第二节　附子在古代方剂中的应用

附子首载于《本经》，味属辛、甘，为大热有毒之品，归脾、心、肾经。凡因正气虚弱，寒湿为患形成的咳嗽气逆、寒积冷癖、痈疽疮疡、虚冷泄泻、手足厥逆、痹痛日久、肢体痿废等，都可用附子治疗。作为辛热之品的附子具有走向不定的特质，并在中医领域被誉为“救命之第一要药”。其通经活络，上通下达，行走于表里之间，故而善治阴阳不和，湿邪、寒邪、风邪所致的胀满、疼痛等病症。阴阳不和之初期，小剂量的附子便可达到补阳之功效，尤其考虑到中药附子为有毒之品，更应谨记用量不宜过大；但当阴阳不和的程度已经达到极限即为亡阳重证之时，大剂量地使用中药附子或可挽救生命。

临床上附子的使用已有千年历史，涌现了四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等经典方剂。本节通过对附子本草学、方书、医籍的考证，整理了其在古代方剂中的应用。

一、温阳救逆

四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、干姜附子汤等，以附子和干姜为基础，起到回阳强心的作用。四逆汤是仲景回阳救逆的主方，由此演化的白通汤及通脉四逆汤等，为后世医家广泛沿用，在中医临床治疗中发挥了极大的作用，尤其是在急症方面，辨证应用得法，有起死回生、扭转病势的疗效。

1.四逆汤

来源：《伤寒论》。

组成：炙甘草二两，干姜一两半（体壮者三两），生附子一枚（体壮者大附子一枚）。

功用：回阳救逆。

主治：少阴病阳气虚衰，阴寒内盛所致的四肢厥逆，恶寒蜷卧，神疲欲寐，下利清谷，腹中冷痛，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉微，以及误汗或大汗而致的亡阳证。

作为回阳救逆的名方，四逆汤是少阴病的主方，用于治疗少阴虚寒证。本方由附子、甘草、干姜组成，药简力专，配伍精当，具有温中祛寒、回阳救逆之效。在传统的中医治疗中，主要用于治疗阳虚阴盛所导致的恶寒蜷卧、呕吐下利、四肢逆冷、大汗淋漓、脉微欲绝等急危重症，被历代医家视为“扶阳的第一要方”。临床应用于许多属于阳虚但又未到真阳衰微、亡阳厥逆的慢性疾病，不但可以缩短疗程，还能获得更佳的远期预后。

2.通脉四逆汤

来源：《伤寒论》。

组成：甘草（炙）二两，附子（生用，去皮，破八片）大者一枚，干姜三两（强人可四两）。

功用：破阴回阳，通达内外。

主治：少阴病阴盛格阳，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。

本方与四逆汤药味相同，唯干姜、附子用量较大，故壮元阳、破阴寒之力更胜，有回阳复脉之功。《伤寒论》中用于治疗少阴病阴盛格阳证。

3.白通汤

来源：《伤寒论》。

组成：葱白四茎，干姜一两，附子（生，去皮，破八片）一枚。

功用：破阴回阳，宣通上下。

主治：少阴病阴盛于下，格阳于上。

方用姜、附辛热以回阳救逆，葱白辛温宣通阳气以解阴凝。《伤寒论》中用于治疗少阴病下利。本方与四逆汤相比，用量较轻，且去甘草之缓，具温中有通之特点。

4.回阳救急汤

来源：《伤寒六书》。

组成：熟附子、人参（党参）、白术、半夏、茯苓（各9g），干姜、陈皮（各6g），肉桂、五味子、炙甘草（各3g），生姜（3片），麝香（90mg，冲服）。

功用：回阳救逆，益气生脉。

主治：阴寒内盛，阳气虚脱，症见恶寒蜷卧、四肢厥冷、腹痛吐泻、不渴，或口唇发绀、舌淡、苔白滑、脉沉细无力。

本方以四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、麝香、生姜组成。方中以附子配干姜、肉桂，则温里回阳、祛寒通脉之功尤著。六君子汤补益脾胃，固守中州，并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子，益气回阳以固脱；配五味子益气补心以生脉。麝香辛香走窜，通行十二经脉，与五味子之酸收配合，则散中有收，使诸药迅布周身，而无虚阳散越之弊。诸药相合，共收回阳生脉之效，使厥回脉复而诸症自除。

