第三节　历代名家名案对附子的记载

附子是名中药之一，中医临床应用已有几千年的历史。早在西汉时期的《淮南子》中就已有“天雄、乌喙，药之凶毒也，良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对附子作用的认识，进一步扩大了应用的范围。

一、古代名家医案对附子的记载

1.痰证（张子和——附子理中汤）　张子和治沈方伯良臣患痰嗽，昼夜不能安寝。屡易医，或曰风、曰火、曰热、曰气、曰湿，汤药杂投，形羸食减，几至危殆。其子求治，张诊脉沉而濡，湿痰生寒，复用寒凉，脾家所苦，宜用理中汤加附子。其夜遂得贴枕，徐进调理之剂，果安。（《名医类案·卷三·咳嗽》）

本案痰嗽，夜不安寐，杂药乱投，几至危殆。张氏据病之症情，细察其脉，乃从脾肾阳弱，气化不力，寒湿之痰内生处着眼，又据前治中多用寒凉，脾阳受困，故断然以仲景理中汤加附子，温扶脾肾之阳气，温化寒湿之痰饮，虽药味简练，却方证相符，借参、附、姜、术之精当配伍，一拔寒湿，收效甚速。《太平惠民和剂局方》的附子理中丸主治脾胃冷弱之呕吐泄利、心腹疼痛及一切沉寒痼冷证，张氏以之治脾肾阳虚，内生寒湿之痰嗽而取效。《名医类案》云：“谁谓痰证无用附子之法，此土生金之法。”元代戴思恭的《证治要诀》中亦以附子治疗痰证。阳虚寒痰证以附子灵活配伍，尤当推崇。

2.头痛（俞弁——附子配当归）　俞子容治一妇人，年逾五旬，病头痛，历岁侵久，有治以风者，有治以痰者，皆罔效。脉之左沉，寸沉迟而芤，曰：此气血俱虚也。用当归二两，附子三钱，一饮报效，再饮，其病如失。（《名医类案·卷六·首风》）

俞子容即明代姑苏名医俞弁，有《续医说》之作。本案俞氏据“左脉沉，寸沉迟而芤”，辨属气血俱虚而遣以当归配伍附子治疗头痛。在明以前的医案中尚少见到当归与附子的配伍治疗。当归为血病要药，附子为温阳之极品。当归甘温，补血行血，气轻能行；附子辛热，刚雄助阳，走而不守。二者配伍应用，有明显的温阳活血作用。近代名医章次公曾创用附子配当归、川芎、蜈蚣、全蝎等治疗顽固性头痛，收效甚捷，说明虚性头痛的治疗，适时应用附子与当归颇有临床实践价值。

3.附骨疽（孙彦和——附子配羌活、干姜）　孙彦和治一人，年逾五旬，季夏初，患右臂膊肿盛，上至肩，下至手指，色变，皮肤凉，六脉沉细而微。此乃脉症俱寒，疡医莫辨。孙视之曰：此乃附骨疽，开发已迟，以燔针启之，脓清稀。解次日，肘下再开之，加呃逆不绝。孙与丁香柿蒂两服，稍缓。次日，呃逆尤甚，自利，脐腹冷痛，腹满，饮食减少，时发昏愦，于左乳下黑尽处，灸二七壮，又处托里温中汤，用干姜、附子、木香、沉香、羌活等分，㕮咀一两半，欲与服。或者曰：诸痛痒疮疡，皆属心火，又当盛暑之时，用干姜、附子，可乎？孙曰：法当如是。《内经》曰：脉细皮寒，泻利前后，饮食不入，此谓五虚。况呃逆者，胃中虚寒极也。诸痛痒疮疡皆属心火，是言其常经也，此证内外相反，须当舍时从证，非大方辛热之剂急治之，则不能愈。遂投之，诸症悉去，饮食倍进，疮势温，脓色正，复用五香散数剂，月余平复。吁！守常者众人之见，知变者智者之事。知常而不知变，奚以为医。（《名医类案·卷十·附骨疽》）

