痛苦的意义
我结束了在马萨诸塞精神卫生中心为期一年的研究助理生涯，回到医学院。几年之后，作为一名刚刚毕业的医学生，我又回到了马萨诸塞精神卫生中心，但这次，我被一个令人兴奋的项目接收了，准备受训成为精神科医生。很多有名的精神科医生都在这里接受训练，包括后来获得了诺贝尔生理学或医学奖的埃里克·坎德尔（Eric Kandel）。在我受训的那段时间，艾伦·霍布森（Allan Hobson）在医院地下实验室发现了掌管梦境的脑细胞，马萨诸塞精神卫生中心还第一次对抑郁症的化学基础进行了研究。但对住院医生而言，大多数的精力都投在患者身上。我们每天花6小时在患者身上，然后集体与资深精神科医生分享我们的观察，提出我们的问题，然后争取做出最明智的发言。
我们杰出的老师，埃尔文·赛姆拉德（Elvin Semrad），完全不赞成我们在第一年读教科书。这一明智的阅读“节食”让我们中的大多数人最后都成了饥饿的阅读者和多产的创作者。塞姆拉德老师不希望课本里那些言之凿凿的精神科诊断标准掩盖了我们对现实的感知。我记得我曾经向他问过：“你觉得这个患者是精神分裂症还是分裂情感性障碍？”他静止一会儿，轻轻抚着下巴，明显陷入了沉思。“我想我会叫他迈克尔·麦金太尔。”他回答。塞姆拉德老师教我们，人类最痛苦的莫过于爱与失去，因此，治疗者要做的，是帮助人们“了解、体验以及容忍”生活的真实，包括其中所有的愉快与悲伤。“我们痛苦的最大来源是我们的自我欺骗。”他驱使我们尽可能诚实地面对自己的每种经历。他常常说，人们如果不知道自己所知道的，感觉不到自己所感觉到的，就永远不能痊愈。
我记得，当我听到这位著名哈佛教授坦率地描述，他在睡觉时被妻子的屁股顶着却感到非常舒服时，我惊讶万分。他通过暴露这样一个简单的需求，令我们明白基础的人类需求对我们的生活多么重要。无法满足基本需求会导致精神上的发育不良，无论我们的思想有多崇高、有如何伟大的世俗成就。他告诉我们，疗愈仰赖于亲身经验：你只有彻彻底底了解你的身体之后，你才能控制你的生活。
然而，我们的专业正在朝一个不同的方向进展。1968年，《美国精神病学杂志》就我所在病房的研究成果发表了一篇论文。这篇论文清楚表明，对于精神分裂症患者而言，纯粹接受药物治疗的效果要优于每周三次与波士顿最好的治疗师进行谈话治疗的效果3。这一研究成果是使用药物和精神医学解决心理问题之路的里程碑之一：从无穷无尽、令人眼花缭乱的症状-关系描述、到一个针对特定“障碍”的大脑-疾病模型。
医学治疗人类痛苦的方式总是受限于当代的技术水平。文艺复兴时期以前，行为异常总是会被归于神灵、罪孽、魔法、巫术、恶灵等原因。在19世纪之后，法国和德国的科学家开始将行为看作一种对复杂世界的适应并加以研究。如今，一个新的范式在逐渐形成：愤怒、欲望、傲慢、贪婪、懒惰和其他一切人类一直以来不断努力克服的问题都被当成了“障碍”，只要使用适当的化学药物就能药到病除。这让很多精神科医生都松了一口气，愉快地接受了和他们的医学院其他同学一样的“真正的科学家”角色——有实验室、动物实验、昂贵的器材、复杂的诊断测试，以及办公室一旁挂着的诸如弗洛伊德和荣格这种理论晦涩的心理学家的画像。当前主流出版的精神病学教科书都这样说：“如今普遍认为精神疾病是大脑异常或脑内化学物质不平衡造成的。”5
像我的很多同事一样，我热烈地拥抱着药理学革命。1973年，我成为马萨诸塞精神卫生中心的精神药理科首席住院医生。我大概也是波士顿第一个给双向障碍患者开锂盐的精神科医生（我在这么做之前有读过澳大利亚医生约翰·凯德（John Cade）使用锂盐的记录，我试用锂盐也得到了医院委员会的批准）。一位患有双向障碍35年的女士，每年5月躁狂，到11月就抑郁消沉得想自杀。在我和我的锂盐处方的照顾下，她连续3年没有交替发作，病情稳定。我也是美国最早开始在那些长期被锁在精神病院里的精神病患者身上研究试用抗精神病药氯氮平的医生之一6。药物在他们中的一些人身上触发了奇迹：这些长年被锁在单人间的可怕亲戚现在可以回归到他们的家庭和社区中，这些长期处在黑暗和绝望中的患者现在可以拥有美好的人际关系，享受工作和娱乐的乐趣。所有这些令人惊奇的结果，都让我们乐观地觉得，人类苦难终有一日会被完全征服。
在美国，抗精神病药是减少精神病医院住院患者的最主要原因。从1955年的超过50万住院人口，减少到1996年的不到10万人7。在精神类药物被发明之前，这一改变几乎无法想象。我在医学院一年级时访问了伊利诺伊州的肯塔基州立医院，在那里我见到一个健壮的医院助理，在一个光秃秃的、带排水沟的房间里用水管冲洗着十几个肮脏、全裸、语无伦次的病人。这一记忆现在看起来更像个噩梦，而不太像是我亲眼见过的状况。1974年，我完成住院医生培训后，我干的第一份工作是在享誉盛名的波士顿州立医院担任第二任直至最后一任主任医师。这个医院曾经容纳着上千个病人。这些病人被安置在医院方圆几百英亩的几十个建筑中，其中包括温室、花园、工厂——这些建筑现在全都成了废墟。我在任期间，这些病人逐渐分散在“社区”中。“社区”通常意味着他们去了匿名的庇护所和养老院。而讽刺的是，精神病医院通常被叫作“收容所”，“asylum”这个词原本意味着“神圣”，但它逐渐包含了一种和罪恶有关的贬义。精神病医院实际提供了一个人人都能知道患者姓名生平的庇护所。在1979年，我前往美国退伍军人事务部工作后不久，波士顿州立医院的大门就永远关上了，它成了一座鬼城。
我在波士顿州立医院工作的同时，也在马萨诸塞精神卫生中心的精神药理学实验室工作，但那时我专注在另一个研究领域中。20世纪60年代，美国国家卫生研究院的科学家们开始研究如何分离和测量血液及大脑中激素和神经递质的方式。神经递质是一种可以在神经元之间传递信息、让我们有效应对外在世界的化学分子。
既然科学家们发现了神经递质异常与抑郁症的关联，多巴胺与精神分裂症的关联，那就有望发明直接作用于特定脑部异常的药物。这一愿望从未完全实现过，但我们在测量药物如何影响精神症状方面的努力确实给我们的职业生涯带来了另一个巨大变化。研究者需要用一种精确又结构化的方式将他们的研究结果变成“研究诊断标准”，我作为一个基层的研究助理对此做出了贡献。最终，这些努力变成了精神病学系统诊断的基础：美国精神医学学会的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）。这本书常常被称作“精神病学的圣经”。直到1980年DSM-III出版前，DSM都非常谦虚地告知使用者，这一诊断标准是不精确的，因此，这一标准不应当用于司法或保险领域8。然而，正如我们现在所见到的，这一谦虚不过是昙花一现。