第一节　医案记录形式

医案的书写按其记录特点，一般可分为实录式、回顾式、病历式三种形式，现简介如下。

一、实录式医案

实录式医案，通称“脉案”，以清代较多见，一般直接书写在处方笺上，前半部分为脉案之按语，后半部分为治病之药物，形式比较固定。其特点是病情记录真实可靠，能真实表现医者诊治的原貌，包括理法方药、加工炮制等内容。《临证指南医案》《柳选四家医案》《丁甘仁医案》《清代名医医案精华》等医案著作中所录医案基本上都属于实录式医案。

如《丁甘仁医案》曰：“姜左。外寒束于表分，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病。寒热无汗，头疼，胸闷泛恶，纳谷减少，脉浮滑，苔白腻。拟汗解化滞，重用表药。《经》云：体若燔炭，汗出而散。淡豆豉三钱，赤茯苓三钱，炒枳壳一钱五分，净麻黄四分，生姜二片，姜半夏二钱，六神曲三钱，青防风一钱，广陈皮一钱，炒谷芽三钱，炒赤芍一钱五分。”

二、回顾式医案

此类医案属医生诊治患者后为记录诊疗过程与疗效通过回忆所形成的文字材料。由于此类医案在回忆过程中加入了作者的辨证思路和论治经验，所以又称为医话性医案。其特点是诊疗过程完备、论理清楚、文字流畅，常常是医家为总结整理平时所遇印象比较深刻的案例，或有独到经验之处，或引为论据论点之佐证，如《岳美中医案集》《洄溪医案》《诊余集》《儒门事亲》等。

如《洄溪医案》曰：“洞庭卜夫人，患寒疾，有名医进以参附，日以为常，十年以来，服附子数十斤，而寒愈剧，初冬即四面环火，绵衣几重，寒栗如故。余曰：此热邪并于内，逼阴于外。《内经》云：热深厥亦深。又云：热极生寒。当散其热，使达于外。用芦根数两，煎清凉疏散之药饮之，三剂而去火，十剂而减衣，常服养阴之品而身温。逾年，附毒积中者尽发，周身如火烧，服寒凉得少减，既又遍体及头、面、口、鼻俱生热疮，下体俱腐烂，脓血淋漓。余以外科治热毒之法治之，一年乃复。以后年弥高而反恶热，与前相反。如不知其理，而更进以热药，则热并于内，寒并于外，阴阳离绝而死，死之后，人亦终以为阳虚而死也。”本案记述徐大椿接诊前十余年发病经过、接诊时的治疗经过，治疗后逾年又发，再一年的治疗经过，以及年高再发病等情况，多年治疗概况于一案之中，诊疗过程完备，夹叙夹议，有理有法，启人智慧，可读性强。

三、病历式医案

此类医案主要是西学东渐后，仿照西医病历格式而写就的医案。这类医案的特点是分项记述，归纳清楚，记载较为全面，多参录西医的理化检查、诊断，故称为病历式医案。现代杂志上刊载的不少医案，亦采用病历式医案形式。这种记录形式虽条目清楚，但形式机械反使中医特有的辨证论治体系被割裂，中医医案特色减弱，所以有的学者认为：“这类医案应归于‘短篇报道’或‘个案报道’为好。”

如张锡纯《医学衷中参西录》中的医案：

天津冯某，年三十二岁，得吐血证久不愈。

病因：因劳心劳力过度，遂得此证。

证候：吐血已逾二年，治愈，屡次反复。病将发时，觉胃中气化不通，满闷发热，大便滞塞，旋即吐血，兼咳嗽多吐痰涎。其脉左部弦长，右部长而兼硬，一息五至。

诊断：此证当系肝火夹冲胃之气上冲，血亦随之上逆，又兼失血久而阴分亏也。为其肝火炽盛，是以左脉弦长；为其肝火夹冲胃之气上冲，是以右脉长而兼硬；为其失血久而真阴亏损，是以其脉既弦硬（弦硬即有阴亏之象）而又兼数也。此宜治以泻肝降胃之剂，而以大滋真阴之药佐之。

处方：生赭石（一两，轧细），玄参（八钱），大生地（八钱），生怀山药（六钱），栝蒌仁（六钱，炒捣），生杭芍（四钱），龙胆草（三钱），川贝母（三钱），甘草（钱半），广三七（二钱，细末）。药共十味，先将前九味煎汤一大盅，送服三七细末一半，至煎渣重服时，再送服其余一半。

效果：每日煎服一剂，初服后血即不吐，服至三剂咳嗽亦愈，大便顺利。再诊其脉，左右皆有和柔之象，问其心中闷热全无。遂去蒌仁、龙胆草，生山药改用一两，俾多服数剂，吐血之病可从此永远除根矣。