第四单元　实验室诊断

细目一　血液的一般检查及临床意义

◎要点一　红细胞形态变化

（一）参考值

血红蛋白（Hb）：男性130～175g/L；女性115～150g/L。

红细胞（RBC）：男性（4.3～5.8）×1012/L；女性（3.8～5.1）×1012/L。

（ 二）临床意义

血红蛋白测定与红细胞计数的临床意义基本相同。

1.红细胞及血红蛋白减少　单位容积循环血液中血红蛋白量、红细胞数低于参考值低限称为贫血。以血红蛋白为标准，成年男性Hb＜130g/L，成年女性Hb＜115g/L，即为贫血。

临床上根据血红蛋白减低程度将贫血分为4级：①轻度：Hb＜参考值低限，但＞90g/L。②中度：Hb 90～60g/L。③重度：Hb 60～30g/L。④极重度：Hb＜30g/L。

（1）生理性减少　见于妊娠中、后期，6个月至2岁的婴幼儿，老年人。

（2）病理性减少　①红细胞生成减少：如叶酸及（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍，如再生障碍性贫血、白血病；慢性系统性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病等。②红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、免疫性溶血性贫血、脾功能亢进等。③红细胞丢失过多：如各种失血性贫血等。

2.红细胞及血红蛋白增多　单位容积循环血液中血红蛋白量、红细胞数高于参考值高限。诊断标准：成年男性Hb＞180g/L，RBC＞6.5×1012/L；成年女性Hb＞170g/L，RBC＞6.0×1012/L。

（1）相对性增多　因血浆容量减少，血液浓缩所致。见于严重腹泻、频繁呕吐、大量出汗、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等。

（2）绝对性增多　①继发性：组织缺氧所致，生理性见于新生儿及高原生活者；病理性见于严重的慢性心、肺疾病，如阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病等。②原发性：见于真性红细胞增多症。

3.红细胞形态异常

（1）大小改变　①小红细胞：红细胞直径＜6μm，见于小细胞低色素性贫血，主要为缺铁性贫血。②大红细胞：红细胞直径＞10μm，见于溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血。③巨红细胞：红细胞直径＞15μm，见于巨幼细胞贫血。④红细胞大小不均：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上，见于增生性贫血，如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血，尤其以巨幼细胞贫血更为显著。

（2）形态改变　①球形红细胞：主要见于遗传性球形红细胞增多症，也可见于自身免疫性溶血性贫血。②椭圆形红细胞：主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症，巨幼细胞贫血时可见巨椭圆形红细胞。③靶形红细胞：常见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，也可见于缺铁性贫血等。④口形红细胞：主要见于遗传性口形红细胞增多症，少量可见于DIC及乙醇中毒。⑤镰形红细胞：见于镰形细胞性贫血（血红蛋白S病）。⑥泪滴形红细胞：主要见于骨髓纤维化，为本病的特点之一，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。

◎要点二　中性粒细胞核象变化

（ 一）参考值

白细胞计数：成人（3.5～9.5）×109/L。

5种白细胞的百分数和绝对值见下表。

（二）临床意义

成人白细胞数＞9.5×109/L称为白细胞增多，＜3.5×109/L称为白细胞减少。白细胞总数的增减主要受中性粒细胞数量的影响。

1.中性粒细胞

（1）增多　生理性增多见于新生儿、妊娠后期、分娩、剧烈运动或劳动后。病理性增多分为反应性增多和异常增生性增多两种。

反应性增多见于：①急性感染：化脓性感染最常见，如流行性脑脊髓膜炎、肺炎链球菌肺炎、阑尾炎等；也可见于某些病毒感染，如肾综合征出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病等；某些寄生虫感染，如急性血吸虫病、肺并殖吸虫病等。②严重组织损伤：如大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死等。③急性大出血及急性溶血：如消化道大出血、脾破裂或输卵管妊娠破裂等。④急性中毒：如代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）、化学药物中毒（安眠药中毒）、有机磷农药中毒等。⑤恶性肿瘤：各种恶性肿瘤的晚期，特别是消化道肿瘤（如胃癌、肝癌等）。⑥其他：如器官移植术后排斥反应、类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风、严重缺氧及应用某些药物（如皮质激素、肾上腺素等）。

异常增生性增多见于：①急、慢性髓细胞白血病。②骨髓增殖性疾病：如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等。

（2）减少　中性粒细胞绝对值＜1.5×109/L称为粒细胞减少症，＜0.5×109/L称为粒细胞缺乏症。病理性减少见于：①感染性疾病：病毒感染最常见，如流行性感冒、病毒性肝炎、麻疹、风疹、水痘等；某些革兰阴性杆菌感染，如伤寒及副伤寒等；某些原虫感染，如恙虫病、疟疾等。②血液病：如再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、非白血性白血病、恶性组织细胞病等。③自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等。④单核-巨噬细胞系统功能亢进：如脾功能亢进，见于各种原因引起的脾脏肿大（如肝硬化等）。⑤药物及理化因素的作用：物理因素如X线、γ射线、放射性核素等；化学物质如苯、铅、汞等；化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病药物及抗甲状腺药物等，均可引起白细胞及中性粒细胞减少。

（3）中性粒细胞核象变化　中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度。正常时外周血中性粒细胞的分叶以3叶居多，但可见到少量杆状核粒细胞（1%～5%）。①核左移：当周围血中杆状核粒细胞增多（＞5%），并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时，称为核左移，常见于感染，特别是急性化脓性感染，也可见于急性大出血、急性溶血反应、急性中毒等。核左移伴白细胞总数增高，称为再生性左移，表示机体反应性强，骨髓造血功能旺盛。核左移而白细胞总数不增高，甚至减少，称为退行性左移，表示机体反应性低下，骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。②核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若5叶者超过3%时称为核右移。常伴有白细胞总数减少，为骨髓造血功能减低或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，也可见于应用抗代谢药物（如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤）之后。在感染的恢复期出现一过性核右移是正常现象；若在疾病进展期突然出现核右移，提示预后不良。

2.嗜酸性粒细胞

（1）增多　①变态反应性疾病：如支气管哮喘、血管神经性水肿、荨麻疹、药物过敏反应、血清病等。②皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。③寄生虫病：如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病、丝虫病等。④血液病：如慢性髓细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

（2）减少　见于伤寒的极期、应激状态（如严重烧伤、大手术）、休克、库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素后等。

3.嗜碱性粒细胞　增多见于慢性髓细胞白血病、骨髓纤维化、转移癌、慢性溶血、嗜碱性粒细胞白血病（临床上罕见）等。减少一般无临床意义。

4.淋巴细胞

（1）增多　①感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肾综合征出血热等；某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病等。②某些血液病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。③急性传染病的恢复期。再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时，由于中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增高，但绝对值并不增高。

（2）减少　主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗，接触放射线，免疫缺陷性疾病，丙种球蛋白缺乏症等。

（3）异形淋巴细胞　正常人外周血中偶可见到（＜2%）。增多主要见于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、流行性出血热等。

5.单核细胞　增多见于：①某些感染：如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾、急性感染的恢复期等。②某些血液病：单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等。减少一般无临床意义。

◎要点三　网织红细胞计数

网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间未完全成熟的过渡型红细胞。

1.参考值　百分数0.005～0.015（0.5%～1.5%），绝对值（24～84）×109/L。

2.临床意义　网织红细胞计数反映骨髓造血功能状态，对贫血的鉴别诊断及指导治疗有重要意义。

（1）反映骨髓造血功能状态　①增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血和急性失血性贫血时明显增多；缺铁性贫血和巨幼细胞贫血时可轻度增多。②减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如急性白血病）。

（2）贫血治疗的疗效判断指标　缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁剂或叶酸治疗3～5天后，网织红细胞开始升高，7～10天达到高峰。治疗后2周逐渐下降。

（3）观察病情变化　溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血已得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。

◎要点四　血小板计数

1.参考值　（125～350）×109/L。

2.临床意义　血小板＞350×109/L称为血小板增多，＜125×109/L称为血小板减少。

（1）增多　①反应性增多：见于急性大出血及溶血之后、脾切除术后等。②原发性增多：见于原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性髓细胞白血病、骨髓纤维化早期等。

（2）减少　①生成障碍：见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期等。②破坏或消耗增多：见于原发免疫性血小板减少症、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少症等。③分布异常：见于脾肿大，如肝硬化。

◎要点五　红细胞沉降率测定

红细胞沉降率（血沉）是指在一定条件下红细胞沉降的速度。

1.参考值　成年男性0～15mm/h；成年女性0～20mm/h。

2.临床意义

（1）生理性增快　见于妇女月经期、妊娠3个月以上、60岁以上高龄者。

（2）病理性增快　①各种炎症：细菌性急性炎症、结核病和风湿热活动期。②组织损伤及坏死：较大的组织损伤或手术创伤时血沉增快。急性心肌梗死血沉增快；而心绞痛时血沉则正常。③恶性肿瘤：恶性肿瘤血沉增快，良性肿瘤血沉多正常。④各种原因导致的高球蛋白血症：如慢性肾炎、多发性骨髓瘤、肝硬化、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮等。⑤贫血和高胆固醇血症时血沉可增快。

