。南宋医家窦材所著《扁鹊心书》中强调温养阳气，禁戒寒凉，治疗上多用温热之艾灸、丹药等，处方多以姜附为主。书中记载经方医案3则，其中黄芪建中汤案2则，当归建中汤案1则，体现了医家崇尚温补的学术特点。张子和为攻邪派代表性医家，所著《儒门事亲》录有经方医案31则，以瓜蒂散和承气汤的应用最多，其他如五苓散、白虎汤、白虎加人参汤等亦有应用，充分体现了医家力主祛邪的学术特点。明代温补学派崛起，如薛己重视元气，善补肾气，其常用之八味丸即是由经方肾气丸化裁而来，其所著《内科摘要》中以十全大补汤、补中益气汤、八味丸等补益方应用为多，内有经方医案19则，其中肾气丸案7则，理中丸案3则，小柴胡汤案3则，亦反映了其长于补益的学术特点。周慎斋《慎斋遗书》系其门人整理而成，其中录有医案155则，常用六味、八味、补中益气等方，且能变化心裁，不拘泥于成方。其中载有经方医案9则，选方亦多用温补，如理中汤案3则，黄芪建中汤案2则，肾气丸案1则。胡慎柔著有《慎柔五书》，论述着重虚损、痨瘵之疾，全书67案，多以顾护脾胃为指导思想，经方医案6则，亦以补益居多，如用理中汤3则，小建中汤1则。明末吴又可著《温疫论》，录有医案10则，多为温疫暴发之疾，热毒传变迅速，故经方多用大承气汤，强调攻邪外出，截断病传，是其特点。可见，经方的选方应用不但是对仲景之学的传承，也体现了医家自身的学术特点。

（3）经方医案多药简力宏，效如桴鼓：经方药味数甚少，《伤寒论》《金匮要略》中，1味药的有15方，2味药的有40方，3味药的有45方，4味药的有30方，5味药的有28方，合起来160余方。而两书除去重复之方，共有方281首，可见5味以下小方已经占总数的半数以上。用经方的医家，临证处方不过寥寥数味，只要方证相应，往往能取得卓越的疗效。绝不似所谓时方、套方，杂药乱投，毫无法度。如清代经方大家舒驰远临床擅用六经辨证，其医案中有用麻黄汤催生；用白虎汤安胎；四逆汤调经。一方面用药不过数味，另一方面所治病证远非一般医家所能及，可见其卓识超群。曹颖甫《经方实验录》载录验案92个，“用经方取效者十常八九”（《经方实验录·自序》）。如其用麻杏甘石汤治喉痧；小青龙汤治肺风；栀子厚朴汤治湿温；大黄牡丹皮汤治肠痈；十枣汤治悬饮等，皆借仲景学验，用药简略，亦能取效于临床，挽救了当时不少重危病例，显示出曹氏对仲景之学的深邃见识和灵活应用。张锡纯《医学衷中参西录》中录有经方医案84则，对仲景经方的理解与应用多有创新发挥之处，如用白虎汤、白虎加人参汤治疗热证，加减化裁灵活，皆不过一二味的变异，则主治病证大不相同，如治疗温疹喉证，以大剂白虎汤加连翘、薄荷，托疹外出；治疗胃热气逆，以白虎加人参汤加赭石；治疗温病内有伏热，以大剂白虎汤佐鲜茅根、青连翘生津宣散。清末名医范文甫用药亦不过五六味，少则二三味，却每有良效，以其得益于仲景之学，如用麻杏甘石汤治疗久泻；小青龙汤小量泡茶治疗失音；四逆散加薤白治疗腹痛下痢；白虎汤治疗伤寒耳聋谵语等。其处方若方证完全相应者，径用原方原量，即使加减变化亦不过一二味之间。

（4）经方医案叙述大都简明直率，不事修饰：经方医案的记述大都也颇类张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中的行文，质朴直率，有话则长，无话则短，无空话套话，不做表面文章。如叶天士《临证指南医案》录经方医案357则，其深研《伤寒》，善用经方，多有创新发挥。其医案多由门生弟子搜集，记述简洁明晰，不尚华丽辞藻，先简述病因，再论症状表现，后出方药，不做过多分析。其文字流畅，下笔自然，其中颇多警句要言，如“暑必夹湿”“久病入络”等，叶氏之案是学习中医理论，揣摩临床思维规律，训练辨证论治技能极好的参考资料。晚清名医余听鸿所著《诊余集》，录医案百余则，其中经方医案30则。余氏临证态度严谨，辨察精细，更可贵者，其医德高尚，不流于世俗，强调治病以识证为要务，每能以大剂重剂起危证、愈沉疴。其医案多为回忆式记述，行文详细而不繁杂，能使读者有亲临现场之感，其文笔朴实，如老医灯下长谈，娓娓道来，十分亲切。曹颖甫医案，案语简明，仅列主证主脉，不事修饰。论病尤恶用五行生克之套语，有仲景笔法风格。范文甫医案，不拘格式，随笔写就，如人说话，不硬做文章。有时只书一二字者，点到病机即止，有时走笔疾书，瞬息数百言者，其中嬉笑怒骂，皆成文章。更载误治病例，一无掩饰，尤为难能可贵。这些都体现了经方家与经方医案的古朴直率的特点。

