第二章　感染炎症相关肿瘤诊断

第一节　感染炎症相关肿瘤的临床诊断

一、概述

由各种病毒、细菌、寄生虫或异物所导致的感染，伴随着迁延的炎症反应被认为是特定肿瘤发病的重要诱因。慢性炎症是许多恶性肿瘤发生的高危因素，参与恶变、肿瘤形成、发展、侵袭和转移等多个过程，被列为肿瘤细胞十大生物学特征之一。

研究显示，20%以上的肿瘤由感染导致的慢性炎症诱发［1］。常见与肿瘤相关的感染性慢性炎症包括慢性肝炎病毒与肝癌、HPV与宫颈癌、幽门螺杆菌与胃癌及黏膜相关性淋巴瘤、EBV与鼻咽癌、华支睾吸虫与胆管癌等，还有一些是由于自身免疫异常导致的慢性炎症而诱发的肿瘤，例如炎性肠病诱发的大肠癌，慢性胰腺炎诱发的胰腺癌，以及前列腺炎诱发的前列腺癌等［2-4］。

感染炎症相关肿瘤的诊断包括临床诊断、影像学诊断、实验室诊断和病理学诊断等方面。临床诊断是指临床医师根据患者的临床症状、体征以及病情发展变化的特点和规律，结合辅助检查进行综合分析的过程。准确的诊断是合理治疗的前提和基础。影像学诊断可帮助早期发现肿瘤，明确病变的部位及累及范围，帮助确定肿瘤性质，提高诊断准确率，正确评估肿瘤分期，以利于临床制订合理、有效的治疗方案。实验室诊断主要包括常规的血、尿、粪、生化免疫检查，以及针对肿瘤标志物的特殊检查，它对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、病情监测及预后评价都有一定的价值。病理学诊断被公认为肿瘤的最后诊断，具有“金标准”的作用，可以为临床选择治疗方案提供依据，提供疾病的严重程度和预后信息，帮助临床判断病情转归及疗效。患者是一个有机整体，只有紧密结合临床、实验室、影像学和病理学检查，才能做出可靠的诊断。

二、感染炎症相关肿瘤的临床诊断

感染炎症相关肿瘤的临床诊断应把炎症临床诊断作为基础病，通过全面、系统的病史询问，详尽细致的体格检查，必要的化验检查及特殊检查，然后进行综合分析，最终得出临床诊断［5-7］。

（一）询问病史

询问病史是肿瘤诊断的第一个步骤，采集全面准确的病史是正确诊断的前提。询问病史时应注意下述几个方面。

1．临床表现

1）局部表现

（1）肿块：为肿瘤患者常见的主诉，应注意有无红肿热痛及抗感染治疗情况。

（2）肿瘤引起的阻塞症状：多见于呼吸道、消化道患者。如喉癌可引起呼吸困难；鼻咽癌可引起鼻塞；肺癌可引起憋喘、咳嗽；食管癌可引起吞咽哽噎感、吞咽困难；胃癌可引起恶心呕吐、腹部膨胀；肠癌可引起肠梗阻症状。

（3）肿瘤引起的压迫症状：如前列腺癌可引起尿频、尿痛、小便困难、尿潴留等。

（4）肿瘤破坏所在器官的症状：如肺癌可引起咯血，胃癌可引起呕血；肠癌可引起便血；膀胱癌可引起血尿。

（5）疼痛：另一常见的主诉是疼痛，可见于肿瘤压迫浸润邻近神经或实质脏器肿瘤生长过快等情况。如肺癌累及胸膜、膈肌和胸壁；胃肠肿瘤引起粘连、梗阻、胃肠穿孔；肝脏肿瘤生长过快或侵犯肝被膜；直肠癌和宫颈癌浸润骶神经丛；骨转移癌等均可引起疼痛。

（6）病理性分泌物：发生在口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道、泌尿道、生殖道等器官的肿瘤，常有溃疡和感染，可见血性、脓性、黏液性及腐臭性分泌物排出。如鼻咽癌可引起涕血；肺癌可引起血痰；乳腺癌可引起溢液；结直肠癌可引起大便带血及黏液。

（7）溃疡：如鼻咽癌、食管癌、胃肠癌、宫颈癌等可引起溃疡。

2）全身表现

肿瘤的早期全身症状不明显，随着肿瘤的发展，可发生下列症状。

（1）发热：以发热为主诉的肿瘤常见于恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌及晚期癌症患者。