◎要点六C反应蛋白（CRP）检测

CRP是一种能与肺炎链球菌C-多糖发生反应的急性时相反应蛋白。主要由肝脏产生，广泛存在于血清和其他体液中，具有激活补体、促进吞噬和免疫调理的作用。CRP测定对炎症、组织损伤、恶性肿瘤等疾病的诊断及疗效观察有重要意义。

1.参考值　免疫扩散法：血清＜10mg/L。

2.临床意义

（1）CRP增高　见于各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤等的早期。

（2）可作为细菌感染与非细菌感染、器质性与功能性疾病的鉴别指标，一般细菌性感染、器质性疾病CRP增高。

细目二　血栓与止血检查

◎要点一　出血时间测定

1.参考值　6.9±2.1分钟（测定器法），超过9分钟为异常。

2.临床意义　出血时间（BT）延长见于：①血小板显著减少：如原发性或继发性血小板减少症。②血小板功能异常：如血小板无力症、巨大血小板综合征。③毛细血管壁异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症。④某些凝血因子严重缺乏：如血管性血友病、DIC。

◎要点二　血小板聚集试验

1.参考值　采用血小板聚集仪比浊法进行血小板聚集试验（PAgT），因加入的血小板致聚剂不同，参考值不同。

2.临床意义

（1）PAgT增高　反映血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管疾病、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。

（2）PAgT减低　反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发免疫性血小板减少症、急性白血病等。

◎要点三　凝血因子检测

（一）活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定

APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。

1.参考值　32～43秒（手工法），较正常对照延长10秒以上为异常。

2.临床意义

（1）APTT延长　①血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子缺乏：如重症A、B型血友病和遗传性因子Ⅺ缺乏症。②凝血酶原严重减少：如先天性凝血酶原缺乏症。③纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白缺乏症。④纤溶亢进：DIC后期继发纤溶亢进。⑤APTT又是监测肝素治疗的首选指标。

（2）APTT缩短　见于血栓性疾病和血栓前状态，如DIC早期、脑血栓形成、心肌梗死等，但灵敏度、特异度差。

（二）血浆凝血酶原时间（PT）测定

1.参考值　11～13秒。应有正常对照，超过正常对照3秒以上为异常。

2.临床意义

（1）PT延长　①先天性凝血因子异常：如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原减少。②后天性凝血因子异常：如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及应用抗凝药物。

（2）PT缩短　主要见于血液高凝状态，如DIC早期、脑血栓形成、心肌梗死、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等。

（三）血浆纤维蛋白原（Fg）测定

1.参考值　2～4g/L（凝血酶比浊法）。

2.临床意义

（1）Fg增高　见于糖尿病、急性心肌梗死、急性肾炎、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、急性感染、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤及血栓前状态等。

（2）Fg减低　见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。

◎要点四　纤溶活性检测

（一）血浆D-二聚体测定

1.参考值　0～0.256mg/L。

2.临床意义　本试验为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。

（1）继发性纤溶症　为阳性或增高，见于DIC，恶性肿瘤，各种栓塞，心、肝、肾疾病等。D-二聚体增高对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。

（2）原发性纤溶症　为阴性或不升高。

（二）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）

1.参考值　阴性。

2.临床意义

（1）阳性　见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。

（2）阴性　见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。

◎要点五　口服抗凝药治疗监测

世界卫生组织（WHO）推荐应用国际标准化比值（INR）作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。血浆凝血酶原时间（PT）测定是对口服抗凝药治疗监测简便、敏感、快速、实用的实验室首选指标。WHO用INR将PT报告方式标准化，规定在PT测定时必须报告INR，这对临床医生有着非常重要的指导意义。INR是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家确定）。

1.参考值　1.0±0.2。

2.临床意义　WHO推荐应用INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，建议INR维持在2.0～2.5为宜，一般不超过3，小于1.5提示抗凝无效。

细目三　骨髓检查

◎要点一　骨髓细胞学检查的临床意义

1.确定诊断造血系统疾病　对各型白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、典型的缺铁性贫血等，具有确定诊断的作用。

2.辅助诊断造血系统疾病　对增生性贫血（如溶血性贫血）、血小板减少症、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病（如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等）、脾功能亢进、粒细胞减少症和粒细胞缺乏症等有辅助诊断价值。

3.诊断其他非造血系统疾病　查找感染性疾病的相应病原体，如疟疾、感染性心内膜炎、黑热病、伤寒等；某些骨髓转移癌（瘤）；某些代谢疾病等。

4.鉴别诊断　凡临床上遇到原因不明的发热，恶病质，肝、脾、淋巴结肿大，骨痛或关节痛等，外周血细胞数量或质量异常原因不明时，均可做骨髓细胞学检查。

◎要点二　骨髓增生程度分级

骨髓内有核细胞的多少反映骨髓的增生情况，一般以成熟红细胞和有核细胞的比例判断骨髓增生的程度。骨髓增生程度的分级见下表。

细目四　肝脏病实验室检查

◎要点一　蛋白质代谢检查

（一）血清蛋白测定

1.参考值　血清总蛋白（STP）60～80g/L；白蛋白（A）40～55g/L；球蛋白（G）20～30g/L；A/G（1.5～2.5）∶1。

2.临床意义　STP＜60g/L或A＜25g/L，称为低蛋白血症；STP＞80g/L或G＞35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。

（1）血清总蛋白及白蛋白减低　见于肝脏疾病。①慢性肝病：如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时可有白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低。②A/G比值倒置：表示肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。

低蛋白血症也可见于肝外疾病：①蛋白质摄入不足或消化吸收不良：如营养不良。②蛋白质丢失过多：如肾病综合征、大面积烧伤、急性大出血等。③消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等。低蛋白血症时患者易出现严重水肿及胸、腹水。

（2）血清总蛋白及白蛋白增高　主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，见于各种原因引起的严重脱水，如腹泻、呕吐、肠梗阻、肠瘘、肾上腺皮质功能减退症等。

（3）血清总蛋白及球蛋白增高　主要是因球蛋白增高引起，其中以γ球蛋白增高为主。高蛋白血症见于：①慢性肝病：如肝硬化、慢性肝炎等。②M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热等。④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病等。

（二）血清蛋白电泳

1.参考值　醋酸纤维素膜法：白蛋白0.62～0.71（62%～71%）；α1球蛋白0.03～0.04（3%～4%）；α2球蛋白0.06～0.10（6%～10%）；β球蛋白0.07～0.11（7%～11%）；γ球蛋白0.09～0.18（9%～18%）。

2.临床意义

（1）肝脏疾病　急性及轻症肝炎时血清蛋白电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌（多合并肝硬化），表现为血清白蛋白及α1、α2、β球蛋白减低，γ球蛋白增高。重度慢性肝炎和失代偿性肝硬化时，γ球蛋白增高尤为显著。γ球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。

（2）M球蛋白血症　如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低，γ球蛋白明显增高。

（3） 肾病综合征、糖尿病肾病　由于血脂增高，可致α2及β球蛋白增高，白蛋白、γ球蛋白减低。

（4）其他　结缔组织病伴有多克隆γ球蛋白增高；先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白减低。

◎要点二　胆红素代谢检查

（一）血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素测定

1.参考值　血清总胆红素（STB）3.4～17.1μmol/L；结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L；非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L。

2.临床意义

（1）判断有无黄疸　①STB＞17.1μmol/L可诊断为黄疸。②STB17.1～34.2μmol/L为隐性黄疸；STB＞34.2μmol/L为显性黄疸。

（2）反映黄疸程度　①轻度黄疸：STB34.2～171μmol/L。②中度黄疸：STB171～342μmol/L。③高度黄疸：STB＞342μmol/L。

（3）鉴别黄疸类型　①溶血性黄疸：STB及UCB增高，以UCB增高为主，见于新生儿黄疸、溶血性贫血，如蚕豆病、珠蛋白生成障碍性贫血等。②肝细胞性黄疸：STB、UCB、CB均增高，见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化等。③阻塞性黄疸：STB及CB增高，以CB增高为主，见于胆石症、胰头癌、肝癌等。

（二）尿胆红素定性试验

1.参考值　正常定性为阴性。

2.临床意义　尿胆红素定性试验阳性提示血液中CB增高。肝细胞性黄疸为阳性；阻塞性黄疸为强阳性；溶血性黄疸为阴性。

（三）尿胆原检查

1.参考值　定性：阴性或弱阳性反应（阳性稀释度在1∶20以下）。定量：0.84～4.2μmol（L·24h）。

2.临床意义

（1）尿胆原增高　①溶血性黄疸时明显增高。②肝细胞黄疸时可增高。③其他：如发热、心力衰竭、肠梗阻、顽固性便秘等尿胆原也可增高。

（2）尿胆原减低　①阻塞性黄疸时尿胆原减低和缺如。②新生儿及长期应用广谱抗生素者，由于肠道菌群受抑制，使肠道尿胆原生成减少。

胆红素代谢检查对黄疸诊断和鉴别诊断具有重要的价值。3种类型黄疸实验室检查鉴别见下表。

◎要点三　血清酶及同工酶检查

肝脏病常用的血清酶及同工酶检查包括：①血清氨基转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及其同工酶（ASTs、ASTm）。②碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶（ALP1～ALP6）。③γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）。④乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1～LDH5）。

（一）血清氨基转移酶测定

ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中。AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌、肾脏等组织中。AST在肝细胞中有2种同工酶，分别是ASTm（存在于线粒体中）和ASTs（存在于线粒体以外的胞质中）。正常血清中ASTs含量多，ASTm仅占10%以下。

