调经

调经绪论

月经病是指月经的期、量、色、质异常或以伴随着月经周期，以及绝经前后出现的明显不适症状为特征的疾病，是妇科临床多发病。

关于月经病，历代医籍多有论述。早在《黄帝内经》中就有“月事不来”“崩漏”的记载，在《素问·腹中论》中还载有治疗血枯经闭的药方—四乌贼骨一芦茹丸。《金匮要略》妇人病三篇中已有月经病的条文，其后的《诸病源候论》《景岳全书》《医宗金鉴》《妇科玉尺》《傅青主女科》等著作都有相关论述。

月经病的发病机理：要想认识月经病，就必须要了解月经产生的机理。《素问·上古天真论》言，“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”；《妇人大全良方》指出“妇人以血为基本”；《女科撮要》亦云，“夫经水阴血也……上为乳汁，下为月水”。《景岳全书·妇人规》言：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身……妇人则上为乳汁，下归血海为经脉。”月经的主要成分是血，而气为血之帅，血与气互相依存，气血均来源于脏腑。五脏六腑中，肾藏精，精化血；脾主统血，亦为气血生化之源；心主血脉；肺主气，气为血之帅。脏腑产生的血，通过经络输送，其中“冲为血海，任主胞胎”，任通冲盛，则月事以时下。由此可见，月经的产生，天癸、脏腑、气血、经络都发挥了相应的作用。月经是在脏腑功能正常、气血调和、冲任通盛、阴阳平和的状态下，以肾为主导，受天癸的调节，得冲任二脉相资，并在肝、脾、心、肺功能正常的情况下，通过胞络、胞脉协调作用于子宫而产生的，其中脏腑、气血、经络间协调活动为月经产生的生理基础，而肾、天癸、冲任和子宫则是月经产生的主要参与环节。

月经病的病因病机主要为外感六淫、内伤七情、房事不节、劳倦过度、饮食不节及体质虚弱导致脏腑功能失常，气血失和，冲任二脉损伤而发病。

月经病的诊断：月经病主要以主要症状命名，但要注意与相关疾病相鉴别。

月经病的辨证要点：月经病的发生以期、量、色、质为其特点，故月经病的辨证是以月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状，结合舌脉为依据。以期而论，一般周期提前多为血热或气虚；周期延后，多为血虚或血寒；周期先后无定期，多为肝郁或肾虚。经期延长，多为气虚、血热和血瘀；经期缩短，多为血虚或虚寒。以量而论，量多者以血热和气虚多见，量少者以血虚和血寒多见。以色而论，色鲜红或深红者属热，暗黑不泽者属寒，淡红者为虚，暗淡者为虚寒。以质而论，黏稠者属热、属实，清稀者属虚、属寒。另，气味臭秽者多热，腥气者多寒，恶臭难闻者多属瘀血败浊成毒为患。同时，尚需结合经期或伴随月经周期出现的全身症状，以及舌脉进行辨证。如经期腹痛喜按为虚，拒按为实；得热痛减为寒，得热反剧为热。痛在经前与经初者多实，痛在经后者多虚。平素下腹作痛，经期加重者多属湿热蕴结或气滞血瘀。经期下腹胀满多属气滞。

月经病的治疗：以调经治本为原则。“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，具体采取调理气虚、补肾、扶脾、疏肝、调固冲任等法以调治。正如《景岳全书·妇人规》所言：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。知斯二者，则尽善矣。”

此外，月经病的治疗还应分清经病和他病的关系。《医学入门》曰：“必先去病，而后可以滋血调经。”肖慎斋在《女科经纶》中加按语说：“妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调经，经调则病自除。”

月经病的治疗还应本着“急者治其标，缓者治其本”的原则。如剧烈痛经，应以止痛为主；若暴崩之际，应以止血为先，待其症状缓解后，再辨证求因，以求其本。

原文

凡人气血，互相依附。得其平则和，失其平则病。妇以血为主，经曰：“血旺气衰终有孕，气旺血衰不妊娠。”其言备矣。夫血乃谷水之所化，后天之所司，和调脏腑，统摄于脾，藏受于肝，归于血海为经。若妇人性情平和，使气血调匀，月经如期而至，病安从来。然间有禀受素弱，三月一至，名呼曰居经，当作虚论。苟或疾妬忧恚，慈恋爱憎，深着坚牢，百想经心，情不自抑，致经脉不调，变症百出，久成大患。余以四物汤增减二十五方，加续一十九方，补其未备。盖四物汤柔药也，能治有形之血，不能治无形之气。若失血过多，气息几微之际，四物汤去川芎，倍加人参、炙芪、白术，于血分药中重加补气药，何尝不补气？如气分药中重加血分药同耳。阳旺生阴，阴旺扶阳，不易之理也。

