第二节　医案书写风格

从中医医案的书写风格来说，有几种颇具特色的行文手法：如按行文次第分，有直叙、倒叙、插叙、夹叙等；如按语言修辞分，亦有骈文、歌体等。具体而论，有的医家好文辞华丽，有的医家喜文字简练，亦有的医家不厌其详，记录详实，从而使中医医案书写各具特色、内容丰富多彩。

一、顺叙式

顺叙式亦称直叙式，也可称记述式。其特点是依据临证诊治过程，先写望闻问切四诊所收集到的病状、病因病机，再写辨证论治、处方遣药。条理清晰，层次分明，体现由浅入深、由此及彼的特色。由于这种医案的书写形式符合一般的诊治过程，或者说符合临证辨证论治的程序，因此，是医案书写中常用的一种体例，至今仍是临床医生记载医案的常用形式。

二、倒叙式

倒叙式指医案书写时，先写病因病机进行辨证，然后再叙述症状表现，即将症状放于病因病机之后，或夹杂于病机阐述之中。其特点是颠倒行文，思维跳跃度大，在患者讲述各种主观症状时，要求医者在头脑中迅速分析出病因病机，并作出判断，组合成文。这就要求医家对疾病的病因、病机有较成熟的认识，在医学理论方面亦较精通，故此类医案之作仅临床经验丰富者能为之。

例如，《临证指南医案·痹》曰：“鲍某，风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛。邪行触犯不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓。蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香，上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸。”本案先论病因病机，再述症状、治法、方药、制法，与临床实际诊疗过程的顺序相颠倒。

三、夹叙夹议式

夹叙夹议式指书写医案时，边记叙症状，边分析病因、病机、病性、病位、病势，将病证与病因病机有机结合在一起。其特点是病证与病机并重，丝丝入扣，理论与实践紧密联系，其分析透彻，说理详细。

如《续名医类案》曰：“陆令仪母，平日持斋，肠胃素槁，天癸已绝，复淋沥不止，治之不痊。值秋月燥金太过，湿虫不生，人多病咳，而血虚津槁之躯，受伤独猛攻，胸胁紧胀，上气喘急，卧寐不宁，咳动则大痛，痰中带血而腥，食不易入，声不易出，寒热交作。申酉二时，燥金用事，诸苦倍增，脉时大时小，时牢伏，时弦紧，服清肺药无进退，告以肺痈将成，高年难任，以葶苈大枣泻肺汤，先通肺气之壅，即觉气稍平，食少入，痰稍易出，身稍可侧，大有生机。喻曰：未也，因见来势太急，不得已取快一时，究竟暂开者，易至复闭，迨复闭，则前法不可再用矣。迄今乘其暂开，多方以图，必在六十日后，交立冬节，方是愈期。盖身中之燥，与时令之燥，胶结不解，必俟燥金退气，肺金乃宁。后六十日间，屡危屡安，大率皆用活法斡旋。缘病不可补，而脾虚又不能生肺，肺燥喜润，而脾滞又艰于运食，今日脾虚，不思食饮，则于清肺中少加参术以补脾。明日肺燥，热盛咳频，则于清肺中少加阿胶以润燥。日复一日，扶至立冬之午刻，病者忽自云，内中光景，大觉清爽，可得生矣。奇哉，天时之燥去，而肺金之燥遂下传大肠，五六日不一大便，略一润肠，旋即解散。正以客邪易去耳。至小雪节康健加餐，倍于曩昔。盖胃中空虚已久，势必加餐，复其容受之常，方为痊愈也。”

四、先案后论式

先案后论式指书写医案时，先记录患者的病情、诊断、治疗方法等内容，然后再加评论或分析，提出作者对该案的心得、体会等。其特点是重点多在案后的评论或分析，既可从中医学理论方面加以阐发，也可从诊断、方药去发挥，其论可长可短，对读案者分析、研究医案是有很大帮助的。这种书写体例尤为适合初学医者，如许叔微《伤寒九十论》中记录的医案就是在医案后附仲景原文并加以评论或分析的。

