第五章 角膜疾病的护理
【知识精要】
一、角膜炎
1．概述
角膜炎是我国常见的致盲眼病之一。根据病因分为感染源性、内源性（如维生素A缺乏、自身免疫性疾病等）、邻近组织的炎症。其中感染性角膜炎最为常见，它可导致视力损害，甚至摧毁眼球。
2．角膜炎和角膜溃疡的发展过程和后果
角膜炎的病因虽然不一，但其病理变化过程通常有共同的特性。
（1）浸润期：致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血，若角膜炎症得到控制，则浸润逐渐吸收，溃疡的基底及边缘逐渐清洁平滑，角膜仍能恢复透明；病情若未得到控制，浸润及水肿继续加重，将形成角膜溃疡。
（2）溃疡形成期：也可继续向深部发展，形成后弹力层膨出；病变穿破后弹力层，即发生角膜穿孔，之后眼内容物脱出和眼内感染或继发性青光眼、角膜葡萄肿、角膜瘘、眼球萎缩等。
（3）溃疡消退期：任何性质的角膜炎，若炎症持续时间长，都可引起角膜新生血管。
（4）愈合期：溃疡区上皮再生，由成纤维组织细胞产生的疤痕组织修复，留有角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑。
3．潜在并发症
角膜溃疡、角膜穿孔、眼内炎。
二、细菌性角膜炎及护理
1．概述
是由细菌引起的角膜炎症的总称，是常见的角膜炎之一。多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致。最常见的致病菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、肠杆菌等。
2．临床特点
（1）主要症状：发病急，常在角膜外伤后24～48h发病。眼痛、视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可出现较多眼脓性分泌物。
（2）主要体征：
1）眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血、角膜炎症细胞浸润、炎性渗出，病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。并发虹膜睫状体炎时，表现为角膜后沉着物、瞳孔缩小、虹膜后粘连及前房积脓。
2）革兰阳性球菌感染：致病菌是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌，常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿。如葡萄球菌可引起角膜基质脓肿且易导致角膜穿孔。肺炎球菌角膜炎的典型表现为匍行性边缘的中央基质溃疡，且溃疡较深，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着。
3）革兰阴性细菌感染：以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染为主，典型的表现为快速发展的角膜液化坏死。如绿脓杆菌性角膜溃疡多发生在角膜异物剔除术后或戴角膜接触镜者，伤后数小时或1～2d内发病。此病的特点是症状严重、发展迅猛，数天内可导致全角膜坏死穿破、眼球内容物脱出或发生全眼球炎。
（3）主要并发症：真菌性眼内炎、角膜穿孔等。
3．治疗要点
去除病因、积极控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成是角膜炎的治疗原则。
4．主要护理措施
（1）解释疼痛病因，帮助患者转移注意力。使用眼垫遮盖，减少刺激保护溃疡面。
（2）指导患者进行局部热敷，促进血液循环，促使炎症吸收，缓解疼痛。
（3）遵医嘱积极抗感染治疗，常选用0.3%氧氟沙星、0.3%妥布霉素等。常规行角膜刮片、细菌培养和药敏试验，根据实验结果及时调整用药。急性期禁用糖皮质激素，炎症明显控制后，可全身或局部使用激素治疗，以减轻疼痛和促进愈合。
（4）严密观察视力、角膜刺激征、结膜充血、角膜病灶变化、分泌物等，注意有无角膜穿孔症状。
（5）虹膜睫状体炎时，应用散瞳剂，防止虹膜后粘连及解除瞳孔括约肌痉挛和睫状肌痉挛，减轻疼痛。
（6）严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染，药品及器械专人专用。
