第二节　医案学习方法

中医医案浩如烟海，掌握正确的医案学习方法，可收到事半功倍之效。现介绍阅读医案的几种主要方法。

一、按顺序读法

顺读法，即依照医案书写的顺序，先了解症状、病因病机、诊断、治法以后，再看处方用药。此法适宜于读理法方药较严谨的实录式医案以及回顾式医案。

如《丁甘仁医案·伤寒》曰：“张左，寒邪外束，痰饮内搏，支塞肺络，清肃之令不行，气机窒塞不宣，寒热无汗，咳嗽气喘，难于平卧。胃有蕴热，热郁而烦躁，脉浮紧而滑数，舌苔薄腻而黄。宜疏外邪以宣肺气，化痰饮而清胃热，大青龙加减。蜜炙麻黄四分，云苓三钱，橘红八分，炙款冬钱半，川桂枝六分，象贝母三钱，半夏二钱，旋覆花钱半（包），石膏三钱，杏仁三钱，生甘草六分。”

二、以方药测病证读法

在古代医案的记述中，由于有些医案是随诊纪实，因时间仓促，记述古朴简洁，言少意赅，往往记录不十分全面。在病案中，或少脉症，或少方药，或少治法，或无病因病机分析。对于这类医案，研究起来往往给学者增加了困难。为了总结前人的经验，以更好地为今日的临床服务，对这类医案也不应轻易放弃，而应当运用中医的理论，对医案的不足加以补充和完善，并通过临床加以进一步验证，这样，就能更好地吸取前人的成功经验。这种方药、脉症、病机、治法互测的方法，也是学习研究医案的一种常用方法。古人在研究医案时已经对这种方法进行了尝试，如《柳选四家医案》中，柳宝诒在分析尤在泾的医案中就采用了这一方法。

尤在泾医案云：“肝阳盛，肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴，俾水木得荣，病当自愈。生地，白芍，小蓟，赤芍，当归，血余，丹皮，阿胶，甘草，茅根。”

此案中有病机，有治法，有方药，但缺少脉症。柳宝诒在分析此医案时，根据方药而测脉症，指出：“此必因肝火而见血者，故方药如此。”盖此张处方中有小蓟、茅根、生地黄等凉血止血之品，故推断必有出血之症，这种推断有其根据，言之成理，可使我们体会到尤在泾对于肝阴不足而水亏火旺的出血症治疗的用药经验。尤氏提出“损肝用”“益肝体”，而选用生地黄、白芍、赤芍、当归、阿胶、牡丹皮诸品，实则是养肝血以益肝体，清虚热以损肝用，正体现了其养肝注意养血的用药特点。且其提出“肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤”的病机，用一派养血之品以达到滋养肾阴的目的，体现了尤氏强调肝阴有助养肾阴之功，这些理论观点对我们的临床均有一定启示。

近人在研究古代医案时，亦采用这一研究方法。如周振鸿在《回春录新诠》一书中，分析王士雄的一个病案，也是这样研讨的。

王氏医案记述：“段尧卿之太夫人，患霍乱转筋，年逾七十，孟英投自制连朴饮，三啜而瘳。”

周振鸿按云：“此案未载脉证，就其所用连朴饮而论，当有脉濡或脉微数，舌苔白或薄黄，胸痞烦躁，口黏腻而不甚渴，恶心呕吐，泄泻转筋等症，大多属于湿热蕴伏，气滞而痰多，《随息居重订霍乱论·热证》云：‘或安享乎醇酒膏粱之奉，则湿热自内而生，宜栀豉汤、黄芩加半夏汤、连朴饮之类。’故以黄连、栀子苦寒清热，合豆豉而消痞除烦；厚朴、芦根通阳肃气去湿；配合菖蒲、半夏而蠲痰。药味不多，取苦辛微温，已概括湿热痰气四者之治。”

王氏的医案记述了病名、处方名称，而忽略了脉证及用药，周氏在分析此案时，根据王士雄的连朴饮处方用药，加以分析，补充推测该病的脉证表现。这种推断亦是立论有据而可信的，对进一步分析医案有很大帮助，有益于对医案的深入理解。可见，方药与脉证互测的方法是研究医案所不可缺少的方法。

三、根据中医理论揆度读法

按照中医理论，从案中记载的病名、病机、治法等来推测主证、主法，以揣摩医家辨证论治、处方用药的思路与经验。前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有理论依据可循。比如写“阳黄”，便是指目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明等一系列湿热发黄证，而有时也提到未曾表现的症状以示鉴别。如以“小便不黄”来说明没有内热，以“大便不溏”来说明脾气尚健，以舌质的淡红、胖、老来说明病情的寒热虚实，作为用药的依据。还有一些众所周知的常法，医案中也不加复述。而记录的大多数是疑难的、复杂的、较特殊的、非典型的病证，因此按语中往往只述及医者识证、立法、用药的关键之处。因此，我们可以通过医理来推测其未及言明的症状与治法。