5.霹雳散

来源：《肘后备急方》。

组成：单用附子一枚（烧存性，为末，蜜水调下）。

功用：回阳救逆。

主治：阴盛格阳，燥热而不欲饮水者。

本方取附子回阳救逆之功，逼散寒气后使热气上升，汗出乃愈。

6.参附汤

来源：《妇人大全良方》。

组成：人参一两，炮附子五钱，加姜、枣。

功用：回阳，益气，固脱。

主治：元气大亏，阳气暴脱，手足厥冷，汗出，呼吸微弱，脉微细。

参附汤被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方及基本配伍结构。人参味甘，微温，有大补元气、补益脏气、生津止渴、安神益智之效。附子辛、甘，大热，有补火助阳、回阳救逆、散寒止痛之效。两药相须配伍，共奏回阳救逆、益气固脱之功，为气衰脉微欲脱之要方。

二、温经散寒除湿痹

痹证的病机是“闭”，附子走而不守，温经散寒，除湿通闭，实为痹证不可或缺之药，痛甚则附子合川乌、草乌、细辛，可增强散寒止痛之功，附子合桂枝则温经通脉的作用更佳。

1.桂枝附子汤

来源：《伤寒论》。

组成：桂枝四两，炮附子三枚，生姜三两，大枣十二枚，炙甘草二两。

功用：助里阳以逐表湿。

主治：太阳病风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，大便硬，小便自利者。

本方所治证属风寒湿邪外袭，留着肌肉之间，阻滞气血运行，以致身体疼烦，故以祛风湿、温经脉立法。方中桂枝祛肌表之风寒，温通经络；附子祛风除湿，温经散寒，两药同用，散风寒湿邪而止痹痛。甘草合桂枝，辛甘化阳，发散风寒。生姜、大枣调和营卫。诸药合用，共成祛风、散寒、除湿、止痛之功。

2.桂枝附子去桂加白术汤

来源：《伤寒论》。

组成：炮附子三枚，白术四两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。

功用：温阳逐湿。

主治：太阳病风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。

脾肾阳虚，水饮内停，水饮充斥内外表里，因而重用白术与附子以温通阳气，祛风胜湿；因肾阳虚小便不利，则配生姜、大枣、甘草，能补胃虚，并助辛甘发散、化生营卫。全方共奏温阳化湿之功，治表里寒湿痹痛。

3.甘草附子汤

来源：《伤寒论》。

组成：甘草（炙）二两，附子（炮，去皮，破）二枚，白术二两，桂枝（去皮）四两。

功用：温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。

主治：温经散寒，祛风除湿。

方中附子温经散寒，白术健脾运湿，桂枝通阳祛风。桂枝得附子，则温阳通经，祛风湿之力大；白术得附子，则温运脾阳，逐寒湿之力强。方名冠以甘草，取其益气和中、缓和诸药之性，使峻烈之剂缓缓发挥作用，以祛尽风寒湿之邪。《伤寒论》中将本方用于风湿相搏，病势偏重关节之证。

4.附子汤

来源：《伤寒论》。

组成：炮附子二枚，茯苓、芍药各三两，人参二两，白术四两。

功用：温经扶阳，除湿止痛。

主治：少阴阳虚，寒湿内盛，背恶寒，身体骨节疼痛，口中和，手足寒，脉沉者。

本方以主药附子而命名。附子温经壮阳，人参补益元气，茯苓、白术健脾化湿，芍药和营止痛。其中参、附并用，温补元阳而祛寒邪；术、附同用，助阳化湿之功益著；芍、附合用，既温经而又护营。诸药配伍，能使阴消阳复，则恶寒自止，身痛自除，手足自温。本方与真武汤的药物组成中均有附子、白芍、白术、茯苓，惟附子的用量不同，虽然仅差一味，而功效则不同。真武汤用生姜，不用人参，旨在温散以祛水气，适用于阳虚水气内停，肢体浮肿疼重者；本方不用生姜，加人参倍术、附，旨在温补以祛寒湿，适用于阳虚寒湿内盛，身体骨节疼痛者。

