三、发病机制

过敏性紫癜的发生是一个综合而复杂的过程。感染、气候、食物等均可使免疫复合物积聚在靶器官（皮肤、胃肠道、肾脏、关节）的毛细血管及动、静脉中，造成免疫异常而引发本病。目前认为，过敏性紫癜肾炎主要为体液免疫、细胞免疫、炎性递质、凝血机制、遗传等一种或多种因素联合致病，其确切发病机制尚未阐明，仍待进一步研究。

免疫异常在过敏性紫癜的发生发展中起到关键作用。致敏原进入机体后与体内蛋白质结合成为抗原，抗原刺激分布于呼吸道、消化道黏膜和扁桃体等处的浆细胞，使其产生特异性抗体IgE，IgE以Fc片段与肥大细胞（位于血管周围、消化道、呼吸道黏膜）和嗜碱性粒细胞表面的Fc受体相结合，形成致敏状态。当相同致敏原再次进入机体时，致敏原与IgE结合并发生反应，激发了细胞内一系列酶反应，使细胞释放组胺和慢反应物质（SRS-A），还能使血浆α2巨球蛋白（α2-macroglobulin）释放激肽，此外还能使副交感神经兴奋性增加，释放乙酰胆碱。组胺、激肽、SRS-A及乙酰胆碱均可作用于血管平滑肌，致小动脉及毛细血管扩张，血管通透性增加，血浆和红细胞渗出，引起皮肤、黏膜及内脏出血和水肿。

当致敏原进入机体可刺激浆细胞产生IgG、IgM和IgA。抗体与相应抗原结合成抗原-抗体复合物，形成两种不同形式的复合物：抗原的分子比例超过抗体时产生可溶性复合物。该复合物能够在血液中停留较长时间且不易被吞噬细胞清除，促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺及5-羟色胺，导致血管壁的通透性增加。IgA是人体含量最丰富的免疫球蛋白，并且主要与黏膜免疫防御有关。IgA有IgA1和IgA2两个亚型。黏膜抗原刺激浆细胞产生多聚IgA（pIgA），pIgA再穿过上皮细胞运输到黏膜的黏液中，当与分泌成分结合后被释放形成分泌型sIgA。而循环中IgA来源于骨髓，以单聚IgA1（mIgA）为主，可通过正常IgA1分子与肝细胞唾液酸糖蛋白受体和Kupffer细胞Fca受体结合被降解和清除。1/3 HSP患者血清中IgA水平升高，mIgAH和pIgA也均升高。IgA1和IgA2之间的一个重要区别涉及重链的铰链区和其中的糖基化位点。IgA1在重链的CH1和CH2域之间包含富含脯氨酸的铰链区，它由18个氨基酸组成，其中5个是O-连接的糖基化位点，基本结构是与丝氨酸或苏氨酸O-连接的N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）。寡糖链通常通过在与GalNAc的β1-3连接中添加半乳糖（Gal）以及在与Gal的α2-3连接中或与GalNAc的α2-6连接中具有一个或两个唾液酸残基来延长。因此，几种糖型是可能的，并且确实在IgA1铰链区的O-糖基化中存在一些异质性。IgA2分子不包含重链铰链区，因此也没有O-连接的寡糖。实际上，除IgD以外，IgA1是唯一包含O-连接寡糖的免疫球蛋白同种型，IgA1可能在HSP的发病中起到关键作用，其集中在HSP以及免疫球蛋白A肾病（IgAN）中IgA1的铰链区糖基化。HSP和IgAN中IgA1异常糖基化的机制仍不清楚。HSP通常在呼吸道感染之前或伴随呼吸道感染，许多常见的细菌和病毒病原体会产生唾液酸酶（神经氨酸酶）。

补体的活化被认为是HSP中组织损伤的重要因素。在HSP患者中发现了皮肤和肾小球中的补体成分或血浆中补体的分解产物。IgAN和HSP患者的肾小球沉积物中发现C3和备解素。1975年，史密斯（Smith）等人报道了HSP肾炎患者的血清抑制了正常人淋巴细胞抗体和补体（EAC）玫瑰花结形成的红细胞，并推测其循环中可能存在活化的C3片段。补体系统清除含IgA的复合物的缺陷清除在IgAN或HSP的发病机理中起作用。对于肝清除含有C3b的可溶性免疫复合物，必须先将其与红细胞补体受体-1（CR1）结合，然后才能将其转运至肝脏。

此外，C4缺乏被认为是HSPN的危险因素，可能代表清除机制存在缺陷。此外，McLean等指出具有C4纯合无效表型的个体易患HSP肾病。有研究报道了HSP患者的乳头真皮和乳头下真皮丛的血管壁中C5、C6、C7、C8、C9和具有细胞溶解活性的C5b-9复合物［膜攻击复合物（MAC）］的沉积，表明MAC通过补体激活可能是血管内皮细胞损伤的原因，在肾脏活检组织的肾小球系膜区和内皮细胞中检测到长补体相关蛋白内皮穿透素3（PTX3），并提出了PTX3在调节IgAN或HSPN中肾小球损伤中的潜在作用。然而，PTX3与补体激活的经典途径有关。在一些HSP患者中报道，尽管血清C3或C4含量较低，但HSP的血清C3和C3～C9溶血滴度正常或升高。此外，血清C1、C4和C2滴度和CH50（血清总补体活性）是正常的。

Thl7细胞和Treg细胞作为近年来新发现的T细胞亚群，分别起着促进和抑制免疫炎症反应的作用，这两种功能相互拮抗的细胞之间比例的失衡是多种疾病尤其是炎性疾病和自身免疫性疾病发病的关键因素。Th17细胞是T辅助细胞的新子集，通过产生某些细胞因子（例如IL-6和IL-17）在自身免疫疾病的发展中发挥关键作用。IL-17是一种有效的炎性细胞因子，可促进趋化因子和炎性细胞因子（包括IL-1，细胞黏附分子和其他炎性因子）的表达。CD4+、CD25+ Treg细胞是由5%～10%的外周CD4+T细胞组成的亚型，它通过分泌抗炎细胞因子（如IL-10和TGF-b1）在预防自身免疫和炎性疾病中发挥重要作用。

B淋巴细胞在机体的适应性免疫反应中发挥重要作用，其主要是通过产生抗体、提呈抗原和产生细胞因子（如IL-4、IL-6等）发挥免疫调节作用。CD23是一种跨膜糖蛋白，主要表达于活化的B淋巴细胞、单核巨噬细胞、上皮细胞和血小板上，具有介导细胞间的黏附，促进嗜碱性细胞分泌释放组胺，正向调节IgE的合成与分泌的作用。CD19+、CD23+为CD23表达阳性的B淋巴细胞，其数量表示活化B淋巴细胞水平。HSP患儿外周血淋巴细胞CD23高表达，表明HSP患儿体内的B淋巴细胞处于高度激活状态。体外培养HSP患者外周血淋巴细胞，也证实B淋巴细胞存在过度反应，即多克隆B淋巴细胞活化，并且培养液内免疫球蛋白IgA、IgM及IgG增加。

HSP患者中还可观察到其单核-巨噬细胞大量浸润于肾小球与肾间质间，释放炎症介质和细胞因子，进一步促进炎症反应。此外，超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶及丙二醛等介导的氧化损伤对发病有重要作用。

凝血机制异常最终可引起HSP的一系列病理损害。毛细血管炎性反应、高免疫球蛋白血症以及血小板数量或功能异常可致高黏滞血症，可在肾小球内形成微血栓，导致肾脏损害。TXB2与PGI2平衡失调，血小板聚集，导致血栓形成，组织坏死。