第七章　肢体经络病证

第一单元　痹证

重点提示　痹证的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　感受外邪、饮食不节、劳逸不当、体质亏虚。

2.病机　风、寒、湿、热外邪侵袭肢节、肌肉，经脉痹阻，气血运行失畅，“不通则痛”，发为痹证。病位初在肌表经络，久则深入筋骨、病及五脏。

3.痹证迁延日久常见病机演变

（1）瘀血、痰浊痹阻经络，深入骨骱，可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利。

（2）病久耗伤阴阳气血津液，可致气血亏虚，肝肾不足。

（3）病邪由经络而内舍脏腑，出现脏腑痹，尤以心痹较为常见。

二、诊断

1.以四肢大关节走窜疼痛为主，伴重着、酸楚、麻木、关节屈伸不利。多有恶寒、发热等症。

2.病前多有咽痛乳蛾史，或涉水淋雨、久居湿地史。

3.部分患者可有低热，四肢环形红斑，或结节性红斑。常可心脏受累。

4.红细胞沉降率增快，抗链球菌溶血素O升高。

三、鉴别诊断

痿证　鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次，观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

四、辨证论治

1.辨证要点

（1）辨病邪偏盛。

（2）辨别虚实。

2.治疗原则　以祛邪通络、宣痹止痛为基本原则。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。久痹正虚者，重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。

3.分证论治

第二单元　痿证

重点提示　痿证的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治（★★★）。

一、病因病机

1.病因　感受温毒；湿热浸淫；饮食、毒物所伤；劳病体虚；跌仆瘀阻。

2.病机　五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发痿证。病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。

二、诊断

1.肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。

2.可伴有肢体麻木、疼痛，或拘急痉挛。严重者可见排尿障碍、呼吸困难、吞咽无力等。

3.常有久居湿地、涉水淋雨史。

4.部分患者发病前有感冒、腹泻病史，有的患者有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

5.可结合西医相关疾病做相应理化检查，如有条件应做CT、MRI等。

三、鉴别诊断

1.偏枯　亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪由中风而致，二者临床不难鉴别。

2.痹证　痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨病位、审虚实。

2.治疗原则　虚证以扶正补虚为主。肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络。肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。

3.分证论治

五、治痿独取阳明

1.不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃。

2.“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃。

3.临证时要重视辨证施治。

第三单元　蝶疮流注

重点提示　蝶疮流注的病因病机、诊断、辨证论治（★）。

一、定义

蝶疮流注是一种面部常发生似蝴蝶形状之红斑，并可伴有关节疼痛、脏腑损伤等全身病变的系统性疾病。

二、病因病机

以真阴不足，热毒内盛，流注脏腑，痹阻血脉而发病。病机以肝肾阴虚为本，热毒、瘀血为标，为本虚标实之证，虚、瘀、毒相互交织，病情往往复杂多变，重者可同时侵犯多个脏腑，危及生命。病位在血脉，与心、脾、肾密切相关，可累及肺、肝、脑、胃肠、皮肤、肌肉、关节、营血等全身各处。

三、诊断

1.系统性红蝴蝶疮　相继或同时出现下述4项以上，即可诊断。

（1）蝶形红斑：颧部隆起的或平的固定红斑。鼻唇沟部位无皮损。

（2）盘状红斑：红色隆起斑片，表面附有黏着性、角化性鳞屑及毛囊栓，陈旧损害可见萎缩性瘢痕。

（3）有光敏史或检查发现对光异常反应所致皮疹。

（4）口腔或鼻咽部有溃疡，常无痛感。

（5）可有累及两个或更多的周围关节触痛、肿胀或积液。

（6）有确切胸痛史或体检发现胸膜摩擦音或胸腔积液。或心脏听诊有心包摩擦音，实验室检查有心包积液。

（7）持续性蛋白尿、24小时尿蛋白大于0.5g，并可见有尿红细胞、白细胞、颗粒、管型等。

（8）排除药物或代谢紊乱如尿毒症、酮症、电解质紊乱等出现抽搐或精神症状者。

（9）血液检查：溶血性贫血或白细胞少于4×109/L；或淋巴细胞比例少于15%（1.5×109/L）；或血小板少于100×109/L。

（10）免疫学检查：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体滴度异常或有SM抗体或梅毒血清学反应假阳性。

（11）荧光抗核抗体阳性。

2.盘状红蝴蝶疮　皮损好发于面颊、眉弓、耳郭、口唇、手背等曝光部位，呈暗紫红色浸润性斑片，表面覆有菲薄鳞屑，部分可见萎缩。皮肤病理检查有基底细胞液化变性，真皮血管和附件周围灶性淋巴细胞浸润，狼疮带试验阳性确诊。

3.亚急性皮肤型红斑狼疮　皮损多为环状红斑或呈多形性。病理表现同盘状红蝴蝶疮。系统损害轻微，抗核抗体多为阳性。

四、鉴别诊断

肌痹　因热毒与痰湿郁于肌腠，滞留不去，肌肤失养所致，临床上以对称性近端肌肉乏力、疼痛、麻木，或有肌肉萎缩，伴见眼睑等部位紫红色斑等为主要特征。诊断要点为肌痛、肌无力、肌萎缩等。蝶疮流注亦可出现肌肉酸痛，但没有肌无力、肌萎缩等表现。

五、辨证论治

1.辨证要点　先辨病势，辨明轻重缓急，急则治标，缓则治本。再辨病性，从虚、瘀、毒三大主要病理因素着手，兼顾脏腑病位，随证治之。

2.治疗原则

（1）急性期以热毒血瘀、弥漫三焦、燔灼营血为主，治当凉血解毒、祛瘀消斑，以求热毒得泄，并配合滋阴清热之品，以凉血护阴。

（2）缓解期以阴虚内热、伤津耗液为主，治当滋阴清热、解毒化痰，以求热退阴复、阴平阳秘，并配合清热透邪之品，以透邪外出。

3.分证论治