十、羌活胜湿汤

1.恶寒伴身重医案

张某，女，34岁。

初诊：2018年1月16日，恶寒、身痛三天，经西药治疗不解。就诊时见：恶寒、头身困重，全身肌肉酸痛，体温37℃，流涕，喷嚏，咳嗽，咯少量白痰，舌淡苔白腻，脉浮细。

寒湿在表，予羌活胜湿汤加味：

羌活10克　独活10克　川芎10克　蔓荆子15克

藁本10克　防风10克　炙甘草10克　桔梗10克

杏仁10克　荆芥10克　前胡10克　生姜15克

3剂。

二诊：2018年1月19日。恶寒、身痛解，仍有鼻塞、流涕，微咳，少量白痰，全身乏力，舌苔转薄，脉细。湿去寒未解，正气不足，予参苏饮加减：

人参10克　苏叶10克　葛根10克　陈皮10克

半夏10克　茯苓10克　枳壳10克　桔梗10克

甘草6克　生姜15克　大枣4枚

三剂，愈。

讨论：一诊主证为恶寒、身重，全身肌肉疼痛，苔白腻，为寒湿在表，故选羌活胜湿汤，散寒除湿。加了荆芥、防风、桔梗、杏仁、前胡，以加强原方散寒解表、宣肺止咳的力量。二诊恶寒、身痛解，舌苔转薄，但仍有鼻塞，流涕，咳嗽，全身无力，为湿去而表寒未解，正气不足之象，用参苏饮益气解表，理气化痰而愈。

2.发热伴头痛医案

这是2020年武汉疫情期间，同师门师妹约看的网诊患者，我根据师妹的病历整理而成。

徐某，男，15岁，身高1.85米，体重75千克。高二学生，现居湖北洪湖。

初诊：2020年1月25日。寒假几天一直在家没有外出。1月22日吃了奶奶油炸的食物过多，加上整日电玩没有活动，次日现腹痛，家人皆言食积。自服保和丸两次，排下颇多。

1月24日，腹痛止，但发烧头痛，起不来床。上午10点左右，37.6℃。自感头痛，食欲不振，浑身乏力。一上午反复发烧。

当时疫情紧张，街上店铺关门，家长情急之下，用煮生姜可乐水，吃了两碗稀粥，盖被发汗。汗出体温稍降，半小时后又烧到37.9℃。下午6:30服用小柴胡颗粒2包，晚上10点又吃了两包。但体温不降，在37.5℃左右徘徊一夜。

1月25日仍旧头痛如箍。

全家人恐惧揪心不已。为了不延误病情，师妹邀网诊。

刻诊：除上述情况外，不怕冷，小便黄，每天有大便，大便偏软，无咽痛，无咳嗽。反复低烧，头痛像被捆住。舌质淡，苔白，中根部白腻稍黄。

予羌活胜湿汤加味：

羌活10克　独活10克　蔓荆子15克　藁本10克

防风10克　甘草6克　川芎10克　杏仁10克

滑石30克　竹叶10克

两剂。

一剂只煎煮一遍，并服完。一天服完两剂。

1月26日上午8:42：患者醒来测体温36.5℃。家属言夜里已经退至正常体温。睡眠安适。只有轻微头痛。舌淡，苔白，根部转黄腻。

予三仁汤加减：

杏仁10克　白蔻仁10克　生薏仁30克　半夏10克

厚朴15克　通草6克　滑石30克　竹叶15克

柴胡15克　黄芩15克　茵陈30克　连翘15克

芦根30克

两剂。

每剂煎一次，顿服，一天吃两次。

1月26日上午11:23：患者体温36.4℃。饮食正常，舌根部厚腻苔进一步退去。湿热未尽，嘱继服第二剂。

1月26日下午5:40：量体温36.5℃。下午不头疼，精神爽慧，玩耍自如。大便三次，均软便。肠胃好，浑身无不适。

讨论：患者发病时正值武汉疫情高峰时期。洪湖区为重灾区。发热不退，家属惶恐不安。一诊时，主证是头痛，伴发热，食欲不振，浑身乏力，舌质淡，苔白，中根部白腻稍黄。考虑是一个寒湿在表的证候。小便黄，舌苔根部稍黄，为兼有郁热，故用羌活胜湿汤散寒除湿以解表，加杏仁、滑石、竹叶略加清利。二诊身热已退，舌苔根部转黄腻，表解而见湿热之象，用三仁汤宣畅气机，清化湿热。患者初起发热，自用小柴胡汤而不效，在于其病因为寒、湿、热相兼，并无少阳证。寒湿在表，兼有郁热，故用羌活胜湿汤为主，散寒除湿以解表，表解热退，苔转黄腻，湿热尽显，继用三仁汤清利湿热，则表解里清而愈。这提示我们六淫相兼为病，要根据感邪之轻重缓急，治疗时要次第有序，才能取得良好效果。