第五节　神经系统变化

妊娠期间神经系统的变化部分继发于心血管系统的变化，如脑血流量增加及硬膜外静脉丛充盈导致硬膜外隙容量和蛛网膜下隙脑脊液容量减少。同时为了维持血流动力学稳定，交感神经活性反射性增强。激素水平的变化还影响孕妇睡眠。这些变化与麻醉密切相关。

一、神经系统生理及功能变化

1.生理变化

怀孕时脑血管阻力降低和颈内动脉直径增加导致脑血流量增加。Nevo等人测量了210名不同胎龄妇女的脑血流量，发现其从妊娠早期的44.4ml/（min·100g）增加到妊娠晚期的51.8ml/（min·100g）。妊娠期间大脑发生的其他变化包括：① 随着静水压的增加及脑血管阻力降低引起的血脑屏障通透性增加；② 大脑后皮层毛细血管密度增加。

孕妇在妊娠末期和分娩期间对疼痛和不适的阈值升高，这可能与孕激素和内啡肽的作用有关，在产妇的血浆和脑脊液中发现内啡肽和脑啡肽浓度升高。

妊娠期间脊柱会发生解剖及力学改变。妊娠期间硬膜外脂肪增加和硬膜外静脉丛充盈，导致硬膜外隙容量和蛛网膜下隙脑脊液容量减少。足月妊娠妇女侧卧位腰部硬膜外压力为正，将产妇从侧卧位转为仰卧位会增加硬膜外压力。分娩过程中由于腹内压增高、下腔静脉受压增加，静脉血液通过椎静脉丛的分流增加，硬膜外压力也会增加。产后6～12小时，硬膜外压力恢复到非妊娠水平。尽管硬膜外静脉压迫硬膜囊，但孕妇整个孕期脑脊液压力并不上升。但分娩时由于子宫的收缩挤压和硬膜外静脉的扩张，脑脊液压力可脉冲式增高。

2.自主神经功能变化

妊娠期间孕妇对通过交感神经系统维持血流动力学稳定的依赖性更大。这一依赖性在妊娠期间逐渐增加，并在足月时达到峰值。足月时，妊娠子宫压迫大血管，导致心排血量降低，交感神经活性反射性增强，通过提高外周血管阻力，在心排血量降低的情况下维持动脉血压稳定。对交感神经系统的依赖性在产后36～48小时恢复到非妊娠状态。

接近足月时副交感神经活性降低有利于静息时心率和心排血量增加。复杂的激素调节导致妊娠期间压力反射的抑制，使孕妇更容易低血压。此外，一些研究人员提出，妊娠期间迷走神经张力的更大降低可以使交感神经功能相对正常。这有助于解释剖宫产时会出现交感神经被高度阻滞，但很少出现严重的心动过缓。交感神经抑制药在足月妊娠妇女中可导致血压显著降低，但在非妊娠妇女中血压变化很小。

3.妊娠相关睡眠障碍

妊娠期间常发生睡眠障碍。孕激素和雌激素水平的变化可影响快动眼睡眠的潜伏期和持续时间。睡眠特征随着怀孕的进展而变化，妊娠早期的特点是总睡眠时间增加，3期和4期非快动眼睡眠减少，而妊娠晚期的特点是总睡眠时间减少，睡眠渐浅，快动眼睡眠减少。产后3个月内睡眠可能不佳。美国睡眠医学学会将妊娠过程中出现的失眠或过度嗜睡定义为妊娠相关睡眠障碍。妊娠期上呼吸道变化导致气流阻力增加和打鼾，约23%的孕妇在妊娠晚期打鼾，而非孕妇只有4%打鼾。打鼾在子痫前期的孕妇中更常见。

二、神经系统变化对麻醉的影响

1.全身麻醉

孕妇对吸入麻醉药的敏感度增高，常用挥发性麻醉剂的MAC较非妊娠状态下降约30%。这种减少的可能机制包括血浆内啡肽水平升高以及孕激素水平升高，孕激素被认为有中枢神经系统抑制作用，其水平在妊娠晚期可增加10～20倍。妊娠妇女和非妊娠妇女大脑对七氟烷反应无明显差别，吸入麻醉药物的MAC和制动效应可能在脊髓水平。对非妊娠患者来说合适的吸入麻醉药浓度，妊娠患者会更加敏感，例如，在剖宫产时用于辅助椎管内麻醉的50% 氧化亚氮的吸入浓度可能会导致意识丧失，增加气道阻塞、呕吐和误吸的风险。还观察到对静脉注射诱导（如硫喷妥钠）和镇静剂（如苯二氮类）的敏感性也有类似的增加。

2.椎管内麻醉

实施椎管内麻醉时，孕妇对局部麻醉药更加敏感。椎管内容积减少及蛛网膜下隙脑脊液容量减少有利于局部麻醉药的扩散是可能的机制之一。实际上，妊娠早期开始孕妇椎管内麻醉的局部麻醉药用量就开始下降，而妊娠早期椎管内的解剖及力学改变还没有出现，说明这一现象有其他机制起作用。有研究表明，长期暴露于孕激素会引起受体活性改变，钠通道调节或神经元膜渗透性的改变，从而导致对局部麻醉药的敏感性增加。此外，妊娠期脑脊液比重下降及酸碱变化也可能影响蛛网膜下隙局部麻醉药的活性。但尽管有这些变化，脑脊液与局部麻醉药的蛋白质结合在妊娠期间似乎没有改变。