3.经方医案的学术价值

经方医案是经方在临床具体应用的记录，是仲景学术思想在临床的体现，具有极高的学习和研究价值。古今医家或施用原方而起沉疴，或巧加减而疗顽疾，或师其法而挽垂危，或合数方而攻一病，或执一方而应百证。各个时期，众多医家不同风格的经方医案，不仅是前人学经方、用经方的宝贵文字资料，也是理论联系实际的真实写照，并且还反映了医家的临床经验及辨证思维模式，其中又包括了对经典的阐发、具体疾病的辨证分析、经方的加减应用、药物性味功效的认识等诸多方面的内容。故而，经方医案的学习研究是深入理解中医基本理论、临床辨证思维、历代名医学术思想的关键。

（1）经方医案是对仲景学说的阐扬和发挥：张仲景的著作一直以来为习医者必读之书，为后世所推崇，甚至奉为临床之圭臬。但是仲景行文简略，义理深奥，《伤寒论》与《金匮要略》的后世注家不下百十家。尽管一定程度上对于其中奥义有所发挥，但是注家愈多，各逞己见，莫衷一是，故而争议愈多，导致仲景之学愈加隐晦。而经方医案，则摒弃理论上的说教，而从临床实效处入手，更为直观明了地阐释经文，发明隐奥，对于仲景学术思想的理解及经方的临床应用均有重要的指导意义。正如著名中医学家姜春华在《姜春华经方发挥与应用》中所言：“前人颂仲景方‘效如桴鼓’，又说方证相对，覆杯而愈。盖经数千年亿万人次使用之积累，后人对仲景方不从实效推广应用处着手，唯从文字考订条文注释，以意推求，自谓复其原貌，而今之注解者又多引古注，使古人聚讼一室，相互非难，于是舍经方不议，专议后人之注。”确如姜氏所言，学习研究仲景思想当从临床实际出发，而少空论臆测。经方医案则是联系理论与临床的桥梁。中医生命力在于临床，而经方疗效的强有力的佐证就是历代的经方医案。

经方医案对于仲景学说也多有发挥，如大量医家使用经方突破了经典运用范围，如喻嘉言《寓意草》以理中汤治愈疟疾、痢疾、痞块、溺水等病证，以桃核承气汤加附子、肉桂治愈伤寒坏证两腿偻废等。余听鸿《诊余集》中记载以黄连汤治疗噎膈反胃呕吐，真武汤治疗肾虚痰升气喘，乌梅丸治疗肝气厥逆、久痢、呕吐，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗久疟寒热往来和自汗、盗汗，五苓散治疗湿疝脚气等。更有甚者，将六经辨证理论运用于专科，如四川名医陈达夫著《中医眼科六经法要》，运用六经理法辨治眼科疾病。其中用经方加减者几占一半，如用葶苈大枣泻肺汤治疗气轮肿胀，炙甘草汤加柴胡治疗视物易色，旋覆代赭汤加减治疗视物颠倒、视正反斜等，均卓有特色。

（2）经方医案有助于培养中医思维与用方思路：经方医案来源于临床实际，是宝贵的第一手临床资料。研习经方医案不论是初入临床的新人，还是久经战阵的老手，都有助于锻炼辨证思维能力和用方思路。中医基础理论及方药学知识系统而庞杂，抽象且主观，因而运用于临床颇有龃龉不合之处。中医之基础理论犹规矩也，临床应用之圆机活法犹巧也。医者往往感到病证千变万化，几乎少有像书本讲的那么规范，症状也不像书本描述的那么典型，原方抄录，与临床病证难以吻合，甚至从事临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。因此，医案的学习则有助于加深对中医理论及辨证处方全过程的理解与认识。清代名医俞震云“闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽，而用法者之巧无尽也。成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩”（《古今医案按·自叙》）。近代名医余听鸿也认为“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗，经验、方案、笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不朽”（《外证医案汇编·序》）。

经方医案为医家使用经方的真实示例，足以为后世学者所效法。尽管历代医家使用经方的指导思想略有不同，有从六经辨证的角度，有从原文方证的角度，还有从脏腑的角度等，但是其重视“证”的思想是一致的。此“证”即用方的思路与指征。正如徐灵胎在《金匮要略心典·序》中所言：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”所谓抓主证、辨兼证、析类证等都是厘清用方思路的过程。因此，注重这方面的训练，可以使临床思维更为细腻、绵密，对于训练辨证论治的能力，培养知常达变的本领，是大有好处的。正如清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》中所说：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”把握经方临床使用指征是仲景之学的重要内容。

（3）经方医案是中医科学研究的资料库：经方医案卷帙浩繁，体现了历代医家使用经方的辨证思维。而中医科学研究就是从文献或数据中，找出客观事实之间的内在的、本质的、必然的联系。医案是临床实践的记录，相对客观地反映了中医治病的事实。什么临床表现，用什么处方药物，取得了什么疗效，这些是事实。从某种意义上说，医案比中医理论性著作的价值更大些。近代医学家恽铁樵在当年激烈的中西医论争中，曾清楚地认识到整理医案的重要性。他说：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实。故选刻医案乃现在切要之图”（《清代名医医案大全·序》）。而经方医案就是经方研究者必须占有的文献资料。经方的有关研究都可以从古今经方医案中搜寻检索，尤其是研究经方的应用范围、应用指征、加减变化、配伍、剂量、剂型等方面的内容，医案往往能发挥较大的作用。