5.桂枝芍药知母汤

来源：《金匮要略》。

组成：桂枝、知母、防风各四两，白术、生姜各五两，芍药三两，麻黄、炮附子、炙甘草各二两。

功用：温经散寒，祛风止痛。

主治：风湿痹证，郁而化火，肢节肿痛灼热，脚气冲心，脚肿麻木，头眩短气，心烦欲吐。

本方所治，证属风寒湿三气内犯，阳气内郁，荣卫受阻，故以祛风寒湿、温经通阳为法。方中桂枝、麻黄、防风温散在肌表之风寒；芍药、知母和阴于里；生姜、甘草和胃调中；白术健脾燥湿；附子温经散寒。诸药合用，共奏祛风湿、温经脉、止疼痛之功。现临床亦将本方用于风湿性关节炎、类风湿关节炎属风寒湿邪为患者。

三、除胸痹心痛

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》论述：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳虚为胸痹病发之主因，温通不及则病见胸痹、心痛。中医学所谓身体虚弱多为气虚，其根源则在于气机疏通不及，不能正常流通。附子温阳散寒、通络止痹痛，助正气的运行，从这一点上来说，附子尚有补益之功效。方剂见于薏苡附子散、乌头赤石脂丸、九痛丸，分别配伍薏苡仁、干姜、川椒、乌头等以宣痹除湿止痛。

1.薏苡附子散

来源：《金匮要略》。

组成：薏苡仁十五两，大附子十枚。

功用：散寒除湿，通阳止痛。

主治：寒湿胸痹，平时痛缓，发时痛急。

薏苡附子散为救急止痛而设，故重用炮附子十枚（是仲景附子剂中用量最大者），强心而温肾阳，驱散寒湿浊阴，俾阳气伸则痛止，寒邪散则痛减；用薏苡仁十五两之多，渗湿宣痹，缓解筋脉拘挛。二药合用，行阳宣痹，使寒湿下行，胸痹急痛自解。本方做散剂，每次药量虽仅为“方寸匕”，但其功专力厚以求速效，仍有缓急止痛之功。

2.乌头赤石脂丸

来源：《金匮要略》。

组成：蜀椒（一作二分）、干姜（一作一分）、赤石脂（一作二分）各一两，炮乌头一分，炮附子（一作一分）半两。

功用：温阳散寒止痛。

主治：阴寒固结，心痛彻背、背痛彻心者。

本方系乌、附同用，取其通阳又可止痛之双重作用，辅以辛热之干姜、蜀椒，助其暖中；佐入重镇之赤石脂，加多量之蜂蜜，以监制乌、附之毒性，避免过分燥烈伤阴。《医宗金鉴》曰：“心痛彻背，背痛彻心，是绵连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，故以乌头赤石脂丸主之。方中乌头、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。”

3.九痛丸

来源：《金匮要略》。

组成：炮附子三两，炙狼牙、巴豆（去皮心，熬研为脂）、人参、干姜、吴茱萸各一两。

功用：温通补虚，杀虫止痛。

主治：治九种心痛，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马、坠车、血疾等症。

心痛虽分九种，不外积聚、痰饮结血、虫注、寒冷引起，附子、巴豆、吴茱萸散寒冷而破坚积；狼毒能破积聚饮食、寒热水气，杀虫；人参、干姜理中气而温胃。本方多大辛大热之品，能扶正散寒、祛邪止痛。

四、温阳散水邪

真武汤为代表方剂。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。脾肾阳虚，水气泛溢，以附子温阳逐水，白术、茯苓、生姜健脾益气利水，芍药畅通血络，助津液代谢。

1.真武汤

来源：《伤寒论》。

组成：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。

功用：温肾散寒，健脾利水。

主治：肾阳衰微，水气内停，小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉者；太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者。

方中炮附子为君，温肾助阳，化气行水，温运水湿，兼暖脾土。白术、茯苓健脾益气，利水渗湿，使水邪从小便而去，为臣药。生姜宣肺暖胃，既助炮附子温阳化气以行水，又助白术、茯苓健脾以化湿；芍药酸甘缓急止痛，并能制约炮附子、生姜辛热伤阴之弊，为佐药。诸药合用，有温阳利水之功。