1.参考值　连续监测法（37℃）：ALT：5～40U/L，AST：8～40U/L。ALT/AST≤1。

2.临床意义

（1）肝脏疾病　①急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著增高，ALT增高更明显，ALT/AST＞1。急性重型肝炎AST增高明显，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，称为胆-酶分离，提示肝细胞严重坏死，预后不良。在急性肝炎恢复期，如血清氨基转移酶活性不能降至正常或再增高，提示急性病毒性肝炎转为慢性。②慢性病毒性肝炎：ALT与AST轻度增高或正常，ALT/AST＞1；若AST增高明显，ALT/AST＜1，提示慢性肝炎进入活动期。③肝硬化：血清氨基转移酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化血清氨基转移酶活性正常或降低。④肝内、外胆汁淤积：血清氨基转移酶轻度增高或正常。⑤其他肝病：如脂肪肝、肝癌等，血清氨基转移酶正常或轻度增高；酒精性肝病时ALT基本正常，AST显著增高，ALT/AST＜1。

（2）急性心肌梗死　发病后6～8小时AST增高，18～24小时达高峰，4～5天恢复正常，若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。

（3）AST同工酶变化　①肝细胞轻度损害：如轻、中度急性肝炎时血清AST轻度增高，且以ASTs增高为主，ASTm正常。②肝细胞严重损害：如重型肝炎、暴发性肝炎、严重酒精性肝病时，血清ASTm增高。③其他肝病：中毒性肝炎、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及急性心肌梗死等，血清ASTm也增高。

（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定

ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和成骨细胞，ALP随胆汁排入小肠。ALP有6种同工酶，分别是ALP1～ALP6。

1.参考值　磷酸对硝基苯酚连续监测法（37℃）：成人40～150U/L，儿童＜500U/L。ALP同工酶：正常人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，有少量ALP3。发育期儿童ALP3增高，占总ALP的60%以上；妊娠晚期ALP4增高，占总ALP的40%～65%。

2.临床意义

（1）胆道阻塞　各种肝内、外胆道阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，以ALP1为主。尤其是癌性梗阻时，100%出现ALP1，且ALP1＞ALP2。

（2）肝脏疾病　急性肝炎时ALP2明显增高，ALP1轻度增高，且ALP1＜ALP2；肝硬化患者80%以上ALP5明显增高，可达总ALP的40%以上。

（3）黄疸的鉴别诊断　①阻塞性黄疸：ALP和胆红素水平明显增高。②肝细胞性黄疸：ALP轻度增高。③肝内局限性胆道阻塞：如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等，ALP明显增高，血清胆红素大多正常。

（4）骨骼疾病　如纤维性骨炎、骨肉瘤、佝偻病、骨软化症、骨转移癌及骨折愈合期等，ALP均可增高。

（三）γ-谷氨酰转移酶

γ-GT主要存在于细胞膜和微粒体上，肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中γ-GT主要来自肝胆系统。

1.参考值　硝基苯酚连续监测法（37℃）：男性11～50U/L，女性7～32U/L。

2.临床意义

（1）胆道阻塞性疾病　见于原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等。

（2）肝脏疾病　①肝癌：γ-GT明显增高。②急性病毒性肝炎：γ-GT中度增高。③慢性肝炎、肝硬化：非活动期γ-GT活性一般正常；若γ-GT活性持续增高，提示病变活动或病情恶化。④急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：γ-GT明显或中度以上增高。

（3）其他疾病　脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等，γ-GT可轻度增高。

（四）乳酸脱氢酶及其同工酶测定

LDH以心肌、骨骼肌、肾脏和红细胞中含量丰富。LDH有5种同工酶，即LDH1～LDH5。

1.参考值　LDH总活性：连续检测法为104～245U/L，速率法（30℃）为95～200U/L。LDH同工酶：正常人LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。圆盘电泳法：LDH1 32.7%±4.6%；LDH2 45.1%±3.53%；LDH3 18.5%±2.96%；LDH4 2.9%±0.89%；LDH5 0.85%±0.55%。

2.临床意义

（1）急性心肌梗死　发病后8～18小时开始增高，24～72小时达高峰，6～10天恢复正常。病程中LDH持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死。急性心肌梗死早期LDH1和LDH2均增高，LDH1增高更明显，LDH1/LDH2＞1。

（2）肝胆疾病　急性和慢性活动性肝炎、肝癌（尤其是转移性肝癌），LDH明显增高。肝细胞损伤时LDH5增高明显，LDH5是诊断肝细胞坏死的敏感指标，肝细胞坏死时LDH5＞LDH4。阻塞性黄疸LDH4＞LDH5。

（3）其他疾病　①恶性肿瘤：LDH增高程度与肿瘤增长速度有一定的关系，如恶性肿瘤转移至肝脏，常伴有LDH4及LDH5增高。②恶性贫血：LDH极度增高，LDH1增高明显，且LDH1＞LDH2。

◎要点四　丙型病毒性肝炎标志物检查

（一）甲型肝炎病毒标志物检测

甲型肝炎病毒（HAV）属嗜肝RNA病毒，存在于被感染者的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中，通过粪-口途径传播。机体感染HAV后可产生抗HAV-IgM、抗HAV-IgA、抗HAV-IgG 3种抗体。抗HAV-IgM是HAV常规检查项目。

1.参考值

（1）甲型肝炎病毒抗原检测　ELISA法、RIA法和RT-PCR法：HAVAg、HAV-RNA阴性。

（2）甲型肝炎病毒抗体检测　ELISA法：抗HAV-IgM、抗HAV-IgA、抗HAV-IgG均阴性。

2.临床意义

（1）HAVAg阳性　证实HAV在体内的存在，出现于感染后10～20天的粪便中，见于甲型肝炎。

（2）HAV-RNA阳性　对甲型肝炎的诊断具有特异性，对早期诊断的意义更大。

（3） 抗HAV-IgM阳性　说明机体正在感染HAV，感染1周后产生，是早期诊断甲肝的特异性指标。

（4） 抗HAV-IgA阳性　抗HAV-IgA为局部抗体，是机体感染HAV后由肠道黏膜细胞所分泌，出现在甲肝早期、急性期患者的粪便中。

（5） 抗HAV-IgG阳性　抗HAV-IgG较抗HAV-IgM产生晚，是保护性抗体，一般在感染HAV 3周后出现在血清中，且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。

（二）乙型肝炎病毒标志物检测

乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒。HBV主要通过血液途径传播，也可由性接触传播和母婴垂直传播。机体感染HBV后产生相应的免疫反应，形成三种不同的抗原抗体系统。

1.参考值　ELISA法、RIA法：健康人检测结果均为阴性。

2.临床意义

（1）HBsAg阳性　是感染HBV的标志，见于乙型肝炎患者、HBV携带者和与乙肝病毒感染相关的肝硬化、肝癌患者。

（2） 抗-HBs阳性　感染后3～6个月出现，是一种保护性抗体，见于注射过乙型肝炎疫苗、曾经感染过HBV和乙肝恢复期。

（3）HBeAg阳性　是病毒复制的标志，传染性强。急性乙肝病毒感染者，如果HBeAg持续阳性，则有转为慢性感染的趋势。

（4） 抗-HBe阳性　表示乙肝病毒复制减少，传染性降低，但并非保护性抗体。

（5）HBcAg阳性　HBcAg阳性提示病人血清中有HBV存在，表示病毒复制活跃，传染性强。HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，HBcAg外面被HBsAg包裹，故一般情况下血清中测不到游离的HBcAg。

（6） 抗-HBc阳性　抗-HBc不是中和抗体，而是反映肝细胞受到HBV感染的可靠指标。①抗HBc-IgG：反映抗-HBc总抗体的情况。抗HBc-IgG在体内长期存在，为HBV感染的标志，包括正在感染和既往感染。②抗HBc-IgM：是机体感染HBV后在血液中最早出现的抗体，在感染急性期滴度高，抗HBc-IgM阳性是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的重要指标，并提示患者血液有强传染性。

（三）丙型肝炎病毒标志物检测

丙型肝炎病毒（HCV）为RNA病毒，HCV主要通过体液传播。HCV的血清标志物为抗HCV-IgM、抗HCV-IgG、HCV-RNA。

1.参考值　ELISA法、RIA法：抗HCVIgM、抗HCV-IgG均为阴性。斑点杂交试验及RT-PCR法：HCV-RNA为阴性。

2.临床意义

（1）HCV-RNA阳性　见于HCV感染，提示HCV复制活跃，传染性强。HCV-RNA阴性而抗HCV-IgG阳性，提示既往有HCV感染。

（2） 抗-HCV阳性　抗-HCV是非保护性抗体，阳性是诊断HCV感染的重要依据。①抗HCVIgM阳性：感染后4周后即可呈阳性，持续4～48周，是诊断丙型肝炎的早期指标之一，是病毒复制指标；若6个月内未转阴则提示转为慢性丙型肝炎。②抗HCV-IgG阳性：抗HCV-IgG出现晚于抗HCV-IgM，阳性表明已有HCV感染，输血后肝炎有80%～90%的患者抗HCV-IgG阳性。

细目五　肾功能检查

◎要点一　肾小球功能检测

（一）内生肌酐清除率（Ccr）测定

Ccr是指肾脏在单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。Ccr是测定肾小球滤过功能最常用的方法，也是反映肾小球滤过功能的主要指标。

