四、刘敬霞主任医师临证讲解

1.纠正病历书写中的问题

（1）患者病情较重，入院时是轮椅推入病房、扶拐进入病房、扶入病房或步入病房等，需描述详细，因其可以评价患者功能状态，书写时要凸显出来。

（2）体格检查中“自主体位”书写欠妥。依据患者目前病情若可以平躺，可书写为“半坐卧位”；若不能平躺，为“半坐体位”。

（3）耳郭描述欠妥：因患者病程日久，应该为耳郭瘦薄。

（4）该患者肺大疱较大：听诊区呼吸音消失，而非减弱；因肺气肿病史已久，肋间隙增宽，语颤是减弱的，而非增强，呼吸动度减小。

（5）中医诊断与西医诊断对应关系欠妥：肺胀对应肺气肿、慢性阻塞性肺疾病；肺痈对应支气管扩张；咳嗽对应慢性支气管炎；哮病对应支气管哮喘；喘证对应慢性阻塞性肺疾病轻症；该患者咳痰喘症状明显，对应肺胀。

2.问题分析和讲解

（1）肺系疾病发展过程是由感冒、咳嗽、哮病、肺痈、肺痨、肺胀发展而来，最终出现慢性阻塞性肺疾病。所有肺病，肺胀是结局。肺间质纤维化虽是看不见的危险，但会导致肺自身免疫功能和肺内分泌功能减退，属于肺系疾病的肺痿病，因此现阶段将肺间质纤维化作为治疗重点。

（2）该患者目前面临的风险：①肺大疱突然破裂，出现气胸，呼吸困难，血压饱和度下降，呼吸衰竭，需要抢救。②支气管扩张有1.3cm的直径，会突然穿孔、溃烂，大咯血，出现血痰和窒息，需要紧急手术。③支气管哮喘，突然发作的哮喘持续状态，需要急救。④双肺增殖结节，面临癌变风险。⑤预防肺结核卷土重来。⑥潜在的风险是肺间质纤维化，肺功能减退及自身抵抗力下降。⑦体重下降，可能有癌病风险，建议后期查肺部肿瘤标志物明确病情。⑧心动过速，脉滑数，考虑有甲状腺功能亢进症风险，建议后期查甲状腺功能明确病情。

（3）在治疗任何疾病时，必须明确诊断的重要性，目的是给患者明确的交代，准确把握可能存在的风险，用中医辨证论治控制风险。

（4）综上，该患者总治法以益气养阴、祛风化痰、纳气平喘为主，选方为射干麻黄汤、苏子降气汤、补中益气汤合用。患者脉弦，考虑合并有动脉硬化。患者虽无高血压病，但长期慢性缺氧导致肾脏促红细胞生成素增加，释放大量红细胞入血，会导致高黏血症，出现动脉硬化，治疗时应加以考虑。综上所述，考虑患者有甲状腺病变，故进一步查甲状腺及颈部淋巴结彩超明确病情。因患者心慌心悸，胸痛，有多种肺系疾病，故进一步查心脏彩超明确病情。患者肺部病变不能排除肺结核复发及癌变可能，故后期查血沉及肿瘤标志物明确病情。今调整方剂以扶正祛邪、化痰止咳，兼和胃降逆。