2.麻黄附子汤

来源：《金匮要略》。

组成：麻黄三两，甘草二两，炮附子一枚。

功用：散寒温阳，利水消肿。

主治：少阴虚寒，身面浮肿，小便不利，脉沉小者。

本方是麻黄附子细辛汤的变方，去细辛易甘草组成。皮水水肿，脉见沉小，是少阴阳虚，纵有表证，但里气不充；虽当发汗，但又恐发汗伤阳，故取附子与麻黄相配，温肾助阳之中小发其汗，蒸化水液以利水气。甘草补中而调和之。本方的阳虚里寒表现较麻黄附子细辛汤轻，故去细辛易甘草，扶正之中以利水邪，仍不失其在表者，汗而发之之义。

3.桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

来源：《金匮要略》，称之为桂姜草枣黄辛附子汤。

组成：桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄、细辛各二两，炮附子一枚。

功用：壮阳宣气，解凝化饮。

主治：水饮结于气分，心下坚，大如盘，按之外坚而中虚。

本方乃桂枝汤去苦酸微寒之芍药，合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成，专取辛甘发散、温热通阳之品于一炉，功擅温阳散寒、化饮解凝、通阳利气、宣肺解表。因此，阳虚感寒、风寒痹痛、肺气失宣、水气互结等所变生之诸疾，均可用此方。

4.肾气丸

来源：《金匮要略》。

组成：干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、炮附子各一两。

功用：温补肾阳。

主治：肾阳不足，腰酸脚软，身体以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，脉虚弱，以及脚气、痰饮、消渴、转胞等。

本方重用干地黄为君药，用以滋阴补肾；山药、山茱萸为臣药，以补脾补气、滋补肝肾；茯苓、泽泻、牡丹皮为佐药，茯苓、泽泻健脾渗湿、利水消肿，牡丹皮活血化瘀；桂枝、附子为使药，温肾助阳，补命门真火。

5.瓜蒌瞿麦丸（栝楼瞿麦丸）

来源：《金匮要略》。

组成：薯蓣、茯苓各三两，栝楼根二两，炮附子一枚，瞿麦一两。

功用：温肾利水，生津润燥。

主治：肾不化气，水气内停，小便不利，其人苦渴。

肾阳不足，气化无权，不能蒸津行水，故本方用附子通阳暖肾，取“下积之阴，非暖不消”之意；栝楼根、山药润燥生津，取“上浮之焰，非滋不熄”之意；茯苓、瞿麦行水气，俾水归水脏，各司其责。诸药配合，寒润辛温并行不悖，补泻开阖咸得其宜。

五、温经散寒固表

温经散寒固表用于太阳病误汗以致里气虚寒，出现“恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”，以及太少同病时。方剂有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、竹叶汤。

1.麻黄附子细辛汤

来源：《伤寒论》，称之为麻黄细辛附子汤。

组成：麻黄二两，附子一枚，细辛二两。

功用：温经助阳，解表散寒。

主治：素体阳虚，外感风寒，症见无汗恶寒较甚，发热较轻，脉不浮反沉者。

方中麻黄辛温，发汗解表，为君药。附子辛热，温肾助阳，为臣药。麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外；附子温里以振奋阳气，鼓邪达外。二药配合，相辅相成，为助阳解表的常用组合。细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，为佐药。三药并用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。

2.麻黄附子甘草汤

来源：《伤寒论》。

组成：麻黄（去节）二两，甘草（炙）二两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

功用：温经解表。

主治：素体阳虚，感受风寒，恶寒，不发热，或有微热，苔白，脉沉；肾阳不足，风湿外侵，通身浮肿。

本方由麻黄附子细辛汤加减而成。方用麻黄解表发汗；附子温经助阳；因病势较缓，故去细辛之辛散，加炙甘草甘缓和中。本方能温经解表，但作用较麻黄细辛附子汤缓和。《伤寒论》用于治疗少阴太阳两感证。《金匮要略》的麻黄附子汤与本方药同量异，用于治疗水气病脉沉者。

3.桂枝加附子汤

来源：《伤寒论》。

组成：桂枝、芍药、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，炮附子一枚。

功用：调和营卫，扶阳固表。

主治：太阳病发汗太过，汗出不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，以及寒疝腹痛，手足冷，身痛不仁。