1.参考值　成人（体表面积以1.73m2计算）80～120mL/min。

2.临床意义

（1）判断肾小球损害的敏感指标　当肾小球滤过率（GFR）降低至正常值50%时，Ccr测定值可低至50mL/min，但血肌酐、血尿素氮测定仍可在正常范围内，故Ccr能较早地反映GFR。

（2）评估肾功能损害的程度　根据Ccr一般可将肾功能分为4期：①肾衰竭代偿期：Ccr 51～80mL/min。②肾衰竭失代偿期：Ccr 50～20mL/min。③肾衰竭期：Ccr 19～10mL/min。④肾衰竭终末期（尿毒症期）：Ccr＜10mL/min。

（3）指导临床用药　Ccr 30～40mL/min应限制蛋白质的摄入；Ccr＜30mL/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；Ccr≤10mL/min，袢利尿剂无效，应做透析治疗。亦用于指导由肾代谢或经肾排出药物的合理使用。

（二）血清肌酐（Cr）测定

血中Cr浓度取决于肾小球的滤过能力，当肾实质损害，GFR降低至正常人的1/3时，血Cr浓度就会明显上升，故测定血中Cr浓度可作为GFR受损的指标。

1.参考值　全血Cr：88～177μmol/L。血清或血浆Cr：男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。

2.临床意义

（1）评估肾功能损害的程度　血Cr增高的程度与慢性肾衰竭呈正相关。①肾衰竭代偿期：血Cr＜178μmol/L。②肾衰竭失代偿期：血Cr178～445μmol/L。③肾衰竭期：血Cr＞445μmol/L。

（2）鉴别肾前性和肾实质性少尿　①肾前性少尿：血Cr增高一般≤200μmol/L。②肾实质性少尿：血Cr增高常＞200μmol/L。

（三）血清尿素氮（BUN）测定

BUN是血中非蛋白氮类物质的主要成分，约占50%。90%的BUN经肾小球滤过随尿排出体外，当肾实质受损害时，GFR降低，使BUN增高。BUN测定能反映肾小球滤过功能，但不是敏感和特异性指标。

1.参考值　成人3.2～7.1mmol/L。

2.临床意义　BUN增高见于以下几种情况：

（1）肾前性因素　①肾血流量减少：见于心功能不全、水肿、脱水、休克等。②蛋白质分解增加：见于急性传染病、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后、甲状腺功能亢进症等。

（2）肾性因素　见于严重肾脏疾病引起的慢性肾衰竭，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾动脉硬化症等的晚期。BUN增高的程度与尿毒症病情的严重性成正比，故BUN测定对尿毒症的诊断及预后估计有重要意义。

（3）肾后性因素　见于尿路结石、前列腺增生、泌尿系肿瘤等引起的尿路梗阻。

（4）BUN/Cr的意义　同时测定血Cr和BUN的临床意义更大，正常时BUN/Cr（单位均应为mg/dL）为20∶1。①肾前性少尿：BUN上升较快，但Cr不相应上升，故BUN/Cr常＞10∶1。②器质性肾衰竭：因BUN与Cr同时增高，故BUN/Cr≤10∶1。

（四）血β2-微球蛋白（β2-MG）测定

β2-MG主要分布在血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中β2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端肾小管内几乎全部被重吸收。在GFR下降时，血中β2-MG增高，故β2-MG测定可反映肾小球的滤过功能。

1.参考值　正常人血中β2-MG为1～2mg/L。

2.临床意义

（1）血β2-MG测定是反映肾小球滤过功能的敏感指标。在评估肾小球滤过功能上，血β2-MG增高比血Cr更灵敏，在Ccr＜80mL/min时即可出现，而此时血Cr浓度多无改变。若同时出现血和尿β2-MG增高，但血β2-MG＜5mg/L，则说明肾小球和肾小管功能可能均受损。

（2）任何使β2-MG合成增多的疾病也可导致β2-MG增高，如恶性肿瘤、IgG肾病及各种炎症性疾病。

（3）近端肾小管功能受损时，对β2-MG重吸收减少，尿液中β2-MG排出量增加。

（五）肾小球滤过率（GFR）测定

1.参考值　男性：125±15mL/min；女性：约低10%。

2.临床意义

（1）GFR减低　见于各种原发性、继发性肾脏疾病。GFR是反映肾功能最灵敏、最准确的指标。

（2）GFR增高　常见于肢端肥大症、巨人症、糖尿病肾病早期等。

◎要点二　肾小管功能检测

（一）尿β2-微球蛋白（β2-MG）测定

正常人β2-MG可自由经肾小球滤过入原尿，但原尿中99.9%的β2-MG在近端肾小管内被重吸收，仅微量自尿中排出。尿β2-MG测定可反映近端肾小管的重吸收功能。

1.参考值　正常成人尿β2-MG＜0.3mg/L。

2.临床意义

（1）尿β2-MG增高　见于肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致的早期肾小管损伤、肾移植后急性排斥反应早期。

（2）应同时检测血和尿β2-MG　只有血β2-MG＜5mg/L时，尿β2-MG增高才反映肾小管损伤。

（二）昼夜尿比密试验（莫氏试验）

莫氏试验可了解肾脏的稀释-浓缩功能，是反映远端肾小管和集合管功能状态的敏感试验。

1.参考值　成人尿量1000～2000mL/24h；昼尿量/夜尿量比值为（3～4）∶1；夜尿量＜750mL；至少1次尿比密＞1.018；昼尿中最高与最低尿比密差值＞0.009。

2.临床意义　莫氏试验用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释-浓缩功能的影响。

（1） 尿少、比密高　①肾前性少尿：见于各种原因引起的肾血容量不足。②肾性少尿：见于急性肾炎及其他影响GFR的情况。

（2） 夜尿多、比密低　提示肾小管功能受损，见于慢性肾炎、间质性肾炎、高血压肾病等。由于慢性肾脏病变致肾小管稀释-浓缩功能受损，患者夜尿量增多，尿最高比密＜1.018，尿最高与最低比密差＜0.009。

（3）尿比密低而固定　尿比密固定在1.010～1.012，称为等渗尿，见于肾脏病变晚期，提示肾小管重吸收功能很差，浓缩稀释功能丧失。

（4）尿量明显增多（＞4L/24h）而尿比密均＜1.006，为尿崩症的典型表现。

◎要点三　血尿酸测定

血尿酸（UA）可自由经肾小球滤过入原尿，但原尿中90%左右的UA在近端肾小管处被重吸收。血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。

1.参考值　男性150～416μmol/L，女性89～357μmol/L。

2.临床意义

（1） 血UA增高　①肾小球滤过功能损伤：见于急性或慢性肾炎、肾结核等。在反映早期肾小球滤过功能损伤方面，血UA比血Cr和BUN敏感。②痛风：血UA明显增高是诊断痛风的主要依据，主要是由于嘌呤代谢紊乱而使体内UA生成异常增多所致。③恶性肿瘤、糖尿病、长期禁食等血UA也可增高。

（2） 血UA减低　①各种原因所致的肾小管重吸收UA功能损害。②肝功能严重损害所致的UA生成减少。

细目六　常用生化检查

◎要点一　糖代谢检查

（一）空腹血糖（FPG）测定

1.参考值　葡萄糖氧化酶法：3.9～6.1mmol/L。

2.临床意义　FPG＞7.0mmol/L称为高糖血症；FPG＞9.0mmol/L时尿糖阳性；FPG＜3.9mmol/L时为血糖减低；FPG＜2.8mmol/L称为低糖血症。

（1）FPG增高　生理性增高见于餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。病理性增高见于：①各型糖尿病。②内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、巨人症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、胰高血糖素瘤等。③应激性因素：如颅脑外伤、急性脑血管病、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤等。④肝脏和胰腺疾病：如严重肝损害、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。⑤其他：如呕吐、脱水、缺氧、麻醉等。

（2）FPG减低　生理性减低见于饥饿、长时间剧烈运动等。病理性减低见于：①胰岛素分泌过多：如胰岛β细胞增生或肿瘤、胰岛素用量过大、口服降糖药等。②对抗胰岛素的激素缺乏：如生长激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素缺乏等。③肝糖原储存缺乏：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等严重肝病。④急性酒精中毒。⑤消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。

（二）葡萄糖耐量试验（GTT）

GTT是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖增高不明显的可疑糖尿病。现多采用WHO推荐的75g葡萄糖标准口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

1.OGTT的适应证

（1）无糖尿病症状，随机血糖或FPG异常。

（2）无糖尿病症状，但有糖尿病家族史。

（3）有糖尿病症状，但FPG未达到诊断标准。

（4）有一过性或持续性糖尿者。

（5）分娩巨大胎儿的妇女。

（6）原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。

2.参考值

（1）FPG 3.9～6.1mmol/L。

（2）服糖后0.5～1小时血糖达高峰，一般在7.8～9.0mmol/L，峰值＜11.1mmol/L。

（3）服糖后2小时血糖（2h PG）＜7.8mmol/L。

（4）服糖后3小时血糖恢复至空腹水平。

（5）每次尿糖均为阴性。

3.临床意义

（1）诊断糖尿病（DM）　FPG≥7.0mmol/L；OGTT2hPG≥11.1mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L。