本案中附子配羌活、干姜、木香、沉香，是集扶阳化湿止痛于一体的配伍方法，值得临床借鉴。

4.带下亡阳（韩飞霞——附子配薄荷、防风等）　韩飞霞治一妇，年三十余，十八胎九殇八夭，又惊忧过甚，遂昏不省人事，口唇舌皆疮，或至封喉，下部虚脱，白带如注，如此四十余日，或时少醒，至欲自缢，悲不能堪。医或投凉剂解其上，则下部疾愈甚；或投热剂，及以汤药熏蒸其下，则热晕欲绝。韩诊其病曰：此亡阳证也。急以盐煮大附子九钱为君，制以薄荷、防风，佐以姜、桂、芎、归之属，水煎，入井水冷与之，未尽剂，鼾鼻熟睡通宵，觉即能识人。继后主以女金丹，错综以二三方，不但祛痰，且调元气。后生二子。（《名医类案·卷十一·带下》）

本案患者长年胎伤不孕，惊忧过甚，不省人事，唇舌生疮，下虚带下如注，时或昏愦，证当属元阳不足，虚火炎上。单投凉剂、热剂皆无济于事，反误其治。韩氏自云：上乃假热，故以假冷之药从之，下乃真冷，故以真热之药反之，斯上下和而病解矣。韩氏急以辛温大热之品附子为君，大剂与之，回阳救逆逐寒，兼用薄荷、防风疏散虚热，佐以干姜、桂枝、川芎、当归等温养阳气，通行血脉，又恐寒热格拒，故又使热药入井水而冷与之，药未尽剂便收效如响。本案附子与薄荷、防风等配伍运用，历来案中少见，故颇值得临床斟酌。

5.衄血（沈宗常——附子配人参）　有患衄出血无已，医以为热。沈宗常投以参附，或惊阻之，沈曰：脉小而少衰，非补之不可。遂愈。（《名医类案·卷八·血症》）

附子配伍人参，即参附汤。参附汤出自宋代陈自明《妇人大全良方》，原方要求先将生姜、大枣用水煎汤，再以汤煎煮人参、附子，后取汁饮服。后世一般只用参、附二药，水煎服。人参大补元气，附子回阳救逆，益气温阳兼顾，为其配伍特点。临床以四肢厥冷、呼吸微弱、气短汗出、脉微弱为应用要点。沈宗常乃明代医家，主攻妇科，故对此方亦较熟悉，沈氏据衄血患者脉小而弱的特点，断其属阳气不足，固摄无力，故断然将附子、人参相配后用于血证。由于病案记述简略，其他临床征象无考，但按病情和疗效做逆向推理，患者或许还兼有畏寒、肢冷、神疲、乏力等阳气亏乏证候。沈氏及时把握病机，果断出击，药证吻合，故收捷效。

6.尿涩（朱震亨——附子配苍术）　一妇年五十，患小便涩，治以八正散等剂，小腹胀急不通，身如芒刺。朱以所感霖淫雨湿，邪尚在表，因用苍术为君，附子佐之。发表，一服即汗，小便随通。（《名医类案·卷九·秘结》）

本案系元代朱震亨（名丹溪）治案。小便涩，盖亦排尿涩滞不畅为病。正常的水液代谢有赖于肺气的通调、脾气的转输、肾气的开阖。本案患者先由他医以八正散作湿热治之，反见小腹胀急，身如芒刺。丹溪以其感霖淫雨湿，邪尚在表，故以其经验，用苍术配附子。朱氏谓“苍术治湿，上中下皆有可用，又能总解诸郁，痰火湿食气血六邪，皆因传化失常，不得升降，病在中焦……故苍术为足阳明经药”，能“疏泄阳明之湿，通行敛涩”。附子辛热，秉性纯阳，助三焦阳气，配伍苍术，通调水道，发散寒湿，故收“一服即汗，小便随通”之显效。历代医案未见有苍术与附子的配伍应用，其实，附子温阳有助于肾的气化、脾的转输和肺的通调，而苍术之发汗散湿亦多少蕴有“下病治上”“提壶揭盖”之法。古今实践证明，小便涩滞不畅或闭阻的治疗，在温补肾阳、通利水道的基本治法中稍佐开宣升提发汗之品，常能收到满意的疗效。