【四物汤】内有易生地用熟地者，古法不可废，亦不可拘泥。临症治宜，活法在人。

当归三钱（甘温，入心脾生血）　生地二钱（甘寒，入心肾滋血）

白芍（酒炒）二钱（酸寒，入肝脾）　川芎一钱五分（辛温，通血中之气）

此方益荣卫、滋血气，一切经脉不调可常服。

释义

凡人之气血，是互相依附、互为转化、互相滋生的。《灵枢·营卫生会》有云：“血之与气，异名同类。”如果气血调和，则经、孕、产、乳如常；如果因各种致病因素导致气血失调，则诸病迭生。妇人阴类，以血为本，经、孕、产、乳皆以血为用。月经的主要成分是血，妊娠后母体与胎儿全赖血的濡润、滋养，产后的恶露及乳汁亦由血化生，经云“血旺气衰终有孕，气旺血衰不妊娠”，可见阴血对于女性妊娠的重要意义。血乃水谷所化，是水谷精微物质，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精……”血受后天脾胃所司，受脾气统摄，藏受于肝，人静时则归于血海。若妇人性情平和，气血调和，则月经如期来潮，疾病就无从生起。然有的妇女先天禀赋虚弱，则会出现月经三月一至的现象，这应以气血虚弱来论治。另有妇人性情易郁、怀生嫉妒，或忧思多虑、思虑过度等皆使经脉气血失调，百病由生，久之则可酿生重患。

余以四物汤加减变化成二十五方，又增加续补一十九方，补其原四物汤所没有涵盖之证。四物汤属阴柔之品，补血圣药，人皆以为其能治有形之血，不能治无形之气。然如失血过多，气息微弱，用四物汤去川芎，倍加人参、炙黄芪、白术，在血分药中重加补气之品，何尝不能补气呢？如在气分药中重加补血药，也是同样的道理。所谓阳气旺则能生阴血，阴血旺同样可以扶阳气，同理耳。

四物汤在应用中，根据病情变化，可以熟地黄代换生地黄，虽古法不可废，亦不可拘泥。在临证时，可以灵活运用，方不致误也。

四物汤总述：四物汤是补血和血的常用方，也是妇科调经之经典方。该方首见于晚唐·蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》，方药组成为白芍、当归、熟地黄、川芎各等分。原方用于治疗外伤科疾病之伤重，肠内有瘀血者。至宋代，《太平惠民和剂局方》将其衍化为治疗妇科病专方。自此，历代医家对本方的运用又多有阐述和发挥，认为无论内、外、妇、儿、皮肤、五官诸疾，凡辨证属血虚血滞者，均可酌情选用四物汤加减治疗，从而扩大了四物汤的临床运用范围，使其成为名副其实的“调血要剂”。

方义分析

四物汤由当归、川芎、白芍、熟地黄四味药组成，其功用为调益荣卫，滋养气血，主治冲任虚损、月水不调、脐腹㽲痛、崩中漏下等疾。方中虽仅有四味药，然功专效稳。方中熟地黄味甘，性微温，质润而腻，为滋阴补血之要药，可益血滋阴、补肾生精，为君药；当归甘温质润，长于补血，兼能活血，为方中臣药；白芍酸甘质柔，归肝、脾经，功擅养血敛阴，与熟地黄、当归相协，则本方滋阴养血之功益著，并可缓挛急而止腹痛；川芎辛散温通，上行头目，下行血海，为血中之气药，顺其血行而防血瘀，长于活血行气，与当归相伍，则畅达血脉之力益彰，两者并为方中佐药。四药相伍，动静结合，刚柔相济，补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻，故此方为补血调血之良方。

历代古书沿革

历代古籍中关于四物汤的记载颇多。此方为晚唐·蔺道人根据《金匮要略》胶艾汤化裁而来，主要用于伤科瘀血作痛之治疗。宋代《太平惠民和剂局方》将其用于妇科疾病的治疗。自此之后，四物汤得到后世医家的推崇，他们在四物汤的基础上加以发挥，化裁出众多四物汤类方，拓宽了四物汤的治疗范围。关于四物汤类方的记载见于宋代《卫生家宝产科备要·产后方》、明代《医方考·调经》（用四物汤）、清代《医宗金鉴》《血证论》等医学古籍中，具体论述如下。

