四、桂枝加龙骨牡蛎汤

经典的虚劳病方，传统的调和营卫、固精敛阳方，具有治梦遗、除惊狂、定悸、止汗的功效，适用于以胸腹动悸、易惊、失眠多梦、脉大而无力为特征的疾病。

经典配方

桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）

经典方证

夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（六）

眩晕遗精案（姜春华）

秦某，男，35岁。

初诊：面色苍白无华，眩晕，失眠健忘，头痛，遗精早泄，乏力，纳差。舌质淡红，苔薄白，脉虚。治宜强阳摄阴。

处方：桂枝6g，白芍药6g，炙甘草6g，生姜6g，大枣7枚，龙骨15g，牡蛎30g。7剂。

二诊：药后眩晕好转，但仍有失眠。本周服药期间未发现梦遗。上方加附子6g，五味子4.5g。又进7剂，诸症痊愈。（《内科名家姜春华学术经验集》）

按：桂枝加龙骨牡蛎汤是古代的强壮剂，主治失精梦交。临床上可用于治疗多梦多性梦及其相关疾病，如男子梦精遗精、纵欲过度、女子梦交等以及性功能低下的阳痿早泄，甚至精子异常等也可以使用。但对患者的体质状态也有要求，如面色苍白、脉象无力、容易出汗、心悸脐跳等。

小儿长期发热案（江育仁）

杨某，女，5岁。

主诉：患儿因发热持续不退（体温常在39～40℃之间），在当地医院治疗1个月，诊断不明，乃来南京某医院住院治疗。经该院各种检查，均未发现任何阳性体征。反复使用各种抗生素、激素、输血及对症治疗6个月，病情未见缓解，身热不降，该院请中医会诊。会诊前，患儿仍每日输液，隔周加输血浆。

诊查：精神萎软，面带晦滞，形体消瘦，饮食量少。体温每日早晨最高（39～39.5℃），午后较低（38～38.6℃）。全身有微汗，晚上睡眠时全身汗出，头颈尤多，抚之不温。高热时，四肢发凉，时有惊惕。舌苔薄净，边有齿痕，舌质淡红潮润，脉息细数少力，二便尚正常，余无特殊见症。

辨证：当时认为病不在邪盛，而在正虚，乃营虚不能内守，卫虚失于外护，营卫俱虚，阴阳失调，是为长期发热之根本所在。

治法：治病必求其本，虽长期高热，假象也。宜从调和营卫入手，佐以益气潜阳，以防其阳越无制，卒至暴脱。方选桂枝加龙骨牡蛎汤，重用黄芪固表。

处方：炙桂枝5g，生白芍10g，炙甘草6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，炙黄芪20g，生姜2片，红枣6枚。上方药嘱服5剂，每天1剂，分次喂服，并嘱停止其他一切治疗。

5天后复诊：患儿服药至第3剂，身热已趋下降，早晨38.5℃，午后37.5～38℃，出汗明显减少。服完第5剂药后，体温最高未超过38℃，精神、食欲亦见明显好转。复诊时，面已有华色，汗出减少；小便转多，色清不黄；舌有薄白苔，质见滑润。营卫有谐和之象，元阳亏耗之征渐见显露。乃于原方中去黄芪，加熟附子10g，人参须10g。续服药5剂，体温完全正常。面色转红润，症情稳定，同意出院。（《中国现代名中医医案精华》）

按：桂枝加龙骨牡蛎汤在儿科上应用的机会较多，通常用于缺钙、缺锌的孩子，多表现为消瘦、睡眠不良、烦躁、自汗、盗汗、尿频等。江苏儿科专家江育仁先生治疗儿童的迁延型肺炎、长期低热、哮喘、遗尿等，常使用本方加减。

老人遗尿案（浅田宗伯）

幕府集会酒井六三郎，年八十，患遗尿数年，百治罔效。余诊之，下元虚寒，小便清冷，且脐下有动，易惊，两足微冷。乃投以桂枝加龙骨牡蛎汤，兼服八味丸。数日而渐减，服经半年而痊愈。

桂枝加龙骨牡蛎汤，本为治失精之方，一老医用此治愈老宫女之屡小遗者，和田东郭用此治愈高槻老臣之溺闭服诸药不效者。余用此治遗尿，屡屡得效。古方之妙，在乎运用，当精思之。（《浅田宗伯方论医案集》）

按：《金匮要略》原文提及桂枝加龙骨牡蛎汤证“脉极虚芤迟”，这不仅仅是寸口脉的空大浮露，也可以指腹主动脉的搏动明显，本案提及八十老翁“脐下有动”，就是这种腹证。另外，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿尿床也有效，这种患儿大多肤白形瘦毛黄软，睡眠浅而多梦。

虚劳痫病案（许珊林）

山阴沈某，年四十许，偶一烦劳，则痫病即发，神不自主，谵言妄语，不省人事，或语鬼神，其状非一。诊之两寸尺空大无伦，两关弦紧，舌中心陷，有裂纹。余谓病属虚证，神不守舍，神虚则惊，非有鬼祟。神气浮越，故妄见妄言。遂与桂枝龙牡汤加龙眼肉膏，嘱其守服30剂。服20剂而病已不复发矣。（《清代名医医话精华》）