二、近现代名家医案对附子的记载

附子辛热，有一定毒性，对于阴寒或阳衰证有良好疗效。近现代医家以大剂量附子为主治疗急、难、重症，取效卓著，屡起沉疴。

1.少阴证鼻衄案（范中林）　刘某，男，5岁。患儿中午突发鼻出血不止，倦怠无力，面色苍白，用凉水冷敷，流血反而加剧，遂急请范老诊治。诊见患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇、舌淡白。此为少阴寒证，阳气衰微，不能摄血；阴气较盛，势必上僭，徒止血，岂能止？法宜壮阳驱阴、温经摄血，急投四逆以救其里。处方：天雄片30g，炮姜30g，炙甘草20g。1剂。嘱急火煮半小时许，先取少量服之；余药再煮半小时，续服。1剂未尽，血立止。至傍晚，患儿在院内玩耍如常。

鼻衄一证，多为热伤脉络，迫血妄行，治疗常以清热凉血为主。但本案患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇、舌淡白，证属虚寒。范老独具胆识，重用温药而取捷效。范先生用附子时强调舌诊的关键意义，其首条应用指征是“舌质淡白，苔润有津”，值得借鉴。

2.肝硬化腹水案（吴佩衡）　胡某，男，53岁。患者1个月前患红白痢，之后渐感腹胀，终至腹水、肿胀，遂邀吴氏会诊。诊见患者面色黄暗，神情淡漠，腹部膨隆，肝脏肿大，小便短少，饮食不进，脉缓弱，舌苔白滑，舌质含青色。此系下痢日久，脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结而致肝脏肿大；肺肾气虚，不能行司通调水道、化气利水之职，寒水内停而成腹水鼓胀证。治当温中扶阳、化气逐水，拟四逆五苓散加减主之。处方：附片80g，干姜30g，上肉桂（研末，泡水兑入）8g，败酱草15g，猪苓15g，茯苓30g，甘草10g，水煎服；同时以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和匀（即十枣汤粉剂），日服6～10g。服后次日，畅泻稀水样大便数次，腹水大减，精神稍欠，继服上方。后以扶阳温化之品调理月余，腹水、肝肿全消，食量增加。

本案以寒水内停为病之标、脾肾阳衰为病之本，故治以攻补相兼之法。所用治法一如离照当空、一如凿渠引水，寒水坚冰何得不去焉！如不放胆用此峻猛之剂，姑息养奸，于此危证，患者终不免肿胀癃闭，衰竭而逝。吴先生临证善用大剂量附子，有每剂用至400g。他认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。”并将适应证概括为“十六字诀”（身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言），用附子指征不明显时，他的经验是试投肉桂，投石问路，值得参考。

3.急性心力衰竭濒危案（李可）　张某，男，28岁。患者突发心力衰竭紧急入院，抢救无效，邀李氏做最后挽救。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰鸣，呕吐涎沫；面色灰暗，神情委顿，似睡似醒，声若蚊蚋，唇指紫暗，胸痛彻背；全身水肿，脐凸胸平，尿少厌食，憎寒无汗；脉促，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。询知此次因感冒而突发心力衰竭，凡病皆由表入里，“表”既是邪之入路，亦是邪之出路。今病半月，仍憎寒无汗，是表气闭塞，伏邪欲出无路，此亦三焦气化冰结，聚水成肿之主因。表闭一开，伏邪外透，便有转机。遂以破格救心汤大剂，加麻黄、细辛开表闭，加油桂、五苓蒸动下焦气化而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀，麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭。