（7）预防角膜穿孔：
1）滴眼药动作轻柔，勿压迫眼球；
2）告诫患者勿用手擦眼，勿用力打喷嚏及咳嗽，避免便秘，以防增加腹压；
3）球结膜下注射时，避免在同一部位反复注射，尽量避开溃疡面；
4）深部角膜溃疡后弹力层膨出者，可加压包扎，配合局部及全身使用降眼压药物。
（8）进行角膜移植术者，做好术前准备。
三、真菌性角膜炎及护理
1．概述
是由致病真菌引起的感染性角膜炎，常发生于植物性角膜外伤后和在全身或眼局部长期大量使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的情况下，是致盲率极高的角膜病。常见的真菌有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属和酵母菌属等。
2．临床特点
（1）主要症状：起病相对缓慢，症状相对较轻，病程较长。早期可仅有异物感，而后逐渐出现轻度的眼痛、畏光、流泪等刺激症状。
（2）主要体征：角膜病灶呈灰白色而欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围可出现浅沟或免疫环，有时可见“伪足”或“卫星灶”。角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有黏稠的前房积脓。角膜刮片染色或培养可找到菌丝、孢子或酵母状菌体。
（3）病情继续发展，可导致真菌性眼内炎、角膜穿孔等。
3．治疗要点
以抗真菌药物治疗为主，还可结膜下注射抗真菌药。如有角膜溃疡穿孔危险者或已经穿孔，可考虑治疗性角膜移植。本病忌用皮质类固醇激素。
4．主要护理措施
（1）遵医嘱眼部局部应用的抗真菌类药物，包括多烯类、咪唑类和嘧啶类。应频繁滴眼，且在临床治愈后仍应维持滴眼一段时间以减少复发的可能性。
（2）在眼部局部应用药物的同时，也可使用全身抗真菌药。
（3）并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼药膏扩瞳。
（4）对于药物治疗无效，或角膜即将穿孔甚至已经穿孔的病例可施行穿透性角膜移植手术。
四、病毒性角膜炎及护理
1．概述
是由单纯疱疹病毒所致的严重的感染性角膜病，居角膜病致盲首位。大多数眼部疱疹感染由HSV-I型引起。原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发感染均可导致三叉神经节感觉神经元的潜伏感染。当机体抵抗力下降时感染细胞内潜伏的病毒可再活化导致复发。
2．临床特点
（1）主要症状：
1）原发感染：HSV原发感染常见于幼儿，表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染。
2）复发感染：常因疲劳、发热、饮酒、紫外线照射或角膜外伤引起角膜感染复发。表现为轻微眼痛、畏光、流泪、眼痉挛，若中央角膜受损，视力明显下降。
（2）主要体征：
1）原发感染：眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎，不到10%的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。
2）复发感染：包括树枝状和地图状角膜炎、盘状角膜炎、坏死性角膜基质炎、葡萄膜炎等。
①上皮型角膜炎：也称树枝状角膜炎和地图状角膜炎，病变部角膜感觉减退是典型体征。初期是患眼角膜上皮呈小点状浸润，排列成行或成簇，继而形成小水泡，水泡破裂互相融合，形成树枝状浅表溃疡，称树枝状角膜炎；随着病情发展，炎症逐渐向角膜病灶四周及基质层扩展，可形成不规则的地图状角膜溃疡，称地图状角膜炎。
②免疫性基质型角膜炎：也称盘状角膜炎，表现为角膜中央部基质呈盘状水肿，后弹力层可有皱褶。伴发前葡萄膜炎时，可见角膜内皮出现沉积物。
③坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶，可使角膜出现溃疡、变薄，甚至穿孔。常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中、深层基质新生血管，从周边角膜伸向基质的浸润区。
3．治疗要点
