第一节　医案整理研究的要求

无论是整理、撰写现代名医医案，还是整理、编选古代医家医案，应遵循下列基本原则。

一、记录真实

所有入选入编的医案记录，必须真实可靠。无论是有效的验案、救误之案，还是误治案例，都应当尊重原始记录。任意夸大他人误治造成的损害来抬高自己，或报告疗效掺杂水分，借整理为名，随意删改症状、体征、剂量、针灸俞穴、效果等原始记录，皆非研究之道，应予坚决制止。医案必须真实，这是整理研究的基础，离开这一点，任何整理研究都会变得毫无意义。

二、内容完整

要求医案首尾俱全，资料完整，效果明确，理法分明，方药齐全。一则完整的医案，初诊应包括就诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，尤其应包括发病经过，四诊所得的症状体征，舌象，脉象，医家对病因、病机、辨证的分析，采用的治则治法，处方药物，剂量，乃至交代的煎服法。复诊还要记录治疗效果。如属中西医结合，还应附上必要的、能够说明问题的检查结果，以及简述西药应用的情况。完整的医案，对于读者学习研究会带来很大的方便，对客观地评价医家学术经验，帮助初学者学习或系统地整理历代医案都有十分重要的作用。

三、形式规范

清代以前的医案书写没有统一的格式，即使完整的医案也有多种书写形式，且繁简不一，给后世整理研究工作带来困难。民国初期名医何廉臣针对这种情况，率先倡导“新定医案程式”，登报征稿，编撰《全国名医验案类编》。何氏规定书写顺序为“一病者、二病名、三原因、四症候、五诊断、六疗法、七处方、八效果”。此八点既包括了传统医案的优点，革除了原有的过于简略或形式各一的弊病，也不影响传统医案书写习惯，因而受到全国名医的拥护，各省投稿近千种。何氏运用规范格式整理医案获得成功，说明医案整理要讲究一定的规范和形式。1991年，国家中医药管理局颁发了《中医病历书写基本规范》，规范是提高医案整理水平的极为重要的环节，目前应按《规范》所规定的急诊、门诊、住院病案各项内容的书写要求和格式进行医案的整理。

四、可读性强

整理的医案应有可读性，对医疗、教学和科研有价值。可读之义有二：一是医案事实详明，分析清楚，文字流畅，一目了然。古代医案中有的行文对仗，辞藻华丽，古文功底深厚，今人可向前贤医案学习，逐步提高书写整理水平。二是医案内容要真正反映医家的学术思想与独到的医疗经验，具有新意，能启迪后学，增进他人学识，令人喜读爱看。