三、小建中汤
经典的虚劳方，传统的温中补虚方，具有增体重、止腹痛、治心悸、除烦热等功效。现代研究提示，本方加黄芪能抗溃疡、解痉、提高机体免疫力、保肝等，适用于以消瘦、慢性腹痛、大便干结为特征的疾病。
经典配方
桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，再上微火消解。温服一升，日三服。（《伤寒论》）
注：本方在《金匮要略》中甘草为三两。
经典方证
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（六）
男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（十五）
《千金》内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气；或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能食饮，产后一月，日得四五剂为善。令人强壮，宜。（二十一）
妇人腹中痛，小建中汤主之。（二十二）
腹痛半月案（孙一奎）
吴江吴太仆长君肖峰令政，太宗伯董浔老次女也。患咳嗽、体倦、多汗、腹痛、呻吟不绝口者半月，吴江之医不效，访远近名最著者，如姑苏盛氏后湖，王氏后山，震泽沈氏竹亭，先后递治之而痛愈加。予适寓苕城，龙山公邀予乘快舡兼程而进。至则诊其脉，左手叁伍不调，右手沉弦，面色青而息甚微，腹中辘辘有声。予因问上年夏月曾病否？肖峰曰：曾头痛体倦多汗，动止无力，不能亲事，但不咳嗽，不腹痛。今五月初，病如上年，而市医谓伤风所致，用参苏饮表之，始咳嗽。沉为其清嗽，则加腹痛；王与盛谓通则不痛，以沉香滚痰丸下之，则势惫而不可支。予欲酌一方以起之，恐从事者又将议其后。龙山促之，乃用酒炒白芍五钱，甘草、黄芪各三钱，桂枝二钱，大枣二枚，水煎，临服加饴糖一合。吴下诸公，果群然又辩。龙山公曰：不必辩，病者望此以苏其生，速煎饮之。饮讫而睡，自已至申不醒。先事者，皆摇首，命仆急携药囊将去，且语龙山公曰：夺令妹之速者，孙君也。《本草》云：夏不用桂，伐天和也。诸痛不补，助邪气也。故一饮而不醒，吾侪行矣。龙山公以其言语余，因诘病者之熟睡。予曰：所善者，以其睡也。睡则阴气生，阴生则汗可敛，痛可止也。假令药不对症，安得有此。又诘所投之剂何名。予曰：此仲景小建中汤也，出《金匮要略》……语未竟，内报病者醒而索粥，予曰：与之，谷气进则有本矣。粥后又睡。至天明，腹全不痛，惟稍咳嗽，加五味子、麦门冬……（《皕一选方治验实录》）
按：本案是明代苏州名医孙一奎用黄芪建中汤治疗一女性腹痛的经过。在经过多位医生治疗无效，用沉香滚痰丸反而体力疲惫的情况下，主治者据患者面色青、体倦乏力多汗、脉叁伍不调等症状，改用黄芪建中汤取效。黄芪建中汤是治疗虚劳腹痛的名方。其中小建中汤专治“腹中急痛”，加黄芪，能治疗体倦多汗。前医谓通则不痛，而用下法，这种思维方式与方证相应相悖。
反复高热腹痛案（矢数道明）
4岁女孩，生来体弱，易受风邪，扁桃体肿大，经常发热，体温近40℃，1年内反复发作。一夜犯3～4次，出盗汗。去年感冒后持续咳嗽不已，诊为小儿喘息。主诉时常腹痛。凡外出旅行、夜宿亲戚家必发高热，怕感冒忌外出，因高热拒绝出远门。正气已衰，独自在家安静闲居。体瘦，颜面苍白，腹壁薄，腹肌紧张，腹直肌紧张如两根棒状。给予小建中汤浸膏粉2次，每次1g。药后感冒见好，即使感冒也立刻治愈，不发高热，夜尿逐日减少，2个月后能自己外出和朋友一起游玩，访问亲属，夜宿亦不发热，腹痛已愈，性格大变，有朝气，面色转佳，体壮丰满。（《临床应用汉方处方解说》）
按：本案对小建中汤适用人群的体征做了较清晰的描述。患儿消瘦体弱、面色无华、腹壁薄、腹直肌紧张如两根棒状的描述非常形象，是小建中汤的经典方证“虚劳”的形象化。患者经常腹痛，也与经典方证的“腹中痛”相符合。患者经常发热、上呼吸道感染、感冒后咳喘都没有成为主治者的关注点，这种重视患者体征的思路值得学习。
儿童甲减发育迟缓案（黄煌）
滕女，9岁，2012年9月8日初诊。
3年前发现甲减，促甲状腺激素大于100μIU/mL，后服药控制。但发育迟缓，身高不达标。身高132cm，体重仅28kg。其母亲带来求方。姑娘体瘦面黄，舌淡红，脉弱。询得平时易心慌心悸，易疲劳，食欲差。考虑是虚劳病，与小建中汤。处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，生甘草5g，红枣30g，干姜5g，生麦芽30g，麦芽糖50g。嘱咐每剂服两天，上方间断性服用年余。