尽管历代医家医案的书写方法不同，各自有其学术观点，在诊治疾病中又各有独到之处与个人的经脸，但均不离开中医理论作为指导。其分析病机、辨别证候、诊断疾病、选择处方、加减用药，总不离中医的理论认识。因此，《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中的理、法、方、药内容，以及后世诸家在理论上的发明，在方药中的见解，往往均贯穿在医案中。也可以说，中医的基本理论知识，包括阴阳、五行、脏腑、经络、病因、病机、四诊、八纲、辨证、中药、方剂，以及临床各科的基本知识，在医案中均有体现。因此，我们在研究医案时，应当时时刻刻联系这些内容，运用这些知识来理解医案，才能较为深入地进行分析，这也是分析研究医案的最主要的方法。故夯实中医理论基本功十分必要，若没有扎实的理论基础，在分析研究医案时会遇到很多困难。

在《伤寒九十论·懊怫郁论》中记载，士人陈彦夫病伤寒八九日，身热无汗，善饮，时时谵语，因下利后，大便不通三日，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得眠，但心没晓会处，或时发一声如叹息之状，医者不晓是何证，但以宁心宽膈等药不效。召予诊视，两手关脉长，按之有力，乃曰：懊怫郁证也。此胃中有燥屎，宜与承气汤，服之下燥屎二十枚，次复下溏粪，得利而解。

此为懊病证，在《伤寒论》中有关懊的条文有几条，其中以栀子豉汤证为多见。其一云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”这是由于邪热乘虚入于胸中所致。

其二云：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”这亦是无形邪热乘虚入于胸膈而致。

其三云：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”这是由于早下之后，邪热乘留于胸膈所致。以上三条，均是邪热在胸膈，故均以栀子豉汤主治。

在《伤寒论》中还有一条云：“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。”这一条之懊证不属邪热留于胸膈，而是胃中燥屎上扰之故。此外，《伤寒论》中还记有：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。”此又是由于湿热熏蒸而致。可见，懊一证之产生不仅仅是热扰胸膈，可由多种原因导致。结合本案，初见身热谵语，喜饮，且病有八九日，证属阳明无疑。下利后大便不通，而关脉长有力，更说明阳明实邪未去，热邪上扰，故见懊，绝非栀子豉汤证。病人又无小便不利，更非湿热熏蒸，符合“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者可攻”的病机，故服用承气汤而愈。再结合大承气汤之主治，可知病人还可以见有腹满、痞硬、腹痛、舌苔黄燥等病症。若对《伤寒论》不甚熟悉，仅知懊当用栀子豉汤，则对该案难以理解。

四、类案比较读法

比较法是建立联系、鉴别差异的方法之一。读案中的比较法，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上的相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术思想。各案的具体内容是千差万别的，但是医案出于医家一人之手，医家的学术观点、治疗经验，必然反映在医案中。即便不是出于一时一人之手的同类医案，但只要是同一种疾病、同一张方剂、同一治法，其中也必然有着或多或少的联系。因而，当读案中见到个别医案记录分析欠详时，运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证、立法、处方、用药的点滴经验系统起来，加深认识；同时，也能比较客观地掌握某些疾病的变化规律，研究探讨名医的学术思想与用药特点。华岫云曾将比较法作为读《临证指南医案》的重要方法加以介绍，他在《临证指南医案·凡例》中说：“就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病名虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案另用何法；此法用何方，彼法另有何方，从其错综变化处，细心参玩……切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其神髓，终无益也。”

运用比较法的关键是，注意医案间的可比性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方药以及医家等方面进行比较和分类。现以《临证指南医案》举例如下：

案例1：“某，二四。病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。鲜省头草三钱，白大麦仁五钱，新会皮一钱，陈半夏曲一钱，川斛三钱，乌梅五分。”

案例2：“王。数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱，火麻仁一钱半（炒），水炙黑小甘草五分，生白芍二钱。临服入青甘蔗浆一杯。”

案例3：“华，三八。劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气机皆动，病最易发，食减过半，热升冲咽，血去后，风阳皆炽。镇养胃阴，勿用清寒理嗽。生扁豆，沙参，天冬，麦冬，川斛，茯神。”

案例4：“潘。不饥不食，假寐惊跳，心营热入，胃汁全亏，调摄十日可愈。鲜地黄，麦冬，知母，竹叶心，火麻仁，银花。”

案例5：“郑，四三。脉濡无力，唇赤舌干，微眩，不饥不饱，此天暖气泄，而烦劳再伤阳气。夫卫外之阳，内应乎胃，胃既逆，则不纳不饥矣。炒麦冬，木瓜，乌梅肉，川斛，大麦仁。”