（1）树枝状和地图状角膜炎的治疗应采用有效的抗病毒药物，禁用糖皮质激素。
（2）基质型角膜炎可在抗病毒药物治疗的同时局部使用糖皮质激素，以减轻病毒抗原的免疫反应造成的破坏。
（3）伴有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。
（4）对可疑发生或已发生细菌或真菌合并感染者，加用广谱抗菌素眼药水。
（5）已穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。
4．主要护理措施
（1）严密观察病情，注意角膜炎症进展。
（2）常用抗单纯疱疹病毒药如阿昔洛韦，急性期每1～2h滴眼1次，晚上涂眼膏。严重感染者口服阿昔洛韦。
（3）做好用药指导：使用糖皮质激素眼药水者，按医嘱及时用药。停用时要逐渐减量，不能随意增加使用次数和停用；应用散瞳药的患者，外出时戴有色眼镜，减少光线刺激。
（4）鼓励患者加强锻炼，增强体质，预防感冒，以降低复发率。
（5）行角膜移植术者，参照角膜移植护理。
【测试题】
一、填空题
1．角膜外伤继发________为细菌性角膜炎主要原因，潜在并发症是________、________、________。
2．角膜炎按其病理变化过程可以分为________、________、________、________期。
3．革兰阴性细菌所致的角膜炎典型地表现为快速发展的________。
4．真菌性角膜炎是由________引起的感染性角膜炎。
5．树枝状角膜炎和地图状角膜炎，病变部________是典型体征，治疗应采用有效的抗病毒药物，禁用________。
6．肺炎球菌角膜炎的典型表现为________，常伴________和________。
7．病毒性角膜炎是由________所致的严重的感染性角膜病，居角膜病致盲首位。
8．病毒性角膜炎原发感染后，HSV潜伏在________，当机体抵抗力下降时感染细胞内潜伏的病毒可再活化导致复发。
9．角膜盘状基质炎患者在应用________基础上，可适量应用________，但有________损害时禁止使用。
10．细菌性角膜炎发病急，常在角膜外伤后________h发病。
二、单选题
1．角膜组织中具有再生功能的是（ ）。
A．上皮细胞层
B．前弹力层
C．上皮细胞层和后弹力层
D．上皮细胞层和内皮细胞层
E．基质层
2．下面哪一种感染性角膜炎即使在角膜未发生穿孔时，也可发生病原体性眼内感染？（ ）。
A．细菌性角膜炎
B．真菌性角膜炎
C．单纯疱疹病毒性角膜炎
D．棘阿米巴性角膜炎
E．铜绿假单胞菌性角膜炎
3．细菌性角膜炎治疗的关键是（ ）。
A．全身大剂量的抗生素
B．散瞳
C．胶原酶抑制剂
D．高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼
E．治疗性角膜移植
4．与细菌性角膜炎无关的是（ ）。
A．角膜外伤
B．睑内翻倒睫
C．配戴角膜接触镜
D．慢性泪囊炎
E．上睑下垂
5．绿脓杆菌性角膜溃疡是（ ）细菌感染，发病凶猛、症状重。
A．革兰阳性球菌
B．革兰阴性球菌
C．革兰阴性细菌
D．革兰阳性细菌
E．金黄色葡萄球菌
6．革兰阴性细菌感染引起的角膜溃疡以（ ）感染为主。
A．金葡菌
B．铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）
C．肺炎球菌
D．链球菌
E．肠杆菌
7．细菌性角膜炎的患者使用1%阿托品眼药散瞳的目的是（ ）。
A．避免手术损伤晶状体
B．止血
C．降低眼压
D．预防感染
E．减轻疼痛
8．真菌性角膜炎治疗忌用（ ）。
A．抗生素
B．抗病毒药物
C．皮质类固醇激素
D．抗真菌药物
E．免疫制剂
9．角膜溃疡已愈合，角膜荧光素染色（-），仍有复发的可能，是哪种角膜炎？（ ）。
A．前房积脓性角膜溃疡
B．绿脓杆菌性角膜溃疡
C．真菌性角膜溃疡
D．单纯性角膜溃疡
E．以上均不是
10．树枝状角膜炎的病原体是（ ）。
A．病毒
B．真菌
C．衣原体
D．淋球菌
E．细菌
11．树枝状和地图状角膜炎的治疗应采用有效的抗病毒药物，禁用（ ）。
A．免疫制剂
B．皮质类固醇激素
C．抗生素
D．糖皮质激素
E．抗病毒药物