（2）进行性消瘦、贫血、乏力：为大多数晚期肿瘤的表现，消化道肿瘤多发生此类症状。

（3）黄疸：可见于原发性肝癌。

3）肿瘤伴随综合征

肿瘤伴随综合征是由恶性肿瘤产生的异常活性物质引起患者的全身临床表现，也称肿瘤“远隔效应”或副肿瘤综合征。

（1）皮肤与结缔组织方面的表现：恶性由肿瘤引起的皮肤与结缔组织反应包括瘙痒、黑棘皮病、皮肌炎、匐行性回状红斑和带状疱疹等。如瘙痒可见于恶性淋巴瘤、白血病及内脏肿瘤；黑棘皮病常见于40岁以上胃肠肿瘤、肝癌、胰腺癌、肺癌和乳腺癌患者；皮肌炎常见于乳腺癌、肺癌患者；匐行性回状红斑常见于食管癌、乳腺癌、肺癌、胃癌和宫颈癌患者；带状疱疹常见于恶性淋巴瘤和免疫力低下的肿瘤患者。

（2）肺源性骨关节增生：如肺癌引起的骨关节增生表现为杵状指、肺性关节痛、骨膜炎和男性乳房肥大。

（3）神经系统方面表现：包括多发性肌炎、周围神经炎及肌无力综合征等。其中，多发性肌炎可见于乳腺癌、宫颈癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、直肠癌、白血病和淋巴瘤等；周围神经炎最常见于肺癌，也见于白血病、胰腺、胃、结肠和乳腺癌；肌无力综合征常伴发于肺癌。

（4）心血管方面表现：包括游走性血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎等。

（5）内分泌与代谢方面表现：包括皮质醇增多症、高钙血症、高血糖症、低血糖症、低钠血症等。

（6）血液方面表现：包括慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、纤维蛋白溶解性紫癜等。

2．患者的性别、年龄

癌多发生于中年以上人群，有些肿瘤还存在性别差异特点，如消化道癌和肺癌以男性多见，乳腺癌主要发生于40岁以上的女性。

3．病程

良性肿瘤病程较长，恶性肿瘤病程较短。

4．肿瘤家族史

乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌等可能具有遗传倾向。

5．了解患者的其他情况

了解患者职业、生活环境、有无烟酒等嗜好，有无化学致癌物接触史。询问治疗史，包括手术情况和病理报告。询问既往史，尤其咨询可能与癌有关的感染病史，如肝炎肝硬化、华支睾吸虫感染、HPV感染、幽门螺杆菌感染、克罗恩病、溃疡性结肠炎等，此外既往肿瘤病史也应询问。女性患者的妊娠、分娩和哺乳情况等也要详细询问。

世界卫生组织专家提出了恶性肿瘤的“十个”早期征兆，如身体出现硬结或肿块、有异物感、持续性消化不良、干咳或痰中带血、原因不明的便血、无痛性血尿、不规则阴道出血、久治不愈的溃疡、原因不明的体重减轻或低热等，都是癌症的早期信号，如发生这些症状应高度警惕，须立刻检查治疗。

（二）体格检查

体格检查是诊断肿瘤的重要部分。对所有疑为肿瘤的患者应进行系统的全身检查和有针对性的肿瘤局部检查，包括原发灶和转移灶体征。

1．全身检查

全身检查的目的在于确定患者是否患肿瘤，如为肿瘤应判断属良性还是恶性，恶性肿瘤又分为原发性或继发性，判断身体其他器官组织有无转移，同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓）功能情况，以决定能否耐受较大的手术或放疗、化疗等措施。

（1）视诊：检查者用眼睛观察患者的精神状态、体重和营养状况，观察头面部、五官、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器有无异常表现。

（2）触诊：检查者通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。凡在肢体、皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、甲状腺、腮腺、乳腺、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，都必须进行触诊或双合诊检查。

（3）叩诊：用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据其震动和音响的特点来判断被检部位的脏器状态有无异常的一种检查方法，用于检查胸腔器官和腹腔器官等正常和异常物理症状。

（4）听诊：检查者根据被检者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种检查方法，应注意听心音、肺泡呼吸音、肠鸣音是否正常。

（5）嗅诊：检查者通过嗅觉判断发自被检者的皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物、脓液、血液等的异常气味与疾病之间关系的一种检查方法。发生于口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等处的癌，因溃烂、感染可排出恶臭分泌物。

2．局部检查

局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系，应着重检查肿块与区域淋巴结受累的情况。

1）肿块检查

（1）肿瘤部位：通过视诊、触诊明确肿瘤发生的部位及侵及范围，内脏肿瘤通常需要做特殊检查（X线、超声、CT、MRI、内镜检查等）。如甲状腺肿瘤一般可随吞咽动作移动；肝肾肿瘤可随呼吸动作上下移动。