本方为桂枝汤证兼见阳虚者而设。表证未除，故用桂枝汤解肌散邪，调和营卫，以外解表证；用附子温经扶阳，温煦阳气，庶阳气得复，肌表自固，不仅外邪可解，漏汗自止，而且肢急、溲难等症亦可痊愈。此乃“治病求本”之例。

4.桂枝去芍药加附子汤

来源：《伤寒论》。

组成：桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

功用：解肌祛风，温经扶阳。

主治：太阳病下之后，脉促、胸满而微恶寒者。

本方以桂枝去芍药汤解表通阳，再加附子扶阳温经。《伤寒论》用于治疗太阳病误下后的阳气虚损，胸阳不振证。

5.竹叶汤

来源：《金匮要略》。

组成：竹叶一把，葛根三两，防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，炮附子一枚，大枣十五枚，生姜五两。

功用：温阳益气，疏风解表。

主治：产后中风、发热、面赤、喘而头痛者。

方中人参、附子温阳益气，竹叶、葛根轻清宣泄；桂枝、防风、桔梗疏风解肌；甘草、生姜、大枣甘缓和中，调和营卫。配合同用，既可扶正，又可散邪。

六、温中散寒，除满止痛

附子温中散寒、除满止痛的作用主要体现在附子粳米汤、大黄附子汤、乌梅丸等方剂之中。“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”中气虚寒，或为寒邪逆气上冲，或为寒实内结，均可应用附子以温中散寒除满，或配伍半夏以降止逆气，或配伍大黄、细辛散寒通滞。“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。大黄、附子相伍，取其温阳通络、祛寒逐瘀止痛之意，治疗寒结在里的腹痛、寒疝等效果明显。正如尤在泾所言：“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存。”

1.附子粳米汤

来源：《金匮要略》。

组成：炮附子一枚，粳米、半夏各半升，甘草一两，大枣十枚。

功用：温经散寒，降逆止痛。

主治：脾胃受寒，腹中剧痛，胸胁逆满，呕吐，舌苔白，脉弦。

薏苡附子散以附子之温经通阳，薏苡仁之祛湿消结、舒筋解痉，相互配合，以达强心止痛之效应，故《金匮要略》用以治“胸痹缓急”之心绞痛。其主要功能为暖中健胃。腹中雷鸣切痛、胸胁逆满、呕吐是气上逆的表现，半夏功能降气；腹中切痛为寒，附子功能驱寒，佐以甘草、粳米、大枣，取其调和中土。本方与理中汤、小建中汤均治中焦虚寒证，但理中汤偏治下利，小建中汤偏治腹痛，本方偏治肠鸣呕吐。本方治疗腹满痛而呕吐、泄泻之阳虚夹湿证，除上述证候外，又有四肢不温、小便清长、脉细而迟、舌苔白滑等症，确有较好的疗效。

2.大黄附子汤

来源：《金匮要略》。

组成：大黄三两，炮附子三枚，细辛二两。

功用：温经散寒，通便止痛。

主治：寒实积聚，症见便秘、腹痛、恶寒肢冷、舌苔黏腻、脉沉弦而紧。

本方所治，证属寒邪与积滞互结肠道。治宜温中通便、祛寒止痛。方用附子为君药，辛热助阳，温中散寒，治心腹冷痛；细辛为臣药，辛热散寒止痛；大黄为佐使药，泻积通便，与温热之品同用，则减其苦寒之性。三药相伍，则温中通闭，回阳散寒，除积降浊，为治寒积便秘的要方。若湿热夹积滞中阻者不宜用。

3.乌梅丸

来源：《金匮要略》。

组成：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子（去皮，炮）六两，蜀椒四两，桂枝（去皮）、人参、黄柏各六两。

功用：温脏安蛔。

主治：治蛔厥。脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久痢不止，反胃呕吐，脉沉细或弦紧。

本方所治蛔厥，是因胃热肠寒，蛔动不安所致。蛔虫得酸则静，得辛则伏，得苦则下，故方中重用乌梅味酸以安蛔，配细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔，黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔；更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。全方合用，具有温脏安蛔、寒热并治、邪正兼顾之功。