12.HSV原发感染常见于（ ），表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染。
A．老人
B．中年
C．青年
D．少年
E．幼儿
13．角膜病致盲首位是（ ）。
A．革兰阳性角膜溃疡
B．真菌性角膜溃疡
C．病毒性角膜溃疡
D．绿脓杆菌感染角膜溃疡
E．以上都不是
14．角膜炎溃疡消退期可引起（ ）。
A．角膜新生血管
B．角膜云翳
C．继发性青光眼
D．角膜斑翳
E．角膜白斑
三、多选题
1．下列哪些是引起细菌性角膜炎的诱因？（ ）。
A．角膜外伤
B．慢性泪囊炎
C．倒睫
D．配戴角膜接触镜
E．上睑下垂
2．革兰阳性球菌感染，致病菌是（ ）。
A．金黄色葡萄球菌
B．绿脓杆菌
C．淋球菌
D．肺炎双球菌
E．真菌
3．细菌性角膜炎的患者防止角膜穿孔的护理措施是（ ）。
A．食易消化的食物
B．保持大便通畅
C．避免便秘
D．避免用力咳嗽
E．避免打喷嚏
4．真菌性角膜炎常见的致病菌有（ ）。
A．镰刀菌
B．曲霉菌
C．念珠菌属
D．病毒
E．青霉菌属
5．角膜炎的治疗原则是（ ）。
A．热敷
B．去除病因
C．促进溃疡愈合
D．积极控制感染
E．减少瘢痕形成
6．对于细菌性角膜炎正确的护理是（ ）。
A．频点抗生素眼药水
B．必要时结膜下注射抗生素
C．口服多种维生素
D．包盖患眼
E．阿托品散瞳
7．真菌性角膜溃疡的病因有（ ）。
A．植物性角膜外伤
B．长期大量使用广谱抗生素
C．长期大量使用广谱糖皮质激素
D．长期大量使用免疫制剂
E．感冒、疲劳
四、判断改错题
1．细菌性角膜炎是由细菌引起的角膜炎症的总称，是常见的角膜炎之一。多为植物外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致。 （ ）
2．细菌性角膜炎主要体征是眼睑水肿、球结膜水肿、球结膜充血、角膜炎症细胞浸润、炎性渗出。 （ ）
3．虹膜睫状体炎时，应用缩瞳剂，防止虹膜后粘连及解除瞳孔括约肌痉挛和睫状肌痉挛，减轻疼痛。 （ ）
4．真菌性角膜炎治疗要点：以抗真菌药物治疗为主，还可结膜下注射抗真菌药。（ ）
5．树枝状和地图状角膜炎的治疗应采用有效的抗病毒药物和糖皮质激素。 （ ）
五、名词解释
1．细菌性角膜炎
2．真菌性角膜炎
3．单纯疱疹病毒性角膜炎
六、简答题
1．简述细菌性角膜炎的主要临床表现和体征。
2．在细菌性角膜炎护理中如何预防角膜穿孔。
3．简述真菌性角膜炎的主要临床表现和体征。
4．简述树枝状角膜炎和地图状角膜炎的主要体征。
5．简述病毒性角膜溃疡的药物指导。
七、病案分析
1．患者，男，25岁，主诉左眼被树枝划伤后疼痛2d，查：左眼睫状充血+++，角膜中央可见4mm直径大小溃疡，溃疡表面干燥呈“牙膏状”，周边有明显免疫环，角膜基质水肿，前房可见1mm积脓。
（1）该患者的诊断是什么？
（2）试述该患者治疗要点？
（3）试述该患者主要护理措施？
2．患者，男，42岁。主因左眼被铁屑溅伤后视力下降2d入院。查：视力左眼手动，左眼结膜中度混合充血结膜囊可见黄绿色浓液，角膜中央可见一直径约5mm的圆形溃疡灶，边缘呈灰白色浓密浸润，溃疡表面大量黏稠分泌物附着，房水闪辉（++） D（5.22）。
（1）该患者的诊断是什么？
（2）试述该患者治疗要点？
（3）试述该患者护理措施？
【参考答案】
一、填空题
1．细菌感染 角膜溃疡 角膜穿孔 眼内炎
2．浸润期 溃疡形成期 溃疡消退期 愈合期
3．角膜液化坏死
4．致病性真菌
5．角膜感觉减退 糖皮质激素
6．匍行性溃疡 前房积脓 角膜后纤维素沉着
7．单纯疱疹病毒
8．三叉神经节
9．抗病毒眼药 糖皮质激素 角膜上皮
10.24～48
二、单选题
1.C 2.B 3.D 4.E 5.B 6.B 7.E 8.C 9.C 10.A 11.D 12.E 13.C 14.A
三、多选题
1.ABCD 2.AD 3.ABCDE 4.ABCE 5.BCDE 6ABCD 7.ABC
四、判断改错题
1.（×）植物外伤→角膜外伤
2.（×）球结膜充血→睫状或混合充血
3．（×）缩瞳剂→散瞳剂
4.（√）
5.（×）糖皮质激素→禁用糖皮质激素
五、名词解释
1．多因角膜上皮损伤后继发细菌感染。发病急，进展快。临床上常见的是匐行性角膜溃疡和铜绿假单胞菌角膜溃疡。