（2）判断糖耐量异常（IGT）　FPG＜7.0mmol/L，2hPG 7.8～11.1mmol/L，且血糖到达高峰时间延长至1小时后，血糖恢复正常时间延长至2～3小时后，同时伴尿糖阳性者为糖耐量异常，其中1/3最终转为糖尿病。糖耐量异常常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。

（3）确定空腹血糖受损（IFG）　FPG6.1～6.9mmol/L，2hPG＜7.8mmol/L。

（三）血清糖化血红蛋白（GHb）检测

GHb是血红蛋白A1（HbA1）与糖类非酶促反应的产物。GHb分为3种，其中HbA1c（HbA1与葡萄糖结合）含量最高，占60%～80%，是临床最常检测的部分。GHb不受血糖浓度暂时波动的影响，是糖尿病诊断和监控的重要指标。GHb对高血糖，特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊的诊断意义。

1.参考值　HbA1　5%～8%，HbA1c 4%～6%。

2.临床意义　GHb水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度成正比，且反映的是近2～3个月的平均血糖水平。

（1）评价糖尿病的控制程度　GHb增高提示近2～3个月糖尿病控制不良，故GHb水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。

（2）鉴别诊断　糖尿病性高血糖GHb增高，应激性高血糖GHb则正常。

◎要点二　血脂测定

血脂是血清中脂质的总称，包括总胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸等。血脂检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗的监测。

（一）血清总胆固醇（TC）测定

1.参考值　合适水平：＜5.18mmol/L；边缘水平：5.18～6.19mmol/L；增高：≥6.22mmol/L。

2.临床意义

（1）TC增高　①TC增高是动脉粥样硬化的危险因素之一，常见于动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。②各种高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、阻塞性黄疸、类脂性肾病等。③长期高脂饮食、精神紧张、吸烟、饮酒等。

（2）TC减低　①严重肝脏疾病，如急性重型肝炎、肝硬化等。②甲状腺功能亢进症。③严重贫血、营养不良和恶性肿瘤等。

（二）血清甘油三酯（TG）测定

1.参考值　合适范围：＜1.70mmol/L；边缘升高：1.70～2.25mmol/L；升高：≥2.26mmol/L。

2.临床意义

（1）TG增高　①TG增高是动脉粥样硬化的危险因素之一，常见于动脉粥样硬化症、冠心病。②原发性高脂血症、肥胖症、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、痛风、阻塞性黄疸和高脂饮食等。

（2）TG减低　见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、严重肝脏疾病等。

（三）血清脂蛋白测定

1.高密度脂蛋白（HDL）测定　临床上通过检测高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）的含量来反映HDL水平。

（1）参考值　合适范围：≥1.04mmol/L；升高：≥1.55mmol/L；降低：＜1.04mmol/L。

（2）临床意义　①HDL-C增高：HDL-C水平增高有利于外周组织清除胆固醇，防止动脉粥样硬化的发生。HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关，故HDL-C水平高的个体患冠心病的危险性小。②HDL-C减低：常见于动脉粥样硬化症、心脑血管疾病、糖尿病、肾病综合征等。

2.低密度脂蛋白（LDL）测定　临床上通过检测低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）的含量来反映LDL水平。

（1）参考值　合适范围：＜3.37mmol/L；边缘升高：3.37～4.12mmol/L；升高：≥4.14mmol/L。

（2）临床意义　①LDL-C增高：判断发生冠心病的危险性，LDL-C是动脉粥样硬化的危险因素之一，LDL-C水平增高与冠心病发病呈正相关；还可见于肥胖症、肾病综合征、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等。②LDL-C减低：见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、肝硬化和低脂饮食等。

◎要点三　电解质检查

（一）血清钾测定

1.参考值　3.5～5.3mmol/L。

2.临床意义

（1）增高　血钾＞5.3mmol/L称为高钾血症。高钾血症见于：①排出减少：如急性或慢性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症。②摄入过多：如高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液。③细胞内钾外移增多：如严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征、组织缺氧和代谢性酸中毒等。

（2）减低　血钾＜3.5mmol/L称为低钾血症。低钾血症见于：①摄入不足：如长期低钾饮食、禁食。②丢失过多：如频繁呕吐、腹泻、胃肠引流等；肾上腺皮质功能亢进症、原发性醛固酮增多症、肾衰竭多尿期等；长期应用排钾利尿剂。③分布异常：细胞外液稀释，如心功能不全、肾性水肿等；细胞外钾内移，如大量应用胰岛素、碱中毒等。

（二）血清钠测定

1.参考值　137～147mmol/L。

2.临床意义

（1）增高　血钠＞147mmol/L称为高钠血症。高钠血症见于：①摄入过多：如输注大量高渗盐水。②水分丢失过多：如大量出汗、长期腹泻、呕吐。③尿排出减少：见于肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症患者，以及脑外伤、急性脑血管病等引起抗利尿激素分泌过多，排尿排钠减少。

（2）减低　血钠＜137mmol/L称为低钠血症。低钠血症见于：①胃肠道失钠：如幽门梗阻、严重呕吐、腹泻、胃肠引流。②尿钠排出增多：如慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂，以及尿崩症、肾上腺皮质功能减退症等。③皮肤失钠：如大量出汗、大面积烧伤。④消耗性低钠：如肺结核、肿瘤等慢性消耗性疾病等。

（三）血清氯测定

1.参考值　96～108mmol/L。

2.临床意义

（1）增高　血氯＞108mmol/L称为高氯血症。高氯血症见于：①排出减少：如急性或慢性肾衰竭少尿期、尿路梗阻。②血液浓缩：如反复腹泻、大量出汗。③吸收增加：如肾上腺皮质功能亢进症。④摄入过多：如过量输入生理盐水。

（2）减低　血氯＜96mmol/L称为低氯血症。低氯血症见于：①丢失过多：如严重呕吐、腹泻、胃肠引流。②排出过多：如肾上腺皮质功能减退症、慢性肾衰竭、糖尿病、应用利尿剂。③呼吸性酸中毒等。

（四）血清钙测定

1.参考值　血清总钙：2.2～2.7mmol/L；离子钙：1.10～1.34mmol/L。

2.临床意义

（1）增高　血钙＞2.7mmol/L称为高钙血症。高钙血症见于：①溶骨作用增强：如甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤等。②吸收增加：如大量应用维生素D。③摄入过多：如静脉输入钙过多。

（2）减低　血钙＜2.2mmol/L称为低钙血症。低钙血症见于：①成骨作用增强：如甲状旁腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等。②摄入不足：如长期低钙饮食。③吸收减少：如维生素D缺乏症、手足搐搦症、骨质软化症、佝偻病等。④肾脏疾病：如急性或慢性肾衰竭、肾病综合征等。⑤急性坏死性胰腺炎。⑥代谢性碱中毒等。

（五）血清磷测定

1.参考值　0.97～1.61mmol/L。

2.临床意义

（1）血清磷增高　①磷排出减少：如肾衰竭、甲状旁腺功能减退症时肾脏排磷减少。②吸收增加：如维生素D中毒时，小肠磷吸收增加，肾小管对磷的重吸收增加。③磷从细胞内释出：如酸中毒、急性肝坏死或白血病、淋巴瘤等化疗后。④多发性骨髓瘤及骨折愈合期等血磷升高。

（2）血清磷减低　①摄入不足：如慢性酒精中毒、长期腹泻、长期静脉营养而未补磷等。②吸收减少和排出增加：如维生素D缺乏，肠道吸收磷减少而肾脏排磷增加。③磷丢失过多：如甲状旁腺功能亢进症时，磷从肾脏排出增多。也见于血液透析、肾小管性酸中毒及应用噻嗪类利尿剂等。

◎要点四　血清铁及其代谢物测定

（一）血清铁测定

血清铁即与转铁蛋白（Tf）结合的铁，受血清中铁含量和Tf含量的影响。

1.参考值　男性10.6～36.7μmol/L，女性7.8～32.2μmol/L，儿童9～32.2μmol/L。

2.临床意义

（1）血清铁增高　①铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒等。②铁释放增多：如溶血性贫血、急性肝炎、慢性活动性肝炎等。③铁蛋白增多：如反复输血、白血病、含铁血黄素沉着症。④摄入过多：如铁剂治疗过量。

（2）血清铁减低　①铁缺乏：如缺铁性贫血。②慢性失血：如月经过多、消化性溃疡、慢性炎症、恶性肿瘤。③需铁增加：如生长发育期的婴幼儿、青少年，生育期、妊娠期及哺乳期的妇女等，机体需铁量增多而摄入不足。

（二）血清转铁蛋白饱和度（Tfs）测定

血清转铁蛋白饱和度（Tfs，简称铁饱和度），可以反映达到饱和铁结合力的转铁蛋白（Tf）所结合的铁量，以血清铁占总铁结合力（TIBC）的百分率表示。

1.参考值　33%～55%。

2.临床意义

（1）Tfs增高　①铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血。②血色病：Tfs＞70%为诊断血色病的可靠指标。

（2）Tfs减低　①缺铁或缺铁性贫血：Tfs＜15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，但较血清铁和TIBC灵敏。②慢性感染性贫血。

（三）血清铁蛋白（SF）测定

铁蛋白（SF）是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。

1.参考值　男性15～200μg/L，女性12～150μg/L。

2.临床意义

（1）SF增高　①体内贮存铁释放增加：如急性肝细胞损害、坏死性肝炎等。②铁蛋白合成增加：如炎症、肿瘤、甲状腺功能亢进症。③贫血：如溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。④铁的吸收率增加，如血色沉着症、含铁血黄素沉着症、反复输血或肌肉注射铁剂引起急性中毒症等。