（2）肿瘤大小：肿瘤的大小需测量长度、宽度和厚度，并以厘米记录。

（3）肿瘤形态：根据肿瘤的形态可提示肿瘤的性质，恶性肿瘤形态多不规则，呈菜花状或表面凹凸不平。

（4）肿瘤表面：应注意皮肤颜色，与皮肤或基底有无粘连，恶性多凹凸不平，并可有表面破溃、充血、静脉怒张及局部温度升高等情况。

（5）肿瘤边界：不清或清，恶性肿瘤因浸润生长而破坏周围组织，其边界多不清。

（6）肿瘤硬度：硬度对于估计肿瘤性质有一定意义，癌多坚硬或韧实。

（7）肿瘤活动度：恶性肿瘤通常活动度受限或不活动、固定。

（8）肿瘤压痛：肿瘤一般无压痛，如有溃疡、感染或压迫浸润神经时可有压痛。

（9）搏动和血管杂音：肝癌可在肿块表面腹壁听到血管杂音。

2）体表淋巴结检查

对于不同器官和部位的恶性肿瘤引流有重要意义，应着重检查双颈、腋窝和腹股沟部位的淋巴结大小、硬度，分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连。

（三）实验室检查

实验室检查包括常规化验和生化免疫检测，详见本章第三节。

（四）特殊检查

特殊检查主要包括X线摄影、超声、CT、MRI和PET/CT等，详见本章第二节。

（五）临床医师可操作的检查

1．内镜检查

内镜检查不仅可以直接窥视许多体内腔及孔隙部位的肿瘤，而且可以取活体组织检查，以便组织病理学检查确诊，此方法是肿瘤临床诊治中不可或缺的重要检查方法和治疗手段。常用的内镜包括鼻镜、喉镜、食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、胸腔镜、腹腔镜等。

2．活检穿刺

对于影像学发现的病灶，通过活检获得组织，明确肿瘤的性质。如组织活检为恶性肿瘤，需进一步明确其组织来源、分化程度。

3．诊断性手术

对于内脏肿块，使用目前可以应用的各种方法诊断后仍不能确定病变的性质，但仍怀疑有肿瘤可能时，为了早期诊断和及时治疗，可考虑诊断性手术。

（六）肿瘤的临床分期

肿瘤临床分期的目的是反映疾病的发展阶段，指导制订治疗计划，为判断疗效和预后提供依据。目前，临床常用的分期是美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）与国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）联合制订的TNM分期。

TNM分期中，T代表肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1～T4来表示。N代表区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累时，用N0表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1～N3表示。M代表远处转移，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。TNM分期见表2-1-1。

TNM分期中，T、N、M确定后就可以根据不同组合得出相应的总分期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤，预后相对较好，分期越高意味着肿瘤进展程度越高。每种肿瘤的TNM分期系统各不相同，TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤中代表的意思也不同。

感染炎症相关肿瘤的临床诊断是一个多学科的综合分析过程，临床医师应根据患者的临床症状、体征及辅助检查等资料，结合患者的炎症基础病，进行综合分析。全面的临床诊断应包括3个方面：①肿瘤的定性，即确定是否为恶性肿瘤，明确肿瘤的组织学来源及恶性程度；②肿瘤的定位，即发现和明确恶性肿瘤所在组织或器官的位置；③肿瘤的定量，即肿瘤的TNM分期，以了解病变范围，有利于判断预后并决定治疗原则。治疗完成后还应进行定期随访，了解患者长期生存情况，并尽早发现患者的复发、转移等，及时给予相应的治疗，同时也为今后的临床研究提供数据支持。

参考文献

［1］KUPER H, ADAMI H O, TRICHOPOULOS D. Infections as a major preventable cause of human cancer [J]. J Intern Med, 2000, 248 (3): 171-183.

［2］YANG Y M, KIM S Y, SEKI E. Inflammation and liver cancer: molecular mechanisms and therapeutic targets [J]. Semin Liver Dis, 2019, 39 (1): 26-42.

［3］ANNA L M, TANNER J F, JING Z, et al. Epithelial smad 4 deletion up-regulates inflammation and promotes inflammation-associated cancer [J]. Cell Mol Gastroenterol Hepatol, 2018, 6 (3): 257-276.

［4］GEORGE S W, JACOB G. Physical and chemical insults induce inflammation and gastrointestinal cancers [J]. Cancer Lett, 2014, 345 (2): 190-195.

［5］李际君，史英，许立军，等．肿瘤临床诊断与综合治疗［M］．长春：吉林科学技术出版社，2014．

［6］袁虹，李晶晶．影像学联合肺癌血清肿瘤标志物检测对早期肺癌诊断的研究进展［J］．新发传染病电子杂志，2017，2（1）：56-58．

［7］闵大六．临床信息在肿瘤诊断中的价值［J］．中华诊断学电子杂志，2015，3（2）：106-108．

（张　放　唐作华）