案例6：“某。怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃和阳生津治之。熟地，乌梅，白芍，山药，建莲，茯苓，用川石斛煎汤代水。”

案例7：“陶某，一六。色黄，脉小数，右空大，咳呕血溢，饮食渐减，用建中旬日，颇安。沐浴气动，血咳复至，当以静药养胃阴方。《金匮要略》麦门冬汤去半夏。”

案例8：“程，二一。脉左小数，右弦，食减不肌，易于伤风，大便结燥。冬春已见血症。夫胃阳外应卫气，九窍不和，都属胃病，由冬失藏聚，发生气少，遇长夏热蒸，真气渐困故也。急宜绝欲静养，至秋分再议。参须，黄芪皮，鲜莲子，茯神，炒麦冬，生甘草。”

从以上几则胃阴虚证医案对比分析，可以略见叶天士于胃阴虚证的辨证论治经验。胃阴虚的辨证方面，以不饥少纳、内热口渴为主证，或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。用药以甘寒甘平为主，如麦冬、石斛、沙参、生扁豆、鲜莲子、大麦仁等。变化有四：

（1）清养法　适宜于病后胃气不苏，药取甘寒与微苦微辛之品，系湿热病后，余邪未尽而胃阴已伤，故有鲜省头草（佩兰）、陈半夏曲、新会皮以化湿和胃（案例1）。

（2）甘凉法　适宜于胃阴伤而内有燥热者，症见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘、咳血等，用药纯取甘凉，如麦冬、沙参、蔗浆、石斛、知母、桑叶等（案例2～4）。

（3）酸苦法　适宜于肝胃阴伤者，症见呕恶、唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、生白芍、石斛、生地黄、木瓜等，酸甘两济其阴（案例5、案例6）。

（4）甘缓法　适宜于脾气胃阴俱不足者，多见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄、脉空大等症，叶氏多以人参、黄芪、粳米、大枣、甘草以扶脾气，北沙参、麦冬、生扁豆以养胃阴（案例7、案例8）。

综观诸案例，屡用食物中药，如大麦仁、蔗浆、生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等，甘平益胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。

五、运用数据统计分析读法

中医药经历数千年的发展，已积累了大量数据，但这些数据因没有用现代信息手段收集、整理，而未能为中医药的科学研究提供支持。传统的线性数据库，如中草药数据库、方剂数据库等，只有查询功能，没有分析功能，不能成为真正意义上有科学研究价值的数据。而医案数据库更具特殊性和复杂性，要求数据库在架构组织方面更严谨、更周密，从而有利于大量数据的分析和挖掘，能找到其中的规律，使中医的经验成分变得客观化、规律化。

在研读医案的过程中，为进一步了解与探讨医家处方用药的规律，尚可采用数据统计分析法。如对《临证指南医案》作了统计研究，提示全书处方用药最少者1味，最多者仅1方达21味。全书3002张配制方中共用药20021次，平均每方仅6.67味药，6味方最多，共1209方（40.27%），其次为8味方，共560方（18.65%），10味及10味以上方不过174方（5.79%），可见叶天士处方唯精专是求，有经方法度。又如，痰饮门处方88张，用药80味，其中使用次数最多的前12味是：茯苓72次，桂枝46次，生姜41次，半夏40次，甘草30次，人参29次，杏仁18次，干姜18次，白术18次，白芍17次，五味子17次，附子15次。而这些药物均是仲景治痰饮常用方（如苓桂术甘汤、真武汤、小半夏汤等）的主要药物，无怪乎徐灵胎在评该门时赞曰：“深得古人治法，最为卓识。”

在处方用药规律研究方面，统计法最适合统计药物出现频度、配伍规律、主治范围、方与证及药与证的对应频度，剂量变化规律等。在疾病发病规律研究方面，最适合统计性别、年龄、发病季节、脉舌、体征、症状等的分布情况。如《伤寒论方证证治准绳》一书，对1988年4月以前公开发表的国内外医案专辑、专著1080部，以及报刊、杂志中的个案共1万余则，经过统计分析，探讨了105个方证的发病规律、方证构成以及经方加减变化规律。应该说，大样本的医案统计，以全面、系统、客观的优点，将在医案的研究中占有越来越重要的位置。

近年来，有学者研制古今医案查询统计分析系统，在对医案中的词语进行词素解析的基础上，建立了查询专用主题词表；采用主题词与逻辑运算符组合的查询方式，并在正式查询前对查询表达式进行合法性检查；按症状、病机、治法、药物四个方面进行相关频次统计，并以超级链接的方式供查询者获得具体的原始信息。该系统不仅适用于查询，还便于多角度统计分析医案的特点，具备较强的实用价值。其录入的医案为江南名医何氏医案，具体包括：《清代名医何鸿舫医案》《簳山草堂医案》《何元长医案》《重古三何医案》《何嗣宗医案》《何端叔医案》《壶春丹房医案》《春熙室医案》《医效选录》。