（2）SF减低　①体内贮存铁减少：如缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。②铁蛋白合成减少：如维生素C缺乏等。

细目七　酶学检查

◎要点一　尿淀粉酶测定

1.参考值　碘-淀粉比色法：血清800～1800U/L，尿液1000～12000U/L。

2.临床意义　淀粉酶（AMS）活性增高见于以下几种情况：

（1）急性胰腺炎　发病后2～3小时血清AMS开始增高，12～24小时达高峰，2～5天后恢复正常。如达3500U/L应怀疑此病，超过5000U/L即有诊断价值。尿AMS于发病后12～24小时开始增高，尿中AMS活性可高于血清中的1倍以上，多数患者3～10天后恢复到正常。

（2）其他胰腺疾病　如慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺癌早期、胰腺外伤等。

（3）非胰腺疾病　急性胆囊炎、流行性腮腺炎、胃肠穿孔、胆管梗阻等。

◎要点二　心肌损伤常用酶检测

心肌酶包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶。

（一）血清肌酸激酶（CK）测定

CK主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。正常人血清中CK含量甚微，当上述组织受损时血液中的CK含量可明显增高。

1.参考值　酶偶联法（37℃）：男性38～174U/L，女性26～140U/L。

2.临床意义　CK活性增高见于以下几种情况：

（1）急性心肌梗死（AMI）　CK在发病后

3～8小时开始增高，10～36小时达高峰，3～4天后恢复正常，是AMI早期诊断的敏感指标之一。在AMI病程中，如CK再次升高，提示心肌再次梗死。

（2）心肌炎和肌肉疾病　病毒性心肌炎时CK明显增高。各种肌肉疾病，如进行性肌营养不良、多发性肌炎、骨骼肌损伤、重症肌无力时CK明显增高。

（二）血清肌酸激酶同工酶测定

CK有3种同工酶，其中CK-MB主要存在于心肌，CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌，CKBB主要存在于脑、前列腺、肺、肠组织中。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB少量，CKBB极少。CK-MB对AMI的诊断具有重要意义。

1.参考值　CK-MM：94%～96%。CK-MB：＜5%。CK-BB极少。

2.临床意义　CK-MB增高见于以下几种情况：

（1）AMI CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度明显高于CK，且具有高度的特异性，阳性检出率达100%。CK-MB一般在AMI发病后3～8小时增高，9～30小时达高峰，2～3天恢复正常，因此对诊断发病较长时间的AMI有困难。

（2）其他心肌损伤　如心肌炎、心脏手术、心包炎、慢性心房颤动等CK-MB也可增高。

（三）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶

乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶的详细内容见肝脏病实验室检查部分。

◎要点三　心肌蛋白检测

（一）心肌肌钙蛋白T（cTnT）测定

1.参考值　0.02～0.13μg/L；0.2μg/L为诊断临界值；＞0.5μg/L可诊断AMI。

2.临床意义

（1）诊断AMI cTnT是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3～6小时开始增高，10～24小时达高峰，10～15天恢复正常。对诊断AMI的特异性优于CK-MB和LDH；对亚急性及非Q波性心肌梗死或CK-MB无法诊断的心肌梗死患者更有诊断价值。

（2）判断微小心肌损伤　用于判断不稳定型心绞痛是否发生了微小心肌损伤，这种心肌损伤只有检测cTnT才能确诊。

（3）其他　对判断AMI后溶栓治疗是否出现再灌注，以及预测血液透析病人心血管事件的发生都有重要价值。

（二）心肌肌钙蛋白I（cTnI）测定

1.参考值　＜0.2μg/L；1.5μg/L为诊断临界值。

2.临床意义

（1）诊断AMI。

（2）用于判断是否有微小心肌损伤，如不稳定型心绞痛、急性心肌炎。

◎要点四　脑钠肽测定

脑钠肽（BNP）主要由心肌细胞分泌的利尿钠肽家族的成员，又称B型利钠肽，具有排钠、排尿，舒张血管作用。心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放，形成BNP前体（pro-BNP），再裂解为无活性的、半衰期为60～120分钟的氨基末端BNP前体（NT-pro-BNP）和有活性的、半衰期仅为20分钟的BNP释放入血。BNP的释放与心衰程度密切相关。

1.参考值　BNP 1.5～9.0pmol/L，判断值＞22pmol/L（100ng/L）；NT-pro-BNP＜125pg/ml。

2.临床意义

（1） 心衰的诊断、监测和预后评估　BNP升高对心衰具有极高的诊断价值。临床上，NT-pro-BNP＞2000pg/ml，可以确定心衰。治疗有效时，BNP水平可明显下降。若BNP水平持续升高或不降，提示心衰未得到纠正或进一步加重。

（2）鉴别呼吸困难　通过测定BNP水平可以准确筛选出非心衰患者（如肺源性）引起的呼吸困难，BNP在心源性呼吸困难升高，肺源性呼吸困难不升高。

（3）指导心力衰竭的治疗　BNP对心室容量敏感，半衰期短，可以用于指导利尿剂及血管扩张剂的临床应用；还可以用于心脏手术患者的术前、术后心功能的评价，帮助临床选择最佳手术时机。

细目八　免疫学检查

◎要点一　血清免疫球蛋白及补体测定

（一）血清免疫球蛋白测定

免疫球蛋白（Ig）是一组具有抗体活性的蛋白质，有抗病毒、抗菌、溶菌、抗毒素、抗寄生虫感染以及其他免疫作用。血清中的Ig分为五类：IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。

1.参考值　成人血清IgG 7.0～16.0g/L；IgA 0.7～5.0g/L；IgM 0.4～2.8g/L；IgD 0.6～2mg/L；IgE 0.1～0.9mg/L。

2.临床意义

（1）单克隆增高　表现为5种Ig中仅有某一种增高。见于以下几种情况：①原发性巨球蛋白血症：IgM单独明显增高。②多发性骨髓瘤：可分别见到IgG、IgA、IgD、IgE增高，并以此分型。③各种过敏性疾病：如支气管哮喘、过敏性鼻炎、寄生虫感染时IgE增高。

（2）多克隆增高　表现为IgG、IgA、IgM均增高。见于各种慢性炎症、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤及系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病。

（3）Ig减低　见于各类先天性和获得性体液免疫缺陷、联合免疫缺陷以及长期使用免疫抑制剂的患者，血清中5种Ig均有降低。

（二）血清补体测定

补体是血清中一组具有酶活性的糖蛋白。补体参与机体的抗感染及免疫调节，也参与破坏自身组织或细胞的免疫损伤。

1.总补体溶血活性（CH50）测定

（1）参考值　试管法50～100kU/L。

（2）临床意义　①增高：见于各种急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤。②减低：见于各种免疫复合物性疾病，如肾小球肾炎；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎以及同种异体移植排斥反应、血清病等；补体大量丢失，如外伤、手术、大失血；补体合成不足，如慢性肝炎、肝硬化等。

2.补体C3测定

（1）参考值　单向免疫扩散法0.85～1.7g/L。

（2）临床意义　①增高：见于急性炎症、传染病早期、某些恶性肿瘤及排斥反应等。②减低：见于大部分急性肾炎、狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

◎要点二　感染免疫检测

（一）抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定

1.参考值　乳胶凝集法（LAT）：＜500U。

2.临床意义　ASO增高见于以下几种情况：

（1）活动性风湿热、风湿性关节炎、链球菌感染后急性肾小球肾炎、急性上呼吸道感染、皮肤或软组织感染等。

（2）曾有溶血性链球菌感染　在感染溶血性链球菌1周后ASO开始升高，4～6周达高峰，可持续数月甚至数年。所以，ASO升高不一定是近期感染链球菌的证据。若动态升高，且C反应蛋白阳性、血沉增快，有利于风湿热的诊断。

（二）肥达反应

肥达反应是检测血清中有无伤寒、副伤寒沙门菌抗体的一种凝集试验。

1.参考值　直接凝集法：伤寒“O”＜1∶80，“H”＜1∶160；副伤寒甲、乙、丙均＜1∶80。

2.临床意义

（1）血清抗体效价“O”＞1∶80、“H”＞1∶160，考虑伤寒；血清抗体效价“O”＞1∶80，副伤寒甲＞1∶80，考虑诊断副伤寒甲；血清抗体效价“O”＞1∶80，副伤寒乙＞1∶80，考虑诊断副伤寒乙；血清抗体效价“O”＞1∶80，副伤寒丙＞1∶80，考虑诊断副伤寒丙。

（2）“O” 不高、“H”增高　可能曾接种过伤寒疫苗或既往感染过。

（3）“O” 增高、“H”不高　可能为感染早期或其他沙门菌感染。

◎要点三　肿瘤标志物检测

（一）血清甲胎蛋白（AFP）测定

AFP是人胎儿时期肝脏合成的一种特殊的糖蛋白，出生后1个月降至正常成人水平。在肝细胞或生殖腺胚胎组织恶变时，血中AFP含量明显升高，因此AFP测定常用于肝细胞癌及滋养细胞癌的诊断。

1.参考值　放射免疫法（RIA）、化学发光免疫测定（CLIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）：血清＜25μg/L。

