第一节　“虚-瘀-痰-毒”理论与动脉粥样硬化

一、动脉粥样硬化与“虚”

“虚”是AS发病的重要病理基础，所谓“邪之所凑，其气必虚”，AS的发病患者大多为中老年人，年事已高，脏器虚损，人体机能下降，邪气乘虚而入。AS“虚”的方面主要是气阴两虚，《素问·阴阳应象大论》云“年四十，而阴气自半也。”气虚，则运血无力，血行迟滞，脉道不利；阴虚则生内热，虚火灼津，津液更亏，脉道愈涩。现代研究表明，气虚状态下，血管内皮细胞自噬功能不足，各种炎性因子、过氧化物等病理产物蓄积于内皮，促进内皮斑块的形成［4］。阴虚患者的血浆中与血管内皮功能相关的标记物，如ET、SOD、NO等变化较为明显，血管内皮稳态失衡，可加速AS的进展［5］。临床研究显示，益气养阴类的中药材如西洋参、太子参、红景天、黄精等，以及益气养阴类的中药成方，如生脉散，能够通过调节血脂、改善患者血液流变学、降低血浆黏度值从而改善患者的血管弹性功能［6］。病理观察也显示，益气养阴中药能保护血管内皮细胞，抑制平滑肌细胞增殖、迁移，减少血管内膜弹力纤维和胶原纤维的形成，从而明显减小粥样斑块面积［7］。

二、动脉粥样硬化与“瘀”

“瘀”是AS最常见的病机。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”“瘀”是在“虚”的基础上而来的。气为血之帅，气行则血行，气足则血行通畅，气虚则血行迟缓，气虚日久，则血行不利，瘀血内生。瘀血与AS的形成关系密切，从血管壁内皮细胞受损开始，脂质浸入，血小板黏附聚集并释放生物活性物质，平滑肌细胞增殖，动脉壁弹性纤维破坏，最终引发动脉管腔狭窄［8］，这些病理改变均可归属于中医“瘀血”范畴。有学者对近5年与AS相关的文献进行检索并分析得出AS涉及的证候要素共有9种，血瘀占比最高为74.13%，其次为痰浊占比62.92%［9］。在临证中发现，冠状动脉粥样硬化以气虚血瘀证和心血瘀阻证为主，临床表现为患者的一般体力活动轻度受限，胸部刺痛且位置固定，运用活血化瘀法往往能显著改善冠心病患者的预后。

三、动脉粥样硬化与“痰”

“痰”是AS的重要证素。一方面，现在的人们饮食失调，肥甘厚味摄入过多，久之酿生痰浊；另一方面，人体正气亏虚，精血津液代谢失常，不归正化，形成痰浊。《黄帝内经》（以下简称《内经》）称之为“脂人”“膏人”，临床上患者多表现为形体肥胖、肢体麻木、眩晕、痰涎壅盛、舌苔厚腻、脉弦滑。高脂血症是AS的危险因素之一，AS的初始阶段为脂质代谢失常。西医学中的总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等脂质代谢物蓄积归属于中医“痰浊”的范畴。在AS脂纹期阶段，泡沫细胞堆积于动脉内膜处形成的黄色条纹是中医痰浊的表现。一项观察体检人群血脂水平与血管狭窄程度的试验研究显示［10］，血脂水平与颈动脉、冠状动脉粥样硬化程度成正相关，对血脂水平的控制可以延缓罹患AS的年龄。临床中应用化痰祛瘀中药治疗高脂血症、冠心病取得了明显的疗效。动物实验证明化痰祛瘀中药有降脂、调节细胞因子等抗AS的作用。

四、动脉粥样硬化与“毒”

“毒”是AS晚期及急性期的重要病因病机。毒邪可分为外毒和内毒。外毒主要指四时不正之气或气候环境骤然变化之异气；内毒泛指体内各种病理性产物蓄积日久、顽固不化而对人体造成危害的致病因素。毒邪具有暴戾、秽浊、深痼、缠绵易成遗患等特点，因此毒邪是AS稳定期向急性期转变的重要证素及关键诱因。毒邪胶结愈深，耗气伤血，损伤脉络，是AS病位深、病情重、病势缠绵难愈的原因所在，在不良的心脑血管事件中起到重要作用。现代研究多认为病原微生物感染、黏附分子表达、氧化应激损伤、不稳定斑块破裂等与中医的“毒”密切相关。西医学已通过血管内超声技术证实辨证为“瘀毒”证的AS患者冠状动脉血管内斑块较其他证型的AS患者更加不稳定，表现为冠状动脉斑块的面积、负荷以及脂质池面积明显高于其他证型［11］。部分研究也认为不稳定斑块的形成与体内长期慢性炎症的刺激有关，而体内炎症水平与毒邪存在关联。临床上，对于AS晚期稳定易损斑块，在西医基础的治疗上加用清热解毒的中药，往往能取到良好的效果。