关于四物汤原方的记载，见于《仙授理伤续断秘方》《太平惠民和剂局方》及《妇人大全良方》。

［1］唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》，“凡跌伤，肠肚中污血，且服散血药，如四物汤之类”，“四物汤，凡伤重，肠内有瘀血者有此。白芍药、川当归、熟地黄、川芎各等分，每服三钱，水一盏半，煎至七分，空心热服”。原方为治外伤瘀血作痛，并且提出了用量和用法。

［2］宋代《太平惠民和剂局方》，首次将四物汤用于治疗妇产科疾病，该书在“治妇人诸疾”的四物汤条下载，“调益荣卫，滋养气血，治冲任虚损，月水不调，脐腹㽲痛，崩中漏下，血瘕块硬，发歇疼痛，妊娠宿冷，将理失宜，胎动不安，血下不止，及产后乘虚，风寒内搏，恶露不下，结生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。当归去芦酒浸炒，川芎、白芍药、熟干地黄酒蒸，各等分，共为粗末，每服三钱，水一盏半，煎至八分，去滓热服，空心食前”。

［3］宋·陈自明《妇人大全良方》将四物汤列为治疗妇科疾患的通用方。

关于四物汤的加减化裁，最早出现于宋代。自此之后，历代医家均对四物汤推崇备至，对其进行化裁应用。尤其至明代年间，各医家对四物汤的应用可谓出神入化，现总结如下。

［1］宋代《卫生家宝产科备要·产后方》，“产后乍寒乍热者，何？答曰：阴阳不和，败血不散，皆令乍寒乍热。产后血气虚损，阴阳不和，阴胜则乍寒，阳胜则乍热，阴阳相乘，则或寒或热。若因产劳伤脏腑，血弱不得宣越，故令血败不散，入于肺则热，入于脾则寒。医人若误作疟疾治之，则缪矣。阴阳不和，宜增损四物汤”。

增损四物汤：当归（洗去土，并芦须切，焙）、芍药（洗，锉）人参（去芦，切片）、川芎（洗，锉）各一两，甘草（炙）四钱，干姜（宜用生姜代之）一两。上为末，每服二钱匕，水一盏，生姜五片同煎六分，去滓，微热服，不以时候。

本方为四物汤原方去熟地黄，加用人参、甘草、干姜，治疗产后气血虚弱，阴阳不调，寒热往来。

［2］宋代《女科百问》，“夫妇人病，多是月经乍多乍少，或前或后，时发疼痛，医者一例呼为经病，不曾说得是阴胜阳，是阳胜阴，所以服药少得有效。盖阴气盛乘阳，则胞寒气冷，血不营运，经所谓天寒地冻，水凝成冰，故令乍少而在月后。若阳气盛乘阴，则血流散溢，经所谓天暑地热，经水沸溢，故令乍多而在月前。当和其阴阳，调其气血，以平为福。当归（去芦微炒）、熟地（净洗酒蒸，焙干）、川芎、白芍、黄芩（小半）、白术，各等分”。

［3］金·刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》以四物汤作为通用方，主张四物汤随季节变化而加减变化，提出“春倍川芎，夏倍芍药，秋倍地黄，冬倍当归，春防风四物，夏黄芩四物，秋门冬四物，冬桂枝四物，四时常服随证用之也”，提出了四物汤随季节加减变化，并冠以方名，可谓四物汤加减变化之典范。

［4］元·朱丹溪亦善用四物汤，根据不同的病情，提出四物汤加减治疗月经病的二十七种加减变化和胎前诸疾的十一种增损法。如《丹溪心法·妇人》云，“经水不及期而来者，血热也，四物加黄连……治冲任虚损，月水不调，脐腹㽲痛。当归、川芎、芍药、熟地黄（等分）。上以水煎服，加减于后……经候过多，本方去熟地黄，加生地黄，或只加黄芩、白术”。元·王好古亦详细论述了四物汤治疗妇产科疾病的四十五种化裁法，在临床应用上也有较大的发挥。

［5］明·吴崑《医方考·调经》用四物汤：“当归（酒洗）、熟地黄各三钱，川芎（酒洗）一钱五分，白芍药（酒炒）二钱。血不足者，此方调之……是方也，当归、芍药、地黄，味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血。川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以便能生血？所以谓其生血者，以当归、芍药，地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血，则未也……此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也……人肥有痰，加半夏、陈皮、南星……有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲……后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者，加参、芪。气实者，加枳、朴。”