2.临床意义

（1）原发性肝癌　AFP是目前诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物，血清中AFP＞300μg/L可作为诊断阈值。

（2） 病毒性肝炎、肝硬化　AFP可有不同程度的增高，但常＜300μg/L。

（3） 生殖腺胚胎肿瘤、胎儿神经管畸形　AFP可增高。

（二）癌胚抗原（CEA）测定

CEA是一种富含多糖的蛋白复合物，胚胎期主要存在于胎儿的消化管、胰腺及肝脏，出生后含量极低。CEA测定有助于肿瘤的诊断及判断预后。

1.参考值　RIA、CLIA、ELISA：血清＜5μg/L。

2.临床意义

（1）用于消化器官癌症的诊断　CEA增高见于结肠癌、胃癌、胰腺癌等，但无特异性。

（2）鉴别原发性和转移性肝癌　原发性肝癌CEA增高者不超过9%，而转移性肝癌CEA阳性率高达90%，且绝对值明显增高。

（3）其他　肺癌、乳腺癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌等CEA也可增高。

（三）血清癌抗原125（CA125）测定

CA125为一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，存在于上皮性卵巢癌组织及患者的血清中。CA125有助于卵巢癌的诊断及疗效观察。

1.参考值　RIA、ELISA：男性及50岁以上女性＜2.5万U/L；20～40岁女性＜4.0万U/L。

2.临床意义

（1）卵巢癌　其对卵巢癌诊断有较大的临床价值，卵巢癌患者血清CA125明显增高。手术和化疗有效者，CA125水平很快下降；若有复发时，CA125增高先于临床症状出现之前，故CA125是观察疗效、判断有无复发的良好指标。

（2）其他癌症　如宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、结肠癌、肺癌等，也有一定的阳性率。

（四）血清前列腺特异抗原（PSA）测定

PSA是一种由前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，正常人血清中PSA含量极微。前列腺癌时血清PSA水平明显增高，临床上已广泛用于前列腺癌的辅助诊断。

1.参考值　RIA、CLIA：血清＜4.0μg/L。

2.临床意义

（1）前列腺癌　前列腺癌患者血清PSA明显增高，是前列腺癌诊断最有价值的肿瘤标志物。PSA测定也是监测前列腺癌病情变化和疗效的重要指标。

（2）其他恶性肿瘤　如肾癌、膀胱癌、肾上腺癌、乳腺癌等，PSA也可有不同程度的阳性率。

（五）糖链抗原19-9（CA19-9）测定

CA19-9又称为胃肠癌相关抗原（GICA），是一种糖蛋白，正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、胆囊的上皮细胞存在微量CA19-9。检测血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有较大的价值。

1.参考值　RIA、CLIA、ELISA：血清＜3.7万U/L。

2.临床意义

（1）胰腺癌、胆囊癌、胆管癌等血清CA19-9水平明显增高，尤其是诊断胰腺癌的敏感性和特异性较高，是重要的辅助诊断指标。

（2）胃癌、结肠癌、肝癌等也有一定的阳性率。

◎要点四　自身抗体检查

（一）类风湿因子（RF）测定

RF是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿关节炎患者的血清和关节液内。

1.参考值　乳胶凝集法：阴性，血清稀释度＜1∶10。

2.临床意义

（1）类风湿关节炎　未经治疗的类风湿关节炎患者，RF阳性率80%，且滴度＞1∶160。临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。

（2）其他自身免疫性疾病　如多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等，RF也可呈阳性。

（3）某些感染性疾病　如传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等，RF也可呈阳性。

（二）抗核抗体（ANA）测定

ANA是血清中存在的一组抗多种细胞核成分的自身抗体的总称，无器官和种族特异性。

1.参考值　免疫荧光测定（IFA）：阴性；血清滴度＜1∶40。

2.临床意义

（1）ANA阳性　①多见于未经治疗的系统性红斑狼疮（SLE），阳性率可达95%以上，但特异性较差。②药物性狼疮、混合性结缔组织病、原发性胆汁性肝硬化、全身性硬皮病、多发性肌炎等患者的阳性率也较高。③其他自身免疫性疾病：如类风湿关节炎、桥本甲状腺炎等也可呈阳性。

（2）荧光类型　根据细胞核染色后的荧光类型，ANA可分为均质型、边缘型、颗粒型、核仁型4种。

（三）抗Sm抗体、抗SSA抗体测定

抗可提取性核抗原多肽（ENA）抗体是针对细胞核中可提取性核抗原的自身抗体，包括抗核糖核蛋白抗体、抗酸性核蛋白（Sm）抗体、抗SSA抗体等。对这些自身抗体的检测，可用于自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断。

1.参考值　免疫印迹试验（IBT）：阴性。

2.临床意义

（1） 抗Sm抗体阳性　抗Sm抗体为SLE所特有，疾病特异性达99%，但敏感性低。

（2） 抗SSA抗体阳性　干燥综合征中阳性率最高，敏感性达96%；在亚急性皮肤性狼疮、新生儿狼疮等疾病中也有很高的阳性率；还可见于类风湿关节炎、SLE等。

（四）抗双链DNA（dsDNA）抗体测定

抗dsDNA抗体的靶抗原是细胞核中DNA的双股螺旋结构。测定抗dsDNA抗体对SLE的诊断有重要意义。

1.参考值　间接免疫荧光法：阴性。

2.临床意义　抗dsDNA抗体阳性见于SLE活动期，阳性率达70%～90%，特异性达95%。类风湿关节炎、慢性肝炎、干燥综合征等也可呈阳性。

细目九　尿液检查

◎要点一　一般性状检查

1.尿量　正常成人尿量为1000～2000mL/24h。

（1）多尿　尿量＞2500mL/24h。病理性多尿见于糖尿病、尿崩症、有浓缩功能障碍的肾脏疾病（如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等）及精神性多尿等。

（2）少尿或无尿　尿量＜400mL/24h或＜17mL/h为少尿；尿量＜100mL/24h为无尿。见于以下几种情况：①肾前性少尿：休克、脱水、心功能不全等所致的肾血流量减少。②肾性少尿：急性肾炎、慢性肾炎急性发作、急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭终末期等。③肾后性少尿：尿道结石、狭窄、肿瘤等引起的尿道梗阻。

2.颜色　正常新鲜的尿液清澈透明，呈黄色或淡黄色。

（1）血尿　每升尿液中含血量＞1mL，即可出现淡红色，称为肉眼血尿。血尿见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核等；也可见于血液系统疾病，如血小板减少症、血友病等。

（2）血红蛋白尿　呈浓茶色或酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验为阳性。见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性疟疾和血型不合的输血反应等。

（3）胆红素尿　见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。

（4）乳糜尿　见于丝虫病。

（5）脓尿和菌尿　见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等。

3.气味　正常尿液的气味来自尿中挥发酸的酸性物质，久置后可出现氨味。排出的新鲜尿液即有氨味，提示慢性膀胱炎及尿潴留。糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味。有机磷中毒时尿带蒜臭味。

4.比重　正常人在普通膳食的情况下，尿比重为1.015～1.025。

（1）增高　见于急性肾炎、糖尿病、肾病综合征及肾前性少尿等。

（2）减低　见于慢性肾炎、慢性肾衰竭、尿崩症等。

◎要点二　化学检查

1.尿蛋白　健康成人经尿排出的蛋白质总量为0～80mg/24h。尿蛋白定性试验阳性或定量试验＞150mg/24h称为蛋白尿。

（1）生理性蛋白尿　见于剧烈运动、寒冷、精神紧张等，为暂时性，尿中蛋白含量少。

（2）病理性蛋白尿　①肾小球性蛋白尿：见于肾小球肾炎、肾病综合征等。②肾小管性蛋白尿：见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。③混合性蛋白尿：见于肾小球肾炎或肾盂肾炎后期、糖尿病、系统性红斑狼疮等。④溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、严重骨骼肌创伤、急性血管内溶血等。⑤组织性蛋白尿：肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，肾脏炎症、中毒时排出量增多。

2.尿糖　正常人尿内可有微量葡萄糖，定性试验为阴性；定量为0.56～5.0mmol/24h尿。当血糖增高超过肾糖阈值8.89mmol/L或血糖正常而肾糖阈值降低时，则定性检测尿糖呈阳性，称为糖尿。

（1）暂时性糖尿　见于强烈精神刺激、全身麻醉、颅脑外伤、急性脑血管病等，可出现暂时性高血糖和糖尿（应激性糖尿）。

（2）血糖增高性糖尿　糖尿病最常见；还可见于其他使血糖增高的内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等。

（3）血糖正常性糖尿　又称肾性糖尿，见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、家族性糖尿等。

3.尿酮体　正常人定性检查尿酮体为阴性。尿酮体阳性见于糖尿病酮症酸中毒、妊娠剧吐、重症不能进食等脂肪分解增强的疾病。

◎要点三　显微镜检查

（一）细胞

1.红细胞

（1）参考值　玻片法0～3/HP（高倍视野），定量检查0～5/μL。

（2）临床意义　尿沉渣镜检红细胞＞3/HP，称镜下血尿。见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾盂肾炎、肾结石、泌尿系肿瘤等。

2.白细胞和脓细胞

（1）参考值　玻片法0～5/HP，定量检查0～10/μL。

（2）临床意义　尿沉渣镜检白细胞或脓细胞＞5/HP，称镜下脓尿。多为泌尿系统感染，见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等。

