《伤寒论》理法讲义
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(八)张仲景编排《伤寒论》十卷的思维方式

在《伤寒论》中,除了有太阳病、阳明病等六经病证的篇章外,还有平脉、辨脉、伤寒例、辨霍乱病、辨阴阳易差后劳复以及诸可与不可与等内容。

张仲景编著《伤寒论》的思维方式深刻而复杂,如在太阳病的篇章中不只论述了太阳病的病证及治疗方药,而且还编排了很多不属于太阳病的病证及治疗方药等,这种编排是有深刻用意的。下面就以《辨太阳病脉证并治中》为例说明。

在《辨太阳病脉证并治中》中首先是治疗太阳表实证的各种病证,以葛根汤证、葛根加半夏汤证、桂枝汤证、小青龙汤证、大青龙汤证、麻黄汤证的顺序讲解,其中桂枝汤证在《辨太阳病脉证并治上》就已经出现过,但是是用来治疗太阳表虚证的,在这里桂枝汤是用来治疗太阳表实证,患者由于发汗或攻下,损伤了津气,可以用桂枝汤。为了使读者更好地掌握桂枝汤的应用及作用机制,接着又将桂枝汤应用的各种不同情况做了较为全面的论述。在论述了小青龙汤证和大青龙汤证之后,才论述了麻黄汤证。为什么要将麻黄汤证治放在了最后呢?因为原文“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”与“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”有着紧密的承接性,这样就规定了麻黄汤证一定要放在治疗太阳表实证的诸方证之后,条文“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也”“咽喉干燥者,不可发汗”顺序承接,再下来就是衄家、疮家、淋家、亡血家不可发汗等条文。不可发汗的诸条文,与可发汗的诸方证相承接,避免了在各种不同情况下的误治发汗。

而再接下来的禹余粮丸证治、桂枝甘草汤证治、厚朴生姜半夏甘草人参汤证治、茯苓桂枝甘草大枣汤证治、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证治、干姜附子汤证治、茯苓四逆汤证治、芍药甘草附子汤证治、调胃承气汤证治、桂枝加厚朴杏子汤证治、麻黄杏仁甘草石膏汤证治、葛根黄芩黄连汤证治、真武汤证治、五苓散证治、茯苓甘草汤证治、茯苓桂枝白术甘草汤证治等,将经过发汗、或吐、或下后的各种误治后的变证的证治一一列举出来,使读者可以更好地掌握。

再接下来,是误治后的热郁心胸的栀子豉汤证治,包括栀子甘草豉汤证治、栀子生姜豉汤证治、栀子厚朴汤证治、栀子干姜汤证治。这些证治就不是太阳表证了,而是由于太阳表证误治导致的热郁心胸的里证。

再接下来,就是用了温针、烧针、火攻等治疗方法后的坏证,有桂枝加桂汤证治、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证治、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证治等。

紧接在火法误治之后,就是“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。四逆汤方”;“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”;“太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得表和,然后复下之”;“本发汗,而复下之,此为逆也,若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆”;“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈”;“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”,这几条表里治疗先后、汗下先后以及误治后亡失津液等的条文,作为段落总结。

最后一大段的条文,是太阳病转变为少阳病的小柴胡汤证治;太阳病经攻下后太阳少阳之气郁于内而不达于外的柴胡加龙骨牡蛎汤证治;伤寒见阳脉涩、阴脉弦、腹中急痛,为太阴虚弱,少阳之邪下乘。先以小建中汤,再用小柴胡汤的证治;以及伤寒二三日,心中悸而烦,为心阴心气失养,当以小建中汤的证治;伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾,刺期门,以及伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,为肝乘肺,刺期门的证治;伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,为医以丸药攻下后,少阳证不解,又产生了阳明局部燥热,先宜服小柴胡汤,后以柴胡加芒消汤的证治;太阳病,过经十余日,经攻下后,呕不止,心下急,郁郁微烦者,形成少阳腑证的大柴胡汤证治;太阳病转变为阳明病的调胃承气汤证治等;太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,少腹急结的桃核承气汤证治以及抵当汤、抵当丸证治。

总之,《辨太阳病脉证并治中》中的内容,都是经过仲景精心编排的,为了告诉后人,病证有表里之分,但更有表里的紧密联系。人体是以正气抗邪,正气源于里而出于表。要明医理而进行深入思维。

《伤寒论》十卷其他篇章的编排都有深意。而在《辨少阳病脉证并治》与《辨太阴病脉证并治》中的条文较少,是因为在《辨太阳病脉证并治》的上、中、下三篇中,已经论述了很多有关少阳病以及太阴病的条文及方药。比如小柴胡汤证、大柴胡汤证和小建中汤证等。就连桂枝汤的方药应用也与太阴经的气化功能有着极其紧密的联系。

关于《伤寒论》十卷每一篇章的具体编排思想,在本书中不再逐一总结。因为读者在反复研读后,都可以深入理解仲景的编排用意。仲景已经说过:“若能寻余所集,思过半矣。”所以,笔者不再赘述。