处方：附子200g，干姜、炙甘草各60g，高丽参（另炖）30g，五灵脂30g，无核山萸肉120g，生龙骨、生牡蛎、活磁石、煅紫石英、瓜蒌各30g，薤白15g，白酒100mL，丹参30g，檀香、降香、砂仁、企边桂各10g，桂枝、白术各30g，茯苓45g，猪苓、泽泻各15g，桃仁、杏仁各15g，麻黄、细辛各10g，鲜生姜30g，大枣12枚，麝香（分冲）1g。加冷水2500mL，文火煮取450mL，兑入参汁，3次分服，3小时1次，日夜连服3剂。上药于2日内分9次服完。当日服第1次后，头部见汗，喘咳顿减；服2次后，全身得畅汗，小便大增，24小时尿量达3000mL以上，水肿消去十之七八；次日进食面条1碗，起床托炕沿来回散步，面色由灰暗转红润，脉沉弱，雀啄脉消失，脱险。

医家多视汗法为小技，患者病至奄奄一息，汗法似无用武之地。殊不知，此际妥施汗法切中病机，常常扭转败局，救人性命。汗法有起死回生之效，其妙在于人参、附子。李先生倡导“难症痼疾，师法仲景”，认为“仲景方能治大病，救急症，愈痼疾，是攻克疑难杂症的仙丹妙药”。其最突出之处是擅长以重剂附子类峻药抢救濒危患者，认为附子虽有大毒，但为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。其用附子“一生累计超过5吨，川乌次之，亦在3吨以上，经治人次万名以上，无一例中毒。何以保证无害？全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛”。主张以2倍量炙甘草（最大至60g）配伍，与蜜同煮，宽水久煎，亲临守护。通过这些减毒措施，可以确保万无一失。

4.狂证案（祝味菊）　某男，20岁。生活逾常，郁怒之余，心悸寐少，梦多不安，起床狂走，甚则喧扰不宁；舌红、苔薄黄，脉象弦滑。辨为浮阳之火夹痰蒙窍之候，以重用潜阳、佐以豁痰为治。处方：黄厚附片（先煎）15g，磁石（先煎）45g，生龙齿（先煎）、瓦楞子（先煎）各30g，炙甘草9g，酸枣仁24g，朱茯神12g，石菖蒲、天竺黄、柏子仁、陈胆南星各9g。本方连服5剂，脉转缓而带弦，心悸减轻，寐安梦稀，均属佳兆，尚有呓语，前方去磁石，继服5剂而愈。

“舌红、苔薄黄，脉象弦滑”之症，犹用附子，确非俗医所及。祝先生根据《金匮要略》“阳气衰者为狂”之理，认为阳气衰则虚阳必浮，故发狂，主用附子。祝氏用附子经验独特，其“奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使”。其门人陈苏生先生将之总结为祝氏温阳四法，或温中有滋，或佐以清泄，或辅以潜阳，经验独到。本案用温潜法，有引火归原、导龙入海的作用，可以防止热药上火、虚不受补、虚火上炎之弊，适用于浮阳于上、上盛下虚之类病证。徐小圃先生将其发展为清上温下法治疗暑期热，用附片温下，川黄连清上，磁石、龙齿潜阳，“每年夏季，治愈患者以千计”。

5.吐血案（郑钦安）　清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病1年余，诸药无效，诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见患者面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷，舌质淡红，舌苔白腻。处方：炙附子120g，炮干姜120g，炙甘草60g。患者服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。病入坦途，由此而愈。

此案所用干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，表明郑先生对血证的认识可谓独树一帜。他把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。“天包乎地，气统乎血，气过旺，可以逼血外越，则为阳火；气过衰，不能统血，阴血上僭外溢，则为阴火”。并根据多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火。“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。张存悌先生曾治疗一血尿病例，前治从阴虚火热着眼，兼有口苦、低热等似热之象，然服凉血止血之药4个月，疗效并不理想，遂改弦易辙，从阳虚入手，用潜阳封髓丹加味，收效之速实出意料。郑氏在论小便下血时曾云：“……经验多人，皆是重在回阳，其妙莫测。”洵非虚语！