2013年12月6日复诊：见姑娘亭亭玉立，少女模样显现。现身高142cm，体重31kg，查促甲状腺激素10.26 μIU/mL。
按：儿童获得性甲减既可由甲状腺疾病引起（原发性甲减），也可由下丘脑-垂体疾病引起（中枢性甲减）。儿童甲减相较于成年人最大的不同，是甲减可以影响到儿童的生长、青春期发育和学习成绩等。本案用小建中汤的着眼点是体瘦面黄、易疲劳、舌淡红、脉弱等。其心慌心悸，与经典方证“心中悸而烦者”相符。姑娘虚弱心悸等，也有使用归脾丸的机会。不过归脾丸证的焦虑症状明显，通常有失眠多梦、心悸胸闷等表现。
紫癜性肾炎血尿易饥喜甜食案（黄煌）
陈女，38岁，161cm，53kg。2013年8月24日初诊。
病史：过敏性紫癜4年，近月3次肉眼血尿。平素易饥，喜甜食，低血糖症状明显，手足心烫。
体征：体形中等，舌紫暗有紫点，脉重按无力。
处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，炙甘草10g，干姜10g，红枣30g，麦芽糖50g。10剂。
2013年10月12日复诊：肉眼血尿未再发，精神转佳，体重增加至55kg左右，低血糖亦未发作。原方续服15剂。
2013年11月26日三诊：至今肉眼血尿未再发作。
按：过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。本案是过敏性紫癜伴有肾损害的患者。小建中汤的用方着眼点：一是易饥、喜甜食、低血糖症状明显；二是手足心烫；三是脉。小建中汤适用人群的血糖不稳定，容易饥饿，但不能多吃，容易腹胀，这都是脾胃虚弱的表现。资生丸是著名的健脾专方，由四君子汤加味而成。据《成方切用》记载：“张三锡曰：余初识缪仲淳时，见袖中出弹丸咀嚼，问之曰，此得之秘传，饥者服之即饱，饱者服之即饥。”健脾的效果是饥者服之即饱，饱者服之即饥，那么，易饥易饱就是“脾虚”。“手足烦热”是小建中汤经典方证之一，这是一种自觉的热感，特别是手足心热，伴有抑郁、焦虑、睡眠障碍、性功能不良等。儿童多表现为好动、烦躁、脾气大等。在饥饿时表现更明显。本案患者舌紫暗，脉重按无力，是使用大剂量桂枝、肉桂的证据之一。
右髂动脉血栓形成剧烈腹痛案（黄煌）
杨男，72岁，175cm，72kg。2021年3月3日初诊。
病史：2015年腹主动脉瘤支架术。今年1月因复发再次手术后，耻骨上方及右少腹连及腰骶下肢疼痛难忍。CT检查发现，右侧髂内动脉血栓形成。大便干结4天一次，食欲不振，口干舌燥，心慌心悸，睡眠差，盗汗，入暮怕冷。
体征：体型中等，面黄白憔悴，眼睑淡，手黄无血色。腹直肌紧张，舌苔白厚，舌淡红，舌底静脉充盈伴瘀紫，脉虚弦空大。
处方：桂枝20g，肉桂10g，白芍10g，赤芍20g，炙甘草10g，干姜10g，红枣30g，生晒参10g，麦芽糖50g（冲）。7剂。
2021年3月10日复诊：药后腹部疼痛减轻，下肢痛减，盗汗已止，脉搏缓和，舌苔厚减少。原方改白芍20g，15剂。
2021年4月21日三诊：腹痛完全消失。
按：右髂动脉血栓形成、舌底静脉充盈伴瘀紫、便秘，很容易辨为瘀血，但活血化瘀的几张经方似乎都与证不合。桂枝茯苓丸证当有面暗红、眼睑深红，桃核承气汤证当有体格壮实、少腹急结、其人如狂，大黄䗪虫丸证当有肌肤甲错、两目暗黑、舌红紫色。据患者的痛苦主诉为腹部剧痛，可以从此切入。腹痛用方虽多，但根据其人黄瘦、贫血貌、腹直肌紧张，舌淡红，脉虚弦空大，结合大便干结、心悸心慌、口干舌燥等主诉，可以迅速判断为虚劳小建中汤证。小建中汤是主治腹中痛的特效方。《伤寒论》曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤。”（100）《金匮要略》治“虚劳里急，悸衄，腹中痛”。《外台秘要》有治虚劳心腹痛的记载。《苏沈良方》记载治腹痛如神。本案用小建中汤重用桂，是取肉桂通阳温中止痛的功效。唐代甄权《药性论》谓肉桂“止腹内冷气，痛不可忍”，元代名医王好古说：“下部腹痛，非桂不能除。”（《珍珠囊》）特别是少腹痛，用桂更好。本案考虑到血栓的存在，故用赤芍，重用肉桂。考虑其人消瘦、食欲不振、口干舌燥，故加人参。方中饴糖，并非调味，而是重要的理虚药物。《别录》谓“主补虚乏”，《千金方》谓“补虚冷，益气力”，多用于消瘦乏力之人。经方中用饴糖的方，除小建中汤外，还有大建中汤，两方均治腹痛，且与姜同用。