按：本案用方的着眼点在于脉舌。除此，患者当有肤白消瘦、多汗惊梦等。龙眼肉养血安神，与桂枝加龙骨牡蛎汤合用是为巧思。

风心病怔忡案（曹永康）

陈姓青年，年二十余，患风湿性心脏病（二尖瓣狭窄闭锁不全，伴有主动脉瓣闭锁不全，心功能Ⅱ～Ⅲ级）。自述心脏病十多年，近年来劳累即发。刻诊自觉心跳如撞击，两缺盆时痛，时有烘热，面浮亮，色㿠白，语颤手震，睡易惊醒，自汗时出，目窠微浮，足跗微肿，小便甚少，大便色灰褐而溏，日解三四次，脉结代尺弱，时大时小不匀，舌边色绀尖红，苔微黄板滞不华，唇色绀，脐诊：脐上动气应手，左乳下搏动应衣，此即《金匮要略》所谓“心伤”之候。即拟制附片、白薇、白芍、桂枝、龙骨、牡蛎、红参、炙草、天冬、白术、茯神、泽泻，温养心肾而制寒水，滋阴平冲而导浮阳。上方连服14剂，怔忡颤动显著改善，后拟养心滋肾、扶正平冲方法，为丸缓治。迄今一年多，情况甚佳，能参加一般劳动（住院号716）。（《锡澄名医朱莘农先生学术思想研讨会纪念文集》）

按：风湿性心脏病器质性的改变是不可逆的，但患者整体功能的协调是可能改善的。桂枝加龙骨牡蛎汤对心脏病有改善症状的功效。本案用方是桂枝加龙骨牡蛎汤加人参、附子、白薇、天冬等构成。桂枝加龙骨牡蛎汤用方的着眼点是猛烈的心悸，烘热自汗，睡眠中有梦惊醒，双手震颤。这是经典方证“气上冲”的表现，特别是曹永康先生富有特色的脐诊，发现脐上动气应手，左乳下搏动应衣，为桂枝加龙骨牡蛎汤证提供了更客观的临床依据。因为面浮足肿，大便不成形，小便甚少，故用白术、茯神、泽泻利水；因为脉结代，故加红参、天冬以补气阴。

心绞痛反复发作案（黄煌）

郝男，81岁。2013年10月14日初诊。

病史：冠心病史40余年，近来心绞痛反复发作，稍动则发，血压一度低至120/50mmHg。伴头晕、胸闷、汗出、失眠。

体征：舌淡嫩，脉虚弦无力，78次/分。

处方：桂枝10g，肉桂5g，赤芍15g，白芍15g，龙骨20g，牡蛎20g，炙甘草5g，生姜5片，红枣12枚。10剂。

2013年10月28日复诊：药后精神转佳，心绞痛发作程度减轻，不用服消心痛，血压升高至（140～150）/（60～70）mmHg。

按：心绞痛反复发作，应用活血化瘀药物是常规。但患者并无瘀血征象，自汗、脉弱、舌淡嫩是桂枝汤证，失眠、头晕是龙骨牡蛎证，本着“有是证则用是方”的原则，桂枝加龙骨牡蛎汤服用后症状明显减轻，而且过低的血压也恢复正常。治疗胸痛的经方有枳实薤白桂枝汤、小陷胸汤、四逆散等方。枳实薤白桂枝汤证有咳逆倚息、腹胀、痰多、便秘等，多用于慢阻肺、冠心病；小陷胸汤证有身热、吐黄黏痰、便秘、舌红苔黄等，多用于呼吸道感染；四逆散证有情绪低落、四肢冰冷、入睡困难、腹肌紧张等，多用于抑郁症、神经症等，以上方证与本案患者的临床表现相差甚远。

焦虑胸闷心悸案（黄煌）

庄男，39岁，164cm，46kg。2020年7月7日初诊。

病史：5年前冬季晨起，突发气短胸闷，后脱光上衣，迎风5分钟后症状缓解。2019年9月，突发胸闷，查无异常。现心悸每天发作，晨起及房事后加重，发作时坐立难安、气短。自测脉率95次/分左右。自述房事频繁。

体征：体型中等偏瘦，眨眼频繁，唇淡，舌瘦小暗红，腹直肌紧张，脐跳明显，脉细弱。

处方：桂枝10g，肉桂10g，白芍20g，炙甘草10g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，干姜5g，红枣30g。15剂。

2020年7月28日复诊：服药后心悸好转，已无每天发作，自测脉率70次/分左右，整体评价减轻一大半，大赞效果明显。

按：桂枝加龙骨牡蛎汤有抗焦虑的功效，适用人群大多精力不济、容易疲劳、心慌心悸、胸闷多汗、失眠多梦、尿频尿急等，大多伴有焦虑以及较长的手淫史，与中医所说的“肾虚”相似，可用本方原方，或合甘麦大枣汤。本案患者突发胸闷，是焦虑症的惊恐障碍，其消瘦的体型、腹主动脉的搏动感、拘挛的腹直肌、脉细弱、病情发作与性事相关等都是桂枝加龙骨牡蛎汤的临床证据。半夏厚朴汤也能治胸闷焦虑不安，但其人多营养状况良好，舌苔黏腻，咽喉部、上消化道症状比较明显，但腹证不明显。柴胡桂枝干姜汤也能治疗焦虑不安，心悸多汗口干，且多见脐腹部跳动，与桂枝加龙骨牡蛎汤证很相近，其鉴别点在于柴胡桂枝干姜汤其人营养状况良好，精力相对充沛，只是成天劳碌，人前神气活现，人后疲惫不堪，且容易腹泻，下消化道症状明显。桂枝加龙骨牡蛎汤能平冲降逆定悸，柴胡桂枝干姜汤能定悸止汗止泻，半夏厚朴汤能化痰宽胸除胀满。