6.喉科危急症（王子泉）　孙某，男，40岁。1972年喉痛严重，中西医久治不愈，延至1973年年底，咽喉肿胀破溃，生出许多大者如黄豆、小者如芝麻的瘤状物，咽喉疼痛难忍，严重阻碍呼吸，每日只能以米汤充饥，身体极度虚弱，已无法坚持工作。后经医院切片检查，诊断为喉癌。诊见面色晦黄，精神萎靡，颧赤，手足不温，恶寒，脉沉，接近热源咽部即感烧灼疼痛；舌淡，尖边赤，苔白腻。根据脉象及《伤寒论》第310～313条所述，诊断为“少阴咽痛”。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”疗程中主要处方如下。

处方1：川附子200g，干姜40g，茯苓30g，上肉桂（研末另兑）15g，砂仁10g，甘草20g。

处方2：川附子120g，干姜30g，肉桂（研末另兑）10g，益智仁30g，茯苓20g，大枣10枚，槟榔（去壳捣碎）6g，甘草20g。

处方3：川附子80g，干姜20g，茯苓15g，白术20g，桂枝20g，白芍10g，砂仁6g，甘草6g，大枣10枚。

本案在整个治疗过程中，按上述方剂随症加减，经过半年多的治疗，患者已复职上班。

喉喑一证，临床常见，一般久病从治于肺肾阴虚而用百合固金汤、六味地黄丸之类。本案由于寒邪入少阴经，中气运化失权，逼龙雷之火上浮所致。只要辨明八纲，对证治疗，就能收到预期效果。

7.心房颤动案（唐步祺）　李某，男，60岁。患者心慌不安，脉搏120次/分，动则气喘；面容苍白无神，声音细小，两脚水肿；畏寒严重，虽暑热炎天，两足亦冰凉；口苦，咽喉干燥，口中无津液，但不思饮水；舌质淡红、苔白滑，脉浮数。西医诊断为心房颤动。处方师法郑氏补坎益离丹：附子24g，肉桂24g，蛤粉15g，炙甘草12g，生姜5片。连服5剂，自觉咽喉干燥减轻，口中微有津液，无其他不良反应。其后附子用量逐渐增加至每剂200g。连续服用20剂，精神好转，两脚水肿亦消，不复畏寒，口中津液增多，已不觉口干苦；脉搏稳定在95～100次/分。予原方加蛤蚧、砂仁、益智仁、补骨脂、仙茅、黄芪、人参等补肾健脾之品，又服20剂，脉搏为85～90次/分，其他症状消失，病告痊愈。

补坎益离丹乃郑钦安所拟，用治心肾阳虚诸证，尤以心阳不足为适应证。唐先生常用此方治心动过速、心动过缓、房颤、心力衰竭、心肌炎、心包炎等。此例重用附片以补真火，真火旺则君火自旺；又肾为水火之脏，真火上升，真水亦随之上升以交于心，心肾相交，水火互济，故治之而愈。

8.太阳少阴证头痛案（范中林）　李某，男，48岁。1957年12月患剧烈头痛，夜间尤甚，痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小，如铁箍紧束，不能入睡。在四川某医院住院8个多月，病因不明，按神经官能症治疗，每日服安眠药强行控制。出院后，头痛复发时，又增肩背痛楚如缚，转其他医院求治，或采用睡眠疗法，或按“癔病”论治，病情均未见好转，被迫全休。每日剧痛发作一至数次，严重时舌强目呆，手不能抬，脚不能移，口不能言。1965年来诊。诊见头痛剧烈，连及肩背，每日发作数次；面色萎黄，神衰气短，四肢无力，手足不温，经常下利；舌质暗淡，苔黄夹白，根部厚腻。此为太阳少阴证，多年陈寒凝聚已深，表里之邪交织难解。法宜扶阳解表、峻逐阴寒，方以麻黄附子细辛汤加味主之。处方：麻黄10g，制附片（久煎）60g，辽细辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。