3.上皮细胞

（1）扁平上皮细胞　成年女性尿中多见，临床意义不大。尿中大量出现或片状脱落且伴有白细胞、脓细胞，见于尿道炎。

（2）大圆上皮细胞　偶见于正常人尿内，大量出现见于膀胱炎。

（3）尾形上皮细胞　见于肾盂肾炎、输尿管炎。

（4） 小圆上皮细胞（肾小管上皮细胞）　提示肾小管病变，常见于急性肾炎，成堆出现表示有肾小管坏死，也可见于肾移植术后急性排斥反应。

（二）管型

1.透明管型　偶见于健康人；少量出现见于剧烈运动、高热等；明显增多提示肾实质病变，如肾病综合征、慢性肾炎等。

2.细胞管型

（1）红细胞管型　见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、狼疮性肾炎、肾移植术后急性排斥反应等。

（2）白细胞管型　提示肾实质感染性疾病，见于肾盂肾炎、间质性肾炎。

（3）肾小管上皮细胞管型　提示肾小管病变，见于急性肾小管坏死、慢性肾炎晚期、肾病综合征等。

3.颗粒管型

（1）粗颗粒管型　见于慢性肾炎、肾盂肾炎、药物毒性所致的肾小管损害。

（2）细颗粒管型　见于慢性肾炎、急性肾炎后期。

4.蜡样管型　提示肾小管病变严重，预后不良。见于慢性肾炎晚期、慢性肾衰竭、肾淀粉样变性。

5.脂肪管型　见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病。

6.肾衰竭管型　常出现于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良；急性肾衰竭多尿早期也可出现。

（三）菌落计数

无菌操作取清洁中段尿，做尿液直接涂片镜检或细菌定量培养是尿液中病原体的主要检测手段。尿细菌定量培养，尿菌落计数≥105/mL为尿菌阳性，提示尿路感染；菌落计数＜104/mL为污染（称假阳性）；菌落计数在104～105/mL者不能排除感染，应复查或结合临床判断。

◎要点四　尿沉渣计数

尿沉渣计数，指1小时尿细胞计数。

1.参考值　红细胞：男性＜3×104/h，女性＜4×104/h。白细胞：男性＜7×104/h，女性＜14×104/h。

2.临床意义　白细胞数增多见于泌尿系感染，如肾盂肾炎及急性膀胱炎；红细胞数增多见于急、慢性肾炎。

细目十　粪便检查

◎要点一　粪便标本采集

1.粪便标本应新鲜，盛器要洁净干燥，不可混入尿液、消毒液或其他杂物。

2.一般检查留取指头大小的粪便即可，如孵化血吸虫毛蚴最好留取全份粪便。采集标本应选取黏液、脓血部位。

3.检查痢疾中的阿米巴滋养体时，应于排便后立即取材送检，寒冷季节标本注意保温。

4.对某些寄生虫及虫卵的初筛检测，应三送三检，以提高检出率。检查蛲虫卵需用透明胶纸拭子，于清晨排便前自肛周皱襞处拭取标本镜检。

5.无粪便而又必须检查时，可经肛门指诊或采便管获取粪便。

◎要点二　一般性状检查

1.量　正常成人每日排便1次，约100～300g。胃肠、胰腺病变或其功能紊乱时，粪便次数及粪量可增多或减少。

2.颜色及性状　正常成人的粪便为黄褐色圆柱状软便，婴儿粪便呈金黄色。

（1）水样或粥样稀便　见于各种感染性或非感染性腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症等。

（2）米泔样便　见于霍乱。

（3）黏液脓样或脓血便　见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌等。阿米巴痢疾时，以血为主，呈暗红色果酱样；细菌性痢疾则以黏液脓样或脓血便为主。

（4）冻状便　见于肠易激综合征、慢性菌痢。

（5）鲜血便　多见于肠道下段出血，如痔疮、肛裂、直肠癌等。

（6）柏油样便　见于各种原因引起的上消化道出血。

（7）灰白色便　见于阻塞性黄疸。

（8）细条状便　多见于直肠癌。

（9）绿色粪便　提示消化不良。

（10）羊粪样便　多见于老年人及经产妇排便无力者。

3.气味

（1）恶臭味　见于慢性肠炎、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂。

（2）腥臭味　见于阿米巴痢疾。

（3）酸臭味　见于脂肪和碳水化合物消化或吸收不良。

◎要点三　显微镜检查

1.细胞

（1）红细胞　见于下消化道出血、痢疾、溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌、痔疮、直肠息肉等。

（2）白细胞　正常粪便中不见或偶见，大量出现见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。

（3）巨噬细胞　见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。

2.寄生虫　肠道有寄生虫时可在粪便中找到相应的病原体，如虫体或虫卵、原虫滋养体及其包囊。

◎要点四　化学检查

1.隐血试验　正常为阴性。阳性见于消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病、消化道炎症、出血性疾病等。消化道癌症呈持续阳性，消化性溃疡呈间断阳性。

2.胆色素检查

（1）粪胆红素检查　正常粪便中无胆红素。乳幼儿或成人于应用大量抗生素后，胆红素定性试验阳性。

（2）粪胆原及粪胆素检查　正常粪便中可有粪胆原及粪胆素。阻塞性黄疸时含量明显减少或缺如，粪便呈淡黄色或灰白色；溶血性黄疸时含量增多，粪色加深。

◎要点五　细菌学检查

肠道致病菌的检测主要通过粪便直接涂片镜检和细菌培养，用于菌痢、霍乱等的诊断。

细目十一　痰液检查

◎要点一　痰液标本的收集方法

1.留痰前应先漱口，用力咳出气管深处的痰液，以清晨第一口痰为宜，注意避免混入唾液和鼻咽分泌物。

2.做细菌培养时，需用无菌容器留取并及时送检。

3.做浓集结核菌检查时，需留24小时痰液送检。

4.做痰液脱落细胞学检查时，最好收集上午9～10点的痰液立即送检。

5.做细菌培养或脱落细胞学检查时，一般连续检查3次，必要时可以重复进行。

◎要点二　一般性状检查

1.痰量　正常人无痰或仅有少量无色黏液样痰。痰量增多见于肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。

2.颜色

（1）黄色痰　见于呼吸道化脓性感染。

（2）黄绿色痰　见于绿脓杆菌感染、干酪性肺炎。

（3）红色痰　见于肺癌、肺结核、支气管扩张症。

（4）粉红色泡沫样痰　见于急性肺水肿。

（5）铁锈色痰　见于肺炎链球菌肺炎。

（6）咖啡色痰　见于阿米巴肺脓肿。

3.性状

（1）黏液性痰　见于支气管炎、肺炎早期及支气管哮喘等。

（2）浆液性痰　见于肺水肿、肺淤血。

（3）脓性痰　见于支气管扩张症、肺脓肿。

（4）血性痰　见于肺结核、支气管扩张症、肺癌等。

4.气味

（1）血腥味　血性痰带有血腥气味，见于肺结核、肺癌等。

（2）恶臭味　见于晚期肺癌、支气管扩张症、肺脓肿等，往往有厌氧菌感染。

◎要点三　显微镜检查

1.直接涂片检查　正常人痰液内可有少量白细胞及上皮细胞。

（1）白细胞　中性粒细胞（或脓细胞）增多，见于呼吸道感染；嗜酸性粒细胞增多，见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病等；淋巴细胞增多，见于肺结核。

（2）红细胞　呼吸道疾病及出血性疾病，痰中可见大量红细胞。

（3）上皮细胞　鳞状上皮细胞增多，见于急性喉炎和咽炎；柱状上皮细胞增多，见于支气管炎、支气管哮喘等。

2.染色涂片检查　主要用于检查癌细胞和细菌。

◎要点四　病原体检查

疑为呼吸道感染性疾病时，可分别做细菌、真菌、支原体等培养。

细目十二　浆膜腔穿刺液检查

◎要点一　浆膜腔积液分类及常见原因

浆膜腔包括胸腔、腹腔和心包腔。根据浆膜腔积液的形成原因及性质不同，可分为漏出液和渗出液。

1.漏出液　漏出液为非炎症性积液。形成的原因主要有：①血浆胶体渗透压降低：如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等。②毛细血管内压力增高：如慢性心力衰竭、静脉栓塞等。③淋巴管阻塞：常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴回流受阻。

2.渗出液　渗出液为炎性积液。形成的主要原因有：①感染性：如胸膜炎、腹膜炎、心包炎等。②化学因素：如血液、胆汁、胃液、胰液等化学性刺激。③恶性肿瘤。④风湿性疾病及外伤等。

◎要点二　渗出液与漏出液的鉴别要点

渗出液与漏出液的鉴别见下表。

细目十三　脑脊液检查

◎要点一　禁忌证

1.适应证

（1）有脑膜刺激症状需明确诊断者。

（2）疑有颅内出血。

（3）疑有中枢神经系统恶性肿瘤。

（4）有剧烈头痛、昏迷、抽搐及瘫痪等表现而原因未明者。

（5）中枢神经系统手术前的常规检查。

2.禁忌证

（1）颅内压明显增高或伴显著视乳头水肿者。

（2）有脑疝先兆者。

（3）处于休克、衰竭或濒危状态者。

（4）局部皮肤有炎症者。

（5）颅后窝有占位性病变者。

◎要点二　常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点

常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点见下表。