第八章　癌病

第一单元　肺癌

重点提示　肺癌的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、调护（★★★）。

一、定义

肺癌是指起源于支气管黏膜或肺泡细胞的恶性肿瘤，以咳嗽、咯血、发热、胸痛、气急为主要症状。

二、病因病机

因脏腑气血阴阳不足，或感受外邪，或内伤致病，日久形成气滞、血瘀、痰凝、毒聚等有形实邪，聚于肺脏而发病。病位在肺，与脾、肾密切相关。

三、诊断

1.发病特点　肺癌发病呈现城市化，中老年人多见，但近年来，发病年龄呈下降趋势，肺癌年轻化、女性化的趋势日益明显。与吸烟呈明显的相关性。起病缓慢，呈进行性加重，常因早期症状隐匿和缺少特异性而失治误治，延误时机。

2.临床表现

（1）肺内症状：

（2）肺外表现：主要是由于肿块压迫、侵犯邻近的组织、器官，远处转移，以及副肿瘤综合征，如“类癌综合征”（表现为皮肤潮红、腹泻、浮肿、喘息、心悸阵作等）“库欣综合征”“异位生长激素综合征”“异位甲状旁腺综合征”“异位促性腺激素综合征”“肺性关节炎”等。

3.影像学检查　肺部X线、CT及MRI的应用，有助于肺癌的定位及分期诊断。

4.细胞病理学诊断　包括痰液、纤维支气管镜刷检物、支气管吸出液及灌洗液、各种穿刺物的细胞学检查，是确诊肺癌的重要方法。经皮肺穿刺术可行细胞学或病理学诊断。

5.血清学检查　部分患者血清癌胚抗原（CEA）呈阳性。

四、鉴别诊断

1.肺痨　两者临床表现接近，但肺痨好发于40岁以下者，发病前有明确的痨虫接触史，经抗结核治疗有效。肺癌可见气急，在正虚的基础上，气滞、血瘀、痰湿、邪毒互相搏结而成，病情进展迅速，难以治愈。借助现代医学诊断方法，如微生物学、影像学、病理学等有助于明确诊断。

2.肺痈　肺癌发病较缓，热势不高，以呛咳或顽固性持续性干咳为主，咳痰不出或带有少量的痰血。肺痈多急性发病，表现为高热、咳痰多而腥臭，影像学检查有助于两者的鉴别。

3.肺胀　肺脾肾虚损，气道滞涩不利，以胸中胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，动则加剧，面色晦暗，唇舌发干，颜面四肢浮肿，病程缠绵，经久难愈为特征，可由多种慢性肺系疾病发展而成。肺癌发展过程中虽可见喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、憋闷如塞、心悸浮肿、唇甲发绀等症状，但不是必见症状，肺胀可以是肺癌发展到某阶段的一种表现，往往病程较短，发展迅速，预后不良。

五、辨证论治

1.辨证要点　肺癌是一种因虚得病，因虚致实的全身属虚，局部属实的疾病。证候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指气滞、瘀血、痰凝、邪毒之类。随着正邪盛衰的变化，各证型之间常发生转变，应分清虚实的主次，虚实夹杂的特点，扶正注重补益肺脾肾，调整气血阴阳平衡，祛邪重在理气化痰，祛瘀解毒。

2.治疗原则　以扶正祛邪，攻补兼施为关键，重视气阴、脾肾兼顾。

3.分证论治

六、调护

1.健康宣教。生活作息有规律，饮食有节。戒烟。

2.手术、放化疗期间注意休息。饮食宜清淡、易消化。康复期适当锻炼。

3.定期复诊，治疗原发病等。

第二单元　胃癌

重点提示　胃癌的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、定义

胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门，以进行性胃脘痛、食少、消瘦、便血为常见症状。

二、病因病机

主要是由于正气不足，脾胃虚弱而致的局部邪实，本虚标实，病位在胃，涉及脾、肝、肾等脏，其中脾虚贯穿胃癌发生、发展、变化的整个过程中。

三、诊断

胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的“金标准”。

1.临床症状　胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

2.体征　早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。

3.辅助检查

（1）内镜检查：①胃镜检查是确诊胃癌的必要检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

（2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。

（3）实验室检查：血常规、血生化、血清肿瘤标志物等检查，以及尿液、粪便常规，粪便隐血试验。

（4）影像检查：CT；MRI；上消化道造影；胸部X线检查；超声检查；PET/CT；骨扫描。

4.原发病灶及部位的诊断　①根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。②非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。

5.复发或转移病灶的诊断　胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可明确复发。以影像学检查，包括多层螺旋CT（MSCT）、MRI、EUS、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可诊断肿瘤转移。

6.腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断　除Krukenberg瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或＜1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹水、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞、PET/CT、腹腔镜探查、手术探查、转移病灶的病理诊断。

四、鉴别诊断

1.胃痛　指上腹部近胃脘处发生的以疼痛为主的病证，可伴有嗳气、泛酸等症状，病程长短、疼痛性质与强度，随引起疼痛的疾病性质而不同，其发生往往具有一定诱因，或与季节有关，预后大多良好。胃癌常以胃脘疼痛为首发或主要症状，疼痛无规律，药物不易缓解，伴消瘦、面色萎黄、腹部肿块，甚至锁骨上窝淋巴结肿大等，预后较差。胃镜、胃肠钡餐等检查可鉴别。