二诊：上方连服10余剂，头痛减轻，余症同前。病重药轻，熟附久煎，难奏其功。遂倍用附子，改久煎为略煎（先煎20分钟）。并嘱患者尽量多服，若身麻或失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。患者遵法服之，药后半小时，信步庭院，忽然倒地，被家人抬进卧室，很快清醒，除全身发麻、口中流出清涎黏液外，无明显其他不适，数小时后，逐渐恢复常态。间隔数日，依上法又重复1次。从此多年剧痛明显减轻，头、肩、背如紧箍重压之苦皆释。其后将附片改为久煎，又连续服用两个月，基本治愈，10余年来未再复发。1979年10月31日追访，患者已年逾花甲，谈笑风生，回顾20年来患此奇病之种种经历，不胜感慨。

9.痹证目赤案（张存悌）　谷某，男，59岁。患类风湿关节炎3年，手指关节肿胀、晨僵，全身大小关节均疼痛（窜痛）不堪，夜间尤甚，秋冬加重，每日需服强止痛药。诊见乏力，易出汗，经常低热（37.5℃左右），白睛红丝缕缕；口臭，不渴，二便尚调；舌淡赤润，脉滑有结代之象。证属风寒湿邪交杂，3年之痹已成顽症。观其舌脉、口气、二便，俱成阳虚之象；低热、口臭、目红乃阳虚真气上浮所致，并非实热。治以扶阳通络、祛风散寒，方以桂枝芍药知母汤加味：附子15g，炮姜15g，桂枝15g，知母15g，赤芍、白芍各15g，苍术、白术各15g，防风10g，麻黄10g，肉桂10g，细辛5g，威灵仙30g，丹参30g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，乌梢蛇20g，炙甘草15g。服药半个月，关节肿痛减轻，可停服止痛药；脉已无结代之象，尤为可喜者，低热已退，目红、口臭均消失。原方出入加减，附子用至30g。药后关节肿痛明显减轻，低热、目红、口臭之症再未出现。

本案以痹证来求治，其目红、口臭虽非主症，但易认为阳热之证，一般可能要加黄连、菊花之类凉药兼顾之。今根据郑氏“阴阳辨诀”考量，确认为真气上浮所致，即所谓“阴火”，故而放手投用炮姜、附子、桂枝等辛热之品，果收预期效果。

10.腹泻案（陈友芝）　胡某，女，48岁。患者居处毗邻江边围垦农田区，江边风劲湿盛；平素饮用水源不洁，恣啖瓜果，日久遂致泄泻，多方治疗未见奏效。诊见久泻不止，日4～6次不等，粪便清稀，完谷不化，食生冷即泻；形体高大，面色萎黄，精神萎靡，四肢欠温；舌淡胖，苔白，脉沉细。脾主升清、司运化、喜燥恶湿，生冷瓜果屡伤脾胃之阳，譬尤以水浇火，则火灭；“水曰润下”，脾阳虚损，中气下陷，致水谷精微失于输布，清浊不分，混杂而下，渐成久泻难愈；脾虚日久，伤及肾阳，终致脾阳不振，命门火衰，不能温土也。证属脾虚泄泻，命门火衰。处方：炒白术12g，茯苓12g，扁豆12g，石莲子15g，煨诃子肉15g，炙甘草5g，肉桂5g，炒鸡内金12g，制附子10g。药后未见明显好转。检阅前方健脾温肾止泻，辨证准确，用药恰当，究其未见奏效原因在于火力不足。附子剂量增加至30g，嘱其煎药时加生姜1块，忌食生冷。5剂药后，便次略有减少，尚未成形。附子递增至50g，再服5剂。前方服完，大便成形，诸症皆改善。

生冷冰伏脾胃，脾胃受损日久，后天乏源，伤及肾阳。命门者火也，脾者土也，命门火衰，不能温煦脾土，脾自难以运化。患者形体高大，久泻火衰，若附子量少，则不能温土，一旦用至有效剂量，则痼疾随之而除。陈友芝在回答有关附子用量的问题时，认为可用至50g，但需渐次递增，提示了重用附子的一个窍门，即小量渐加。