四逆汤方
甘草(二两,炙) 干姜(一两半) 附子(一枚,生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
《医林集要》云:干姜附子汤(即本方),治伤寒阴证,唇青面黑,身背强痛,四肢厥冷,及诸虚沉寒。
《济生方》云:姜附汤(即本方),治五脏中寒,口噤,四肢强直,失音不语,或猝然晕闷,手足厥冷者。
《万病回春》云:凡阴证,身静而重,语言无声,气少,难以喘息,目睛不了了,口鼻气冷,水浆不下,大小便不禁,面上恶寒如刀刮者,先用艾灸法,次服四逆汤。
《方极》云:四逆汤,治四肢厥逆,身体疼痛,下利清谷,或小便清利者。
《方机》云:四逆汤,治手足厥冷者,下利清谷者,腹拘急,四肢厥冷,下利恶寒者;大汗出,热不去,拘急,四肢厥冷者;下利,腹胀满,身体疼痛者。
《古方便览》云:世医所谓中寒中湿,及伤寒阴证、霍乱等诸证,厥冷恶寒,下利腹痛者,皆可用四逆汤。又虽一年二年下利清谷不止,亦可用。
《类聚方广义》云:四逆汤,治霍乱吐利甚者,及所谓暴泻症。急者死不崇朝,若仓皇失措,拟议误策,毙人于非命,其罪何归。医人当平素讨究讲明,以济急靖难,可参考大汗出热不去云云(本论厥阴篇三百五十六条)以下诸章。又云:四逆汤,救厥之主方也。然伤寒热结在里者,中风卒倒,痰涎沸涌者,霍乱未吐下,内犹有毒者,老人食郁,及诸卒病闭塞不开者,纵令全身厥冷,冷汗脉微,能审其证,以白虎泻心承气紫圆备急走马之类,解其结,通其闭,则厥冷不治自复。若误认为脱证,遽用四逆真武,犹如救经引足,庸工杀人,常当坐此。呜呼,方伎虽小,死生系焉,存亡由焉,自非高才卓识,难探其理致矣。
《方函口诀云》:四逆汤,阴证正面之治方也,以四肢厥冷、下利清谷等为目的,其他有假热证者,别有此方冷服之法,即加猪胆汁之意也(本论三百一十八条三百九十四条)。
渊雷案:四逆者,四肢厥逆也,通常为高度心脏衰弱之征(宜与热厥鉴别然热厥甚少见),故四逆汤为强心主剂。其主药附子,为毛莨科植物双兰菊之球根,化学分析,得其主成分曰乌头碱(阿科涅丁),其构造式虽因产地不同而微异,然皆类似,其性效为麻醉而非兴奋。凡心脏衰弱者,禁麻醉药,或以此疑中医用附子强心之误。然临床实验,干姜附子之效,实不亚于毛地黄樟脑诸剂初。用时,虽不及西药之效速而确,然连续用之,至阳回之后,往往从此遂愈,更无流弊。由是言之,附子不因麻醉而减其强心之效,乃事实也。尝究其所以然之故,约得三端。仲景于亡阳虚脱之证,必用生附子配干姜,甚或依证更配以人参,化验单味药所得之性效,或与配合之复方不能齐一,一也。使用药物之经验,高度之兴奋,常致麻醉,而轻量之麻醉,反见兴奋,彼吗啡酒精皆麻醉品,苟用少量,不但不觉麻醉,常得不可名言之兴奋。仲景于阳虚证,心脏衰弱不甚者,则用炮熟附子,量亦不大,同一理也。至于镇痛,乃用大量炮熟附子,此则用其麻醉之性甚明,然皆不与干姜相配,二也。经化验之附子,皆西洋及日本产,而国产者未经化验,国产附子中容有强心成分,三也。吾以为循此三方向作更进一步之研究,必能得附子所以强心之故。今之生附子,皆用盐渍,饱含水分,一枚约重今秤八钱至一两,大者乃至二两许,则四逆汤每服当用生附子四钱至一两,干姜钱半至三钱。时医但用淡附片淡干姜,几经浸淡,等于药滓,用量又仅数分,苟遇四逆证,唯有坐以待毙耳。
《名医类案》云:郭雍治一人,盛年,恃健不善养,因极饮冷酒食,内外有所感,初得疾,即便身凉自利,手足厥,额上冷汗不止,遍身痛,呻吟不绝,偃卧不能转侧,心神俱无,昏愦恍惚。郭令服四逆汤,灸关元及三阴交,未知。加服九炼金液丹(硫黄制剂),利厥汗证少止。稍缓药艾,则诸证复出,再急灸治,如此进退者三。凡三日两夜,灸千余壮,服金液丹亦千余粒,四逆汤一二斗,方能住灸汤药。阳气虽复,而汗不出,证复如太阳病,未敢服药,以待汗。二三日,复大烦躁饮水,次则谵语斑出,热甚,无可奈何,复与调胃承气汤,得利,大汗而解。阴阳反覆,有如此者。
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
阳旦即桂枝汤之别名,《金匮》产后门阳旦汤原注云,即桂枝汤。《千金》《外台》别有阳旦汤,乃桂枝汤加黄芩,名同而实异也。“师曰”之“曰”字,《玉函》无。
山田氏云:凡论中设问答而言之者,皆叔和所附托,非仲景氏之言。何以知之?以其言繁衍丛脞,而与本论所说大相乖戾也尔。
渊雷案:此条似设为问答,申明上条之义,然语无精要,反觉支离,舒驰远、尤在泾等皆以为非仲景原文,柯氏直删去之,皆是也。且如脉大何以知是虚,虚何以知其两胫挛,信如所言,则脉大者,两胫必挛乎?自“病形象桂枝”以下,序次凌乱,亦与上条不相应,不可从矣。
以上太阳上篇,凡三十一条。自首条至十一条,为太阳纲领,寒热大要。十二条以下,皆中风一类之治法,诸方皆从桂枝汤加减而来。唯二十七条白虎加人参汤,因桂二麻一汤而连类及之,明大汗后有此一种传变。末两条系救逆法,其病亦从中风来,故以此列于后。