张启明以Visual FoxPro 6.0为开发平台，编制中文操作界面及相关数据库，以《全国中医图书联合目录》为指导，将历代名老中医临床医案输入数据库，并进行统计分析，以期使分类、命名和诊断严重不统一的中医证候统计规范化，并为中医教学、临床和科研提供参考数据。

计算机和数学、统计方法的介入，不仅使古代医案的整理有了新的研究方向，同时也拓宽了古代医案的利用范围，提高了其利用效率。目前，运用计算机和统计方法对医案进行利用分析的成果如下：

其一，中医诊断信息提取：如张启明建立宋元明清及近代中医名家医案数据库，借助非条件Logistic多元逐步回归分析，总结出外感病因的证候要素，并进一步利用医案数据库从四诊信息中提取“症状单元”，以利于中医四诊信息的规范和分类。又如梁嵘从清代医案著作中，摘录记录有温病舌诊的医案，对舌色、舌质、舌苔进行统计分析，了解其在温病诊断中的运用；并进一步将外感病医案与内伤病医案中的舌象进行比较，总结二者之间的差异。

其二，方证类案分析，探讨辨证施治的规律：如张艳收集古书及有关资料中应用半夏泻心汤的个案病例进行统计分析，探索半夏泻心汤证的证治规律。

其三，医家经验总结分析：如陈传将《柳宝诒医案》一书中“肝风门”中全部医案收入数据库中进行统计分析，列出常用药物，分析病机与症状、主症与药物的关系。

其四，专病诊治规律探索。如周妍等对肺胀、历节、消渴、心悸、胸痹、虚劳、外感热病等疾病建立专病医案数据库，通过频数统计、因子分析、聚类分析等方法，探索该类病的诊治规律。

六、评注读法

评注读法，即阅读时加以批注，或标记符号，或三言两语直接写在书上。其内容为提要、钩玄、补充、引申、批驳、质疑、发挥、心得等。这种边读边画、边写边想的方法，是提高读案效率和效果，提高读案能力的有效方法。

如《杏轩医案并按·初集》载清代皖南名医程杏轩治咳血案：“刘少君年近三旬，春间由都来徽，抱疾数月，食减形倦，心悸少寐，浮火上升，间或见血。医云：肝肺火盛。药投清降，屡治不效。金文舫中翰，荐延予诊。谓曰：‘病由先天不足，心脾内亏所致。’丹溪云：虚火可补，实火可泻。虚以实治，宜乎无功。拟黑归脾汤合生脉散，数服稍应。复诊令照原方再进，诸恙渐平，接服丸药。次春北上，秋归晤之，状貌丰腴，前病如失。”

案后按语：肾主先天，先天不足应责之于肾。心主血脉，脾主运化，心脾内亏必然运化不良，营阴亏损。故患者“食减形倦，心悸少寐，浮火上升，间或见血。”此证虚象毕露，前医以实证论治，自难取效。须知辨证不明虚实，药饵妄投，已属误人，而虚以实治，则误人更甚。因此，孙思邈指责此种医生为“含灵巨贼”，并不为过。《内经》早已指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚实概念，极为明确，今竟不辨，医之过也。程氏根据本案病情，诊为先天不足，心脾内亏，至为确切。方用黑归脾汤补其心脾，合生脉散益其气阴，药证相符，故获良效。此按语评析精当，说理透彻，可谓要言不烦。

七、学以致用读法

在选定医家医案之后，要读深读透，在充分了解医家的学术特点、诊疗风格、医案特点以后，结合临证，多实践。医案本是前人实践的记录，读案的最终目的，还是为了提高临证水平，所以，光在书斋里读案是不行的。前人医案中许多辨证立法、处方用药的特点需经自己亲自实践才能悟出。读案可以提高临证水平，而临证水平的提高又可以促进读案能力的提高。

如《张聿青医案·咳嗽》：“孙（左）。咳嗽已退，然肺气一时难复，有无之间，尚带微呛，时或耳鸣头痛，咽中火冲。脉细虚软。良以金令不行，木邪易动。补其不足，此时正属机缘也，仿介宾金水六君法。炙生地（四钱），制半夏（一钱五分），川贝母（二钱），炙款冬（二钱），茯苓（四钱），白归身（二钱炒），新会红（一钱），杏仁泥（三钱），粉丹皮（二钱），桑叶（一钱）。”本案即为张聿青活学活用张介宾金水六君法的临床验案。