2．是由真菌引起的角膜感染。本病发病慢，病程长，发病率逐年增高，致盲率高。
3．是由单纯疱疹病毒引起的感染性角膜炎，可反复发作，其致盲率居角膜病首位。
六、简答题
1．答：
（1）主要症状：发病急，常在角膜外伤后24～48h发病。眼痛、视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可出现较多眼脓性分泌物。
（2）主要体征：眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血、角膜炎症细胞浸润、炎性渗出，病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。并发虹膜睫状体炎时，表现为角膜后沉着物、瞳孔缩小、虹膜后粘连及前房积脓。
2．答：
（1）滴眼药动作轻柔，勿压迫眼球。
（2）告诫患者勿用手擦眼。勿用力打喷嚏及咳嗽，避免便秘，以防增加腹压。
（3）球结膜下注射时，避免在同一部位反复注射，尽量避开溃疡面。
（4）深部角膜溃疡后弹力层膨出者，可加压包扎，配合局部及全身使用降眼压药物。
3．答：
（1）主要症状：起病相对缓慢，症状相对较轻，病程较长。早期可仅有异物感，而后逐渐出现轻度的眼痛、畏光、流泪等刺激症状。
（2）主要体征：角膜病灶呈灰白色而欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围可出现浅沟或免疫环，有时可见“伪足”或“卫星灶”。角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有黏稠的前房积脓。角膜刮片染色或培养可找到菌丝、孢子或酵母状菌体。
4．答：病变部角膜感觉减退是典型体征。初期是患眼角膜上皮呈小点状浸润，排列成行或成簇，继而形成小水泡，水泡破裂互相融合，形成树枝状浅表溃疡，称树枝状角膜炎；随着病情发展，炎症逐渐向角膜病灶四周及基质层扩展，可形成不规则的地图状角膜溃疡，称地图状角膜炎。
5．答：
（1）常用抗单纯疱疹病毒药如阿昔洛韦，急性期每1～2h滴眼一次，晚上涂眼膏。严重感染者口服阿昔洛韦。
（2）使用糖皮质激素眼药水者，按医嘱及时用药。停用时要逐渐减量，不能随意增加使用次数和停用。
（3）应用散瞳药的患者，外出时戴有色眼镜，减少光线刺激。
七、病案分析
1．答：
（1）诊断：真菌性角膜溃疡。
（2）治疗要点：以抗真菌药物治疗为主，还可结膜下注射抗真菌药。如有角膜溃疡穿孔危险者或已经穿孔，可考虑治疗性角膜移植。本病忌用皮质类固醇激素。
（3）主要护理措施：
1）遵医嘱眼部局部应用的抗真菌类药物，包括多烯类、咪唑类和嘧啶类。应频繁滴眼，且在临床治愈后仍应维持滴眼一段时间以减少复发的可能性。
2）在眼部局部应用药物的同时，也可使用全身抗真菌药。
3）并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼药膏扩瞳。
4）对于药物治疗无效，或角膜即将穿孔甚至已经穿孔的病例可施行穿透性角膜移植手术。
2．答：
（1）诊断：以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染引起的细菌性角膜溃疡。
（2）治疗原则：去除病因、积极控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成是角膜炎的治疗原则。
（3）主要护理措施：
1）解释疼痛病因，帮助患者转移注意力。使用眼垫遮盖，减少刺激保护溃疡面。
2）指导患者进行局部热敷，促进血液循环，促使炎症吸收，缓解疼痛。
3）遵医嘱积极抗感染治疗，常选用0.3%氧氟沙星、0.3%妥布霉素等。常规行角膜刮片、细菌培养和药敏试验，根据实验结果及时调整用药。急性期禁用糖皮质激素，炎症明显控制后，可全身或局部使用激素治疗，以减轻疼痛和促进愈合。
4）严密观察视力、角膜刺激征、结膜充血、角膜病灶变化、分泌物等，注意有无角膜穿孔症状。
5）虹膜睫状体炎时，应用散瞳剂，防止虹膜后粘连及解除瞳孔括约肌痉挛和睫状肌痉挛，减轻疼痛。
6）严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染，药品及器械专人专用。
7）预防角膜穿孔，进行角膜移植术者，做好术前准备。