如《伤寒九十论·太阳桂枝证（三十）》曰：“吴德甫得伤寒，身热自汗，恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。予曰：此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不究耳。使公服之，一啜而微汗解，翌日诸苦顿除。公曰：仲景法如此径捷，世人何以不用？予应之曰：仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝则治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处。故今之医者多不喜用，无足怪也。且脉浮而缓，中风也，故啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，仲景以桂枝对之。脉浮紧而涩，伤寒也，故头痛发热，身疼腰痛，骨节皆疼，恶风，无汗而喘，仲景以麻黄对之。至于中风脉紧，伤寒脉浮缓，仲景皆以青龙对之，何也？予尝深究三者，审于证候、脉息，相对用之，无不应手而愈。何以言之？风伤卫，卫，气也；寒伤营，营，血也。营行脉中，卫行脉外。风伤卫，则风邪中于阳气，阳气不固，发越而为汗，是以汗出而表虚，故仲景用桂枝以发汗，芍药以利其血。盖中风病在脉之外，其病稍轻，虽同曰发汗，特解肌之药耳。故桂枝证云，令遍身，微似有汗者，益佳，不可如水淋漓，病必不除。是知中风不可大发其汗，发其汗，反动营血，邪乘虚而居中，故病不除也。寒伤营，则寒邪干于阴血，而营行脉中者也。寒邪客于脉中，非特营受病也，邪自内作，则并于卫气犯之，久则浸淫及骨，是以汗不出而热烦冤，仲景以麻黄大发其汗，又以桂枝辛甘助其发散，欲捐其内外之邪，营卫之病耳。大抵二药皆发汗，而桂枝则发卫之邪，麻黄并卫与营而治之。仲景桂枝第十九证云：病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气和谐故耳。营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和，则愈，宜桂枝汤。又第四十七证云：发热汗出者，此谓营弱卫强，故使汗出，欲救风邪，宜桂枝汤。是知中风汗出者，营和而卫不和也。又第一卷云：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病也。麻黄汤中，并桂枝而用，此仲景之意欤。至于青龙，虽治伤寒见风脉，伤风见寒脉，然仲景云汗出恶风，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，故青龙一证尤难用，须是形证的当，然后可行。王寔大夫证治中，止用桂枝麻黄各半汤代之，盖慎之也夫。”

五、方论附案式

方论附案式指古人在论述某一方剂或某一理论后，为了说明方药效果或理论的正确性，有附医案来印证之。方论医案的书写体例，不见于医案专著之中，常在医家的著论之中出现。如张锡纯的《医学衷中参西录》就其创立一百余首新方后，大部分都附有医案以证明其方之效。通过对医案的研究，能加深对该方的理解而更好地运用于临床。

如《医学衷中参西录》中的“升陷汤”后录有一案：“一人，年四十八。素有喘病，薄受外感即发，每岁反复两三次，医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧，大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂，分毫无效。延愚诊视，其脉数至六至，兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡，不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参大滋真阴之品，大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止。复诊视时，见令人为其捶背，言背常发紧，捶之则稍轻，呼吸亦稍舒畅。此时，其脉已不数，仍然沉濡。因细询，此次反复之由，言曾努力搬运重物，当时即觉气分不舒，迟二三日遂发喘。乃恍悟，此证因阴虚不能纳气，故难于吸；因用力太过，大气下陷，故难于呼。其呼吸皆须努力，故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤，方中升麻、柴胡、桔梗皆不敢用，以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍，再加玄参四钱，连服数剂痊愈。”

六、去繁就简式

其特点是言简意赅，省略者较多，往往仅记寥寥数语，然却是辨证之关键，用药之根柢。这类医案往往使学识浅薄初学者读之茫然，如《临证指南医案》中此类医案尚多，在脾胃门中就有：“胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。胃阴虚不饥不纳，麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。”案中用去繁就简的写法，抓住少纳、声低、气馁为主症，其病机为胃虚，其虚则有阴阳之别，胃阳虚则“食谷不化”，胃阴虚则“知饥少纳”，甚至“不饥不纳”。案中未有胀满、泄泻之症，是病胃未病脾也，故当以养胃阴之法。这类医案记述简洁，有的医案中脉、舌记录不全，或者病机分析简洁而不细致；或者仅有方药而无治法；或者有方而无药。虽给学习者造成一定的困难，但所述皆为临证精华、要点，反复研习，必有收获。

七、病证相合式

其特点是既保留中医传统的辨证论治特色，又采用西医病名、理化检查。这类医案的书写体例在近、现代医案中较多见，如《蒲辅周医案》：

傅某，男，年龄10个月。因十多天来咳嗽痰多、发热，于1961年5月8日住某医院。住院检查摘要：体温40.3℃，发育营养尚佳，精神差，呼吸急促，咽红肿，扁桃腺略大，肺部叩诊有浊音，两肺呼吸音粗糙，右肺有中小水泡音。血化验：白细胞4900/mm3，中性54%，淋巴43%，嗜酸性2%，单核1%，大便黏液（+）。咽拭子培养：有金黄色葡萄球菌，凝固酶试验（+）。药物敏感试验：金霉素（+），其他抗生素皆为（-），咽拭子病毒分离为Ⅲ型腺病毒。胸透：两侧肺纹理增多，粗厚模糊，于其间可见少量片状阴影，肺门阴影著明。

临床诊断：腺病毒肺炎。

病程与治疗：患儿于4月27日突然高烧，连续抽风两次，由急诊住入附近医院，1天后热退，第3天出院，回家后又即发热，体温在38.5～40.3℃之间，服退热剂后，体温暂降至正常，不久又上升较高，服土霉素、磺胺等药物4天无效，咳嗽渐增，喉间有痰声，逐渐呼吸加快，喘促，鼻煽膈动，持续40～40.3℃，高热而无汗，烦躁，唇干，食欲不振，口渴能进热饮，恶心吐涎。大便日5～8次、色微青、夹水而溏，小便少。入院第2天起即用大剂麻杏石甘汤及银翘散加减送服紫雪丹4分，继用青蒿鳖甲汤加减送服犀角（水牛角代）、羚羊角粉，每天4分。

