第二节　病理机制

一、孕期和围产期不利因素的影响

在整个孕期，胎儿的神经元迁徙、轴突延伸、突触形成均十分活跃。除与其他器官一样在孕早期有致畸敏感性以外，整个围产期的不良因素都有可能累及胎儿的神经发育过程，导致脑功能障碍，从而成为ADHD的高风险因素和重要致病因素。

孕产期妇女身心变化较大，部分人会有明显的身体不适。家庭支持缺乏、工作压力大等不利因素均会导致负性情绪，从而对孕产期造成不良影响。其他不利因素包括孕妇的不良生活方式、健康问题，以及服用某些药物和环境污染等。

（一）母亲负性情绪的影响

孕期母亲的焦虑抑郁等心理问题与儿童神经心理疾病相关。

1. 动物研究

孕期母亲的焦虑水平可增加子代发生心理行为问题的风险。在神经发育敏感期，与母亲焦虑和（或）压力会影响相关激素的分泌，进而限制神经系统正常的生长发育，改变其出生前的发育路径，导致出现ADHD等心理行为问题的风险增加，并且这种风险的增加独立于遗传因素。但是否真正致病取决于遗传倾向、后天环境（积极环境或消极环境），以及与照顾者的互动等因素的综合作用。

2. 临床研究

怀孕期间母亲的压力与焦虑水平越高越不利于子代的神经发育，对男孩的负面影响更大。

母亲在怀孕期间如果存在高度焦虑，那么儿童在婴儿初期气质特征、认知特征、注意力调节、ADHD症状、情绪行为管理等方面都会受到影响。

如果不重视孕期母亲的情绪状态，可能会导致儿童（尤其是男孩）大脑发育的正常生理过程发生改变。而子代神经发育水平滞后可引起认知发育受损和ADHD等问题，不利于儿童的健康成长。其中孕12～22周较为关键，这一时期对于揭示母亲焦虑与男孩持续注意力/自我调节之间的关系至关重要。

在人类大脑的发育过程中，重要部位神经元的增殖、迁移和分化都发生在怀孕后8～24周，如前额叶皮质（prefrontal cortex，PFC）以及与其相连的大脑皮质下的区域（如海马、杏仁核、ACC、脑干、基底神经节）。在脑回路发育时，母亲的情绪状态可能会改变PFC的功能。

高水平的焦虑可能导致内侧PFC发育受损。该缺陷可能与PFC相互作用的皮质下系统的功能障碍有关，如基底神经节、丘脑、边缘系统等。

母亲在孕期的焦虑会与儿童未来的注意任务中表现的冲动性以及在智力测验中的较低得分显著相关，尤其对于本身就存在ADHD特质的母亲，更应高度重视孕期的焦虑与压力问题。

（二）母亲生活方式的影响

过度饮酒可造成胎儿酒精综合征、小头畸形、心脏和骨骼畸形，以及婴儿低出生体重、神经发育迟缓，ADHD的患病风险增加近2倍。

母亲吸烟或暴露于二手烟的环境中，胎儿血供会明显减少，导致低出生体重及出生后情绪行为异常的情况发生。研究发现，母亲孕期吸烟，子代患病风险增加2～3倍，父亲吸烟子代患病风险增加1倍。

孕期和哺乳期母亲超重、肥胖及高脂肪饮食与子代的神经发育障碍（精神发育迟滞、孤独症、ADHD等）存在明显的相关性。具体机制包括：①母亲肥胖和高脂肪饮食会引发神经系统炎症反应，增加氧化应激；②葡萄糖、胰岛素功能失调，瘦素信号紊乱；③5羟色胺和多巴胺信号失调；④神经突触可塑性改变。

（三）母亲和子代健康问题的影响

如果母亲和子代存在健康问题，儿童ADHD的发生率高于健康人群；母亲心肺疾病可导致胎儿宫内窘迫；糖尿病母亲其子代神经和心脏缺陷的风险增高，部分会存在语言和神经发育性障碍；甲状腺功能减退孕妇子代的神经发育相关问题的风险增加。

宫内感染与新生儿颅内出血、脑白质软化以及脑瘫的发生有关；弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒等均可导致包括ADHD在内的神经发育性障碍。

新生儿阶段的脑缺氧缺血或出血性损伤、高胆红素损伤、围产期感染和脑损伤等，均可能成为神经发育性障碍的重要影响因素。

（四）分娩方式的影响

有研究者认为剖宫产使胎儿失去了产程和分娩过程中的挤压经历，影响母婴关系、新生儿功能、感觉学习以及儿童感觉统合的能力，并推测剖宫产对儿童神经精神疾病有近期和远期的影响。还有研究者比较了不同产式ADHD儿童的智力情况，但由于更需考虑剖宫产儿童所具备的高危特征，如早期胎盘因素、胎儿生长情况等在ADHD发病中的作用。因此，纯粹分娩方式对儿童神经心理发展的影响仍有待进一步确认。

（五）药物和环境污染的影响

孕产期使用抗肿瘤和抗代谢药、抗癫痫药物（如苯妥英钠、苯巴比妥等）均可能导致子代认知发育受损。

如果孕产妇吸毒，除新生儿出现戒断症状之外，还可影响婴幼儿神经认知发育，进而导致包括ADHD在内的行为问题。

铅暴露与ADHD之间的关系是研究最为广泛的领域之一。铅是一种作用较强的神经发育毒素，早期高水平的铅暴露可引起孕妇流产及胎儿畸形的发生。较低水平铅暴露除引起胎儿早产及低出生体重外，还可造成脑细胞膜结构和功能受损，影响额叶—纹状体通路中的多巴胺神经元，对神经行为发育存在不良影响。金属汞经人体胎盘转运对子代神经发育产生不利影响。妊娠晚期暴露于大剂量放射线也可引起胎儿出生后生长发育迟缓和行为改变。