2.胃痞　指胃脘部胀满痞闷不舒，但无胀急之形，触之无形，按之不痛的一种临床表现。胃癌临床症状复杂，病机变化多端，在病情发展的某一阶段可出现胃痞的表现，同时也可见胃痛、饱胀不舒、泛酸、嗳气、消瘦等症状，部分患者存在上腹部轻微压痛；其预后较胃痞凶险，应借助内镜、医学影像学等加以鉴别。

3.呕吐　由于胃气失于和降，气机上逆引起，迫使胃中食物、痰涎、水液等从口而出的一种症状。感受外邪、饮食不节、情志不畅，以及脾胃亏虚可导致本症的发生。其病程长短取决于引起呕吐的疾病性质，以及患者正气的强弱。而胃癌以胃脘胀痛，纳少形瘦为主要表现，发病与正气不足、气滞、痰凝、血瘀、热毒有关，呕吐是胃癌发展过程中的一种临床表现，预后欠佳，胃镜及胃肠摄片有助于诊断及两者的鉴别。

五、辨证论治

1.辨证要点　辨虚实、辨舌象。

2.治疗原则　遵守扶正为本，辅以祛邪的原则，正确处理好扶正与祛邪、扶正和通降的关系，在扶助正气的同时注意补而不滞、滋而不腻，不影响胃的通降，亦不可耗伤胃阴。

3.分证论治

第三单元　肝癌

重点提示　肝癌的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、定义

肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌，是最常见的恶性肿瘤之一。

二、病因病机

多由邪毒内侵、饮食劳倦或七情内伤所致。初起病机多以气郁脾虚湿阻为主，进一步可致湿热毒瘀互结，耗伤阴血，终致正衰邪实，病情恶化，甚则阴阳离决。病位在肝，与脾、胃、肾密切相关。

三、诊断

1.病理诊断　肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。

2.临床诊断

（1）AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

（2）AFP＜400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、γ-GT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19-9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。

（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。

四、鉴别诊断

1.黄疸　以目黄、身黄、小便黄为主症，主要病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、腹胀、乏力、形体消瘦为特征，中晚期可伴有黄疸，但此时黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种。

2.胁痛　以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其病机关键或在气，或在血，或气血同病。肝癌虽亦有胁痛，但只是一个症状，且以右胁为主，常伴有坚硬、增大之肿块，纳差乏力，形体明显消瘦，病情危重。

3.鼓胀　肝癌失治或晚期伴有腹水者可见腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状，属于鼓胀的一种特殊类型，往往预示着病情危重，预后不良。

五、辨证论治

1.辨证要点　辨病程、辨虚实。

2.治疗原则　以标本兼治、扶正祛邪为原则。

3.分证论治

第四单元　胰腺癌

重点提示　胰腺癌的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、定义

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，病变位于胰腺本身，以上腹部隐痛不适为主要症状，疼痛可放射至腰背部，痛甚者夜间不能入睡，前屈体位可使疼痛有所缓解，或伴有黄疸、食欲下降及体重减轻等症。上述症状常呈进行性加重，晚期胰腺癌患者可出现上腹部肿块、腹水、肝转移，伴发糖尿病等。

二、病因病机

系由内、外因所致湿、热、毒邪互结，久之积而成癌。内因包括七情失调、肝气郁结、饮食失节、脾失运化等，外因为外邪中的湿、热、毒邪直接侵入人体。病位在胰腺，涉及肝脾两脏，久则湿热毒邪瘀结、气血阴阳俱虚。

三、诊断

1.早期诊断困难，出现以下临床表现者应重视：持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；不能解释的进行性消瘦；不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；多发性深静脉血栓或游走性静脉炎。

2.有胰腺癌家族史，既往大量吸烟、有慢性胰腺炎者，密切随访检查。

3.影像学检查提示有胰腺癌风险者，如B超检查、CT扫描等是诊断胰腺癌的首选方法，联合血清肿瘤标志物检查能提高对胰腺癌诊断的敏感性和特异性。确诊及明确病理类型需活体组织病理学和细胞学检查。

四、鉴别诊断

1.胃脘痛　病位在胃，与肝、脾有关，以胃脘疼痛为主，与进食有关，常伴有脘腹痞闷胀满、嘈杂吞酸等症。胰腺癌病位在胰腺，涉及肝、脾，以右上腹疼痛为主，疼痛持续时间长，并呈渐进性加重趋势，腹部或可扪及肿块，伴乏力纳差、消瘦等症。

2.萎黄　多因脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，无腹痛，可伴有头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等症状。胰腺癌黄疸的病机为湿热毒邪瘀积，肝胆疏泄失常，胆汁外溢；主症为身黄、目黄、小便黄，伴腹痛、消瘦等症。

五、辨证论治

1.辨证要点　辨病邪性质、辨标本虚实、辨病程阶段。

2.治疗原则　理气、通下、清热、消导、化痰、散结。

3.分证论治