［6］明·武之望则广泛收集、研究、整理该方相关内容信息，同时吸取了前人的经验，在《济阴纲目·调经门》中对四物汤进行了一次较为全面的总结，创造了一百三十一张四物汤的加减方。

［7］明·王肯堂在《证治准绳》中记载，“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。用四物加葵花汤治经水涩少。四物汤（四两）、葵花（一两），一方又加红花、血见愁。又四物汤加熟地黄当归汤治经水少而色和。四物汤（四两），熟地黄、当归各一两”。

［8］清代《医宗金鉴·调经门》整篇均在论述四物汤的加减，如加味的桃红四物汤、芩连四物汤、柴胡四物汤、玉烛散等，减味的佛手散，其他的加减方剂更是变化多端。

［9］清代《血证论》卷四：血滞者，瘀血阻滞，因见身痛腹胀，寒热带漏，散经闭经诸证，总是瘀血阻滞其气。若无瘀血，则经自流通，安行无恙。何缘而错杂变乱哉？凡此之类，故总以去瘀为要，四物汤加元胡、桃仁、香附、乳香、没药主之。有热，加黄芩、黄连；有寒，加干姜、附片。

［10］清代《傅青主女科》中亦有“妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者……是血虚而不归经……治法宜大补血而引之归经……方用加减四物汤”的记载。

其他后世的方剂，如益气养血的八珍汤、十全大补汤，益气化瘀的加参生化汤，破瘀散结的血府逐瘀汤，清热凉血的芩连四物汤，养阴化燥的四物增液汤合方，温经散寒的温经汤等都是由四物汤化出，同时它们也拓宽了四物汤的治疗范围，加强了四物汤的治疗效果。

四物汤衍生出的无数“子方”“孙方”在治疗妇科病方面也功效卓著。较著名的有桃红四物汤。该方剂是由四物汤加桃仁、红花而成，专治血虚血瘀导致的月经过多、闭经，亦可用于先兆流产、习惯性流产的治疗。四物汤加艾叶、阿胶、甘草后，组成胶艾四物汤，其是用来治疗月经过多的方剂，同时其也是安胎、养血、止漏的要方。四物汤加四君子汤，名“八珍汤”，能气血双补。在八珍汤的基础上再加黄芪、肉桂，则成为十全大补汤。

冯氏（《妇科采珍》作者冯晋台）博采众医家之所长，在运用四物汤时亦非常强调灵活化裁，在调经篇首载，“（四物汤）当归三钱（甘温，入心脾生血），生地二钱（甘寒，入心肾滋血），白芍（酒炒）二钱（酸寒，入肝脾），川芎一钱五分（辛温，通血中之气）。此方益荣卫、滋血气，一切经脉不调可常服”，“四物汤内有易生地用熟地者，古法不可废，亦不可拘泥。临症治宜，活法在人”。冯氏认为，四物汤虽为补血和血之良方，然病有证之不同，同为月经病而兼见不同佐证，遂灵活化裁四物汤，治疗妇科月经不调如月经先期、月经后期、闭经、痛经等诸多病证。正如冯氏认为，“盖四物汤柔药也，能治有形之血，不能治无形之气，若失血过多，气息几微之际，四物汤去川芎，倍加人参、炙芪、白术，于血分药中重加补气药，何尝不补气？如气分药中重加血分药同耳。阳旺生阴，阴旺扶阳，不易之理也”。如经水两三月久闭，乃血虚气滞，宜加增四物汤，即四物汤加肉桂、生黄芪、姜黄、木通、红花和甘草；如因有积块而经久闭者，宜四物通经丸，即四物汤加香附、艾叶、莪术、桃仁、红花、赤芍、三棱、干漆；经水或前或后，时多时少，时止时来，乃气血不和，宜四物调荣汤，即四物汤加熟地黄、山茱萸、山药、香附、益母草、白术、黑栀子、陈皮、茯苓、牡丹皮、泽泻；水来过多，乃虚中有热，宜凉血四物汤，即四物汤加阿胶、白术、胡黄连、香附、黄芩、知母、甘草；经水来短少，乃是血虚，宜生血四物汤，即四物汤去生地黄，加熟地黄、红花、泽泻、木香；经水来小腹冷，宜活血四物汤，即四物汤去生地黄，加熟地黄、香附、肉桂、干姜、艾叶、白术、延胡索、牛膝、桃仁、附子；经水来淡白，乃气虚有湿，宜加减四物汤，即四物汤去生地黄、白芍、川芎，加熟地黄、人参、白术、茯苓、半夏、黑姜、陈皮、甘草。