5月13日请蒲老会诊：咳嗽气促，喉间痰声漉漉，面及四肢浮肿，胸腹濡满，面浮色黄，眼白珠色青，额热有微汗，手足冷，指纹隐伏，脉沉濡，舌淡，苔腻色灰黑。此证由本体湿甚，因感风邪，风湿搏结，加之寒凉过剂，以致中阳失运，肺卫不宣，属正虚邪实之候。治宜温通两太阴为主，兼开太阳，主以桂枝人参汤与二陈汤合剂。

处方：桂枝一钱，西洋参一钱，炒白术一钱，干姜八分，炙甘草一钱，法半夏一钱五分，茯苓二钱，橘红八分。一剂。

14日二诊：服药后周身微汗出，矢气常转，体温已降至正常，腹胀减，喘平而烦躁，下利大减（每日3次，色正常，微黄），喉间尚有痰声，睡眠安定，唇润，四末少和，脉象沉微滑，舌质淡，灰黑苔见退。仍属阳虚夹痰之证，继宜温化为治。

处方：西洋参一钱，炒白术一钱，干姜五分，炙甘草五分，法半夏一钱五分，橘红五分，桂枝五分，细辛三分，五味子十粒。一剂。

15日三诊：腹满全消，四肢温和，面部微浮肿，大便日2～3次，不溏，微咳有痰，饮食转佳，脉沉缓，舌质正常，苔再减。仍以原方去桂枝，加大枣3枚，健脾益肺，以善其后。服2剂症状消失，停药以饮食调养，观察4天，胸透复查肺炎的吸收，尚有部分间质性改变，临床恢复正常而出院。

本案既有西医诊断“腺病毒肺炎”，又有中医辨证“由本体湿甚，因感风邪，风湿搏结，加之寒凉过剂，以致中阳失运，肺卫不宣，属正虚邪实之候”，即为“病证相合式”。

八、正误式

其特点是先误后正，以启后人。多读误治、失治、救误之案，既能吸取教训，又益提高医术。近有专录误案之专著如《古今救误》《中医失误百例分析》《中医误诊误治析微》等书。

如《古今医案按》记述滑伯仁治“伤暑”案：“临安沈君彰，自汗如雨不止，面赤身热，口躁心烦，居楼中，当盛暑帷幕周密，自云：至虚亡阳。服术附药已数剂。伯仁诊其脉虚而洪数，视其舌上苔黄，曰：前药误矣，轻病重治，医者死之！《素问》曰：‘必先岁气，毋伐天和。’术附之热，其可轻用以犯时令耶？又曰：‘脉虚身热，得之伤暑。’暑家本多汗，加以刚剂，脉洪数则病益甚，悉令撤幔开窗。初亦难之，少顷渐觉清爽。为制黄连、人参白虎等汤，三进而汗止大半，诸证稍解，又兼以既济汤（即竹叶石膏汤加附子，编者注）。渴，用冰水调天水散。服七日而病悉去。后遍发疡疹，更服防风通圣散，乃已。”

本案暑病本多汗，医者不辨，妄投温药，加以刚剂，以致暑热内伏，汗出如雨。救误之急，当以清解内伏郁热为要。故滑氏从天令而投白虎，三剂而汗止大半，更以既济汤（竹叶石膏汤加附子）等，七日而愈。盖病后疡疹者，此叶氏“炉烟虽息，灰中有火”。将有复燃之象也，岂可孟浪为之？故滑氏不拘病后正虚，用表里双解之防风通圣散，除未尽之邪，而反掌收功。此等治法，竟无波折，非审证明析，用药精当，难达此境地。

九、骈文歌体式

在我国古代，医儒相通是普遍现象。儒者往往兼通医道，而名医大多亦具有很高的文学修养。历代名医在撰写医案时，除了重视医理的阐发外，也很讲究文采，注重修辞。在前人留的医案中，就有以骈文或歌体写成的医案，称之为骈文歌体式医案。这种医案，除了医学价值之外，还有一定的文学鉴赏价值。

如《金子久专辑·热毒发斑》曰：“无形之酒毒流及营卫，有形之食滞阻遏肠胃。营卫阻则气血失于宣通，肠胃滞则升降失其和畅。血滞化热，发现斑块；气滞化热，遂成肿痛。腑气不运，更衣艰难；胃气不降，呃忒连声。前经吐红吐黑，不外嗜酒致伤；现见脐痛腹疼，定是宿垢积聚。红非阳络之血，黑是胃底之浊；斑非外感之风，肿是酒热之毒。无形之热毒逐渐由肝传胃，唇为焦燥，眶为红肿；有形之食滞毕竟由胃入肠，腹为鸣响，腰为痛楚。左脉窒郁不畅，右脉滑涩不匀。病状已有十日，增剧仅有半旬。实症何疑，舍攻奚就？制大黄、枳实、厚朴、豆豉、大青叶、连翘、山栀、丹皮、桃仁、白茅根、忍冬藤、酒药二粒。原注：服后下黑粪二次，呃忒即止，肿痛亦减。”