脑的发育是一次性完成的，孕产期的不利因素将造成不可逆的影响，不仅影响子代的出生结局，还可能对子代产生持续的远期影响。因此，孕产期的这些不利因素也可能作为一种高风险因素或致病因素参与学龄前儿童ADHD的发生。

二、社会心理因素的影响

影响ADHD的社会心理因素包括个体的社会心理特征、不当的养育方式、父母心理健康问题、不良的社会环境、家庭不和睦或家庭关系紧张、重大生活事件等。这些是导致儿童发生ADHD的直接原因，也可能是学龄前儿童出现ADHD症状的影响因素，对ADHD症状的发生、发展以及预后均存在影响。

（一）个体的社会心理特征

从个体层面来说，性别、智力因素、气质特征以及社交技能等均可能影响ADHD的表现和预后。

患ADHD的男孩是女孩的数倍，症状的性别差异更多体现在多动/冲动上，男孩比女孩有更多的多动症状，被停学、劝退以及遭遇排斥和攻击的风险更大。整体而言，ADHD混合型的男孩比同类型的女孩情绪障碍共病风险更高；而相较于同类型男孩，以注意缺陷为主要表现的ADHD女孩共病焦虑的风险更高。

智商较高的儿童因为工作记忆更好、执行功能的损害更少，从而能弥补核心症状带来的不足，使其学业仍有较好的排名。

在社交层面，ADHD症状本身会增加对同伴拒绝的敏感性，对社会接纳产生的反应更少，难以注意到相关的社交信息，更多消极的社交预期和误解他人意图，以更高攻击性的方式回应他人。消极的同伴关系不仅加剧了适应问题，还提高了核心症状的水平。

相反，积极的同伴关系、社交接纳和幼儿园/学校经历，以及文化传统/宗教信仰等，都可能对儿童起到保护性作用，促进ADHD的正性转归。

在更为接纳和支持的社交环境中，ADHD儿童能获得更积极和健康的发展。ADHD并非儿童道德和纪律的缺点，儿童表现出的不足并非完全源于他们不愿努力或不配合。因此，不应给他们贴上“不愿遵守纪律”“成绩差”“行为恶劣”这样的标签。相反，应充分接纳和照顾这些儿童，提供针对性和有效性的训练，帮助他们克服困难和适应环境，这对儿童、家庭和社会都有着重大的意义。

（二）父母和家庭的影响

父母的养育方式、心理健康水平、文化水平都是影响ADHD儿童的重要因素。

在关于对ADHD儿童家庭风险因素的荟萃分析中发现，良好的养育方式、安全的依恋方式、良好的情感支持、正性和合理的期望、父母较少的心理健康问题、母亲性格外向、核心家庭类型、父母的文化程度较高，可降低儿童ADHD的发病风险。建立安全的依恋关系有助于减轻ADHD的症状，更好地推动个体的发展，减少问题行为，并促进良好的预后。

相反，可能与ADHD相关的风险因素包括：早期依恋关系不佳、母爱剥夺、不当的抚养方式、家庭结构不佳、离异和单亲家庭、父母的教育程度不高、父母患有ADHD、母亲的抑郁状态、家庭经济情况不佳、童年不良遭遇、被虐待等。多项研究对环境因素进行分析比较后发现，父母的养育方式被保留了下来，提示父母养育方式的重要性。

针对父母养育方式的研究发现，福利抚养机构儿童的ADHD发病率高于普通家庭抚养儿童，提示早期照养不足是ADHD的风险因素。而在普通家庭中，不当的抚养方式包括互动不足、过度约束、过于严厉及更多惩罚性的养育方式和缺乏一致的管教等。对小儿的过度要求会导致其情绪紧张压抑，易诱发或加重注意分散、活动过多、冲动任性等表现，过于严厉的教养会让儿童失去发展自我调节能力的机会，使儿童冲动、暴力地解决问题。

良好的养育方式能够增进父母与子女间的互相理解。接纳和回应性的养育方式包括温暖、支持、鼓励、准确回应需求等，能够显著提升儿童的执行功能、注意调控能力和共情能力，同时减少情绪问题。

（三）其他因素的影响

其他一些环境因素也被认为是危险因素，如环境毒物、铅暴露水平与注意缺陷和多动/冲动存在低至中度的相关性。轻度铅中毒患儿可以表现为注意力不集中、记忆力减退；铅含量水平高的儿童患ADHD的风险是正常同龄人的2倍；在日常生活中，汽车废气、质量不佳的文具和玩具都可能有较高的铅含量。如果儿童同时受到二手烟和高浓度血铅的影响，患病风险可为正常同龄人的8倍。锌、铁、铜等是儿童生长发育不可缺少的营养物质，且被认为与ADHD有一定关联，但目前证据尚显不足。

食用糖一度也被认为是ADHD的影响因素，但并无足够的证据表明二者存在关联。

高添加剂食物也是父母担心的影响因素，脂肪酸与精神心理问题之间的联系一直是研究的热点问题。在ADHD患儿中，观察到存在饱和脂肪酸水平升高，而不饱和脂肪酸减少的现象，但关于ADHD与不饱和脂肪酸之间关联的研究尚无定论。尽管如此，给予ADHD儿童均衡的营养仍是养育方式中重要的一部分。

（夏卫萍）