第六节　消化系统变化

妊娠期间，子宫增大引起消化器官位置改变，同时激素水平改变也使得各消化系统发生可逆的解剖、生理和功能变化。这些变化进一步影响到胃排空及药物代谢等。

一、胃部变化

妊娠期间，随着子宫的增大，腹部内容物向头部移动，胃上移向横膈膜左侧，其轴从正常的垂直位置向右旋转约45°。在大多数女性中，这种位置的改变会将食管的腹内段转移到胸腔中，导致食管下段括约肌的张力降低。孕酮和雌激素也可松弛食管下括约肌，进一步降低了反流屏障。此外，妊娠和分娩相关的恶心、疼痛、恐惧、阿片类药物、进食、糖尿病和肥胖以及气道反射减弱都会增加胃内容物反流和误吸的风险。食管下段括约肌张力在妊娠36周时达到最低点，在产后4周恢复到孕前张力水平。在妊娠的最后几周，胃内压增加，并达到超过40cmH2O的水平，尤其是在肥胖和多胎妊娠以及羊水过多的孕妇中。

胎盘可在妊娠15周开始产生异位促胃液素，这可能使胃液分泌增加，pH降低。然而，数项研究表明妊娠期间血浆促胃液素水平降低或不变，这可能与血容量增加产生的稀释效应有关。促胃液素水平的降低导致胃酸分泌减少，在妊娠20～30周达到最低水平。

人们一直担心由于妊娠子宫引起胃的位置改变影响胃的蠕动及排空，然而，超声研究表明胃排空在整个妊娠期保持正常，甚至在肥胖的产妇中也是如此。分娩发动时胃排空减慢。在不使用阿片类药物的情况下，单独使用局部麻醉药物进行硬膜外镇痛并不延长胃排空时间。硬膜外使用＞100μg或鞘内注射＞25μg的芬太尼均影响胃排空，但硬膜外应用＜2μg/ml浓度的芬太尼不会引起产妇胃排空发生显著变化。饮用清亮液体对产妇胃排空有促进作用，目前美国麻醉医师协会（ASA）建议，没有额外风险因素（如病态肥胖、糖尿病、气道困难）的分娩患者饮用清亮液体是可接受的。在产后早期也有胃排空延迟的情况，但在产后约18小时恢复到非妊娠水平。30%～50%的孕妇在妊娠期间经历胃食管反流。

二、肝脏变化

妊娠期由于血清雌激素和孕酮的增加，肝脏会发生可逆的解剖、生理和功能变化。肝脏大小在正常妊娠期间通常不会增加，触诊通常也无法触及，但在妊娠后期肝脏会向上、向后和向右移位。肝脏的血流量在妊娠期间也没有明显变化，妊娠期间血容量和心排血量增加，但是分配到肝脏的心排血量下降了35%。妊娠后期由于子宫对腹内静脉系统的压迫，门静脉系统和食管静脉的压力会增加，60%的健康孕妇会出现食管静脉曲张，并在产后消退。蜘蛛痣和肝掌是肝病的体征，但出现在妊娠期时不能一概而论，由于雌激素水平升高，约60%的正常妊娠中可能出现毛细血管扩张症，但这些病例并无肝功能障碍的证据。

正常妊娠期间，血清胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶的水平可略微升高至正常上限。除了碱性磷酸酶（ALP）之外，肝功能检查通常不受妊娠的影响。总ALP水平可升至正常水平的4倍，这主要来自胎儿和胎盘的产生。由于血浆容量的增加，血清白蛋白浓度下降高达60%，导致妊娠中期血清总蛋白减少20%，高蛋白结合率的药物在血浆中游离浓度上升。血清胆碱酯酶活性在分娩前可降低24%，产后3天降低33%，在产后2～6周恢复正常，血清胆碱酯酶活性的下降可能并不明显延长琥珀胆碱和米库氯铵的肌松恢复，但在拔管前仍应再次评估。由于分布容积增大，妊娠期间依赖于肝血流的药物清除减少。

三、胆道变化

孕激素水平的增加可使胆道平滑肌松弛，总胆汁酸在怀孕期间增加约50%，胆汁淤积和胆汁与胆固醇的大量分泌以及胆囊位置的变化增加了妊娠期间患胆囊疾病的风险。孕妇胆结石的发病率为5%～12%。每1 600名妇女中有1名在妊娠期间接受胆囊切除术。胆汁成分的变化在分娩后迅速恢复，即使在胆结石患者中也是如此。