晕厥伴全身皮疹15min—过敏性休克
【实习医师汇报病历】
患者女性，31岁，因“晕厥伴全身皮疹15min”入院。患者15min前在中心输液室陪伴1+岁的儿子静脉补液过程中突发晕厥，伴全身多处淡红色丘疹、风团、嘴唇及头面部水肿，无抽搐、发绀及呼吸困难，无恶心、呕吐。急诊医护人员到达现场后，测血压65/40mmHg，考虑“过敏性休克”，即予1/1000肾上腺素0.5mg及苯海拉明20mg肌内注射，建立静脉通道予林格液500ml快速静滴后，车床转入急诊抢救室观察。转入后患者已清醒，血压回升至85/55mmHg，心率120次/分，指尖血糖7.4mmol/L。患者既往体健，对青霉素过敏。
体格检查：T 36.9℃，P 120次/分，R 18次/分，BP 85/55mmHg，神志清楚，检查合作，对答切题，颜面部轻度水肿，颈部、双上肢及上身可见粉红色风团，未见皮下出血、结节。未见三凹征。双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在啸鸣音，未闻及湿啰音。心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肾脏未触及，双肾区无明显叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：WBC 10.4×109/L，N 76%，Hb 126g/L；生化：K+3.8mmol/L，Na+137.6mmol/L，Ca2+2.0mmol/L，肌酐73μmol/L，血糖6.7mmol/L。
入院诊断：过敏性休克。
治疗：予补充血容量、抗过敏、解除气道痉挛及对症支持治疗。
主任医师常问实习医师的问题
患者诊断为过敏性休克的依据是什么？
答：患者有显著血压急剧下降表现，起病后现场血压65/40mmHg；患者有青霉素过敏史，在中心注射室起病，有接触过敏原可能，且有明确全身过敏反应表现，如颜面部皮肤水肿、全身风团以及气道痉挛等。
还需要哪些进一步检查来证实诊断？
答：过敏原测试、肝肾功能监测、心电图及心脏彩超，并适时进行头颅CT扫描。
过敏性休克主要有哪些临床表现？如何诊断？
答：过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏体质患者，导致以周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。低血压和喉头水肿是致死的主要原因。主要临床表现如下。
(1) 有明确的过敏原接触史。引起过敏性休克的病因和诱因变化多端，以药物和生物制品最常见。青霉素过敏是最常见的引起过敏性休克的药物，各种途径的给药或接触，甚至含有青霉素的体液、排泄物污染过敏体质患者均可导致严重过敏反应。此外，动物、植物蛋白食物、昆虫蜇伤、吸入物或接触物等也可发生过敏性休克。
(2) 急性起病。大多数（80%～90%）患者在接触过敏原后30min内发病，少数服用食物、药物或接触物过敏的患者可在接触过敏原后0.5～24h内发病。
(3) 低血压。患者起病后会迅速出现休克表现，血压急剧下降到80/50mmHg以下，患者容易出现意识障碍。
(4) 全身过敏表现。喉头和支气管水肿与痉挛引起的呼吸困难是最常见的临床表现，也是最重要的死因。皮肤黏膜症状往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性皮肤潮红、风团、颜面部水肿、皮疹或是喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽及声嘶等。还可以表现为心悸、面色苍白、出汗、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭症状，还可能伴有不典型的神经系统和消化道症状。
根据明确的过敏原接触病史和低血压及全身过敏症状的临床表现，即可诊断。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者，青年女性，以“晕厥伴全身皮疹15min”为主诉入院。追问病史，患者在照看自己小孩接受补液治疗过程中穿着拖鞋，小孩输液为青霉素，补液过程中小孩曾尿湿患者右脚。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
对目前的检查、治疗有何不同意见？
答：(1) 患者为青年女性，因“晕厥伴全身皮疹15min”入院，经过肾上腺素、补液治疗生命体征趋于稳定，已明确青霉素接触史，结合临床表现可以明确诊断为过敏性休克。
(2) 再次评估患者气道情况，监测血氧饱和度，必要时低流量吸氧。患者仍有休克表现，可开通1～2条静脉通路，进一步补充血容量，如血压仍偏低可考虑适当应用多巴胺等血管活性药物改善血压和灌注。如无禁忌证，可予糖皮质激素地塞米松10～20mg或甲泼尼龙40～80mg静脉推注或滴注，阻止迟发型过敏反应的发生。患者存在支气管痉挛表现，可考虑加强改善症状的雾化吸入治疗。
(3) 对患者进行至少连续24h的监测观察，防止再次出现过敏反应。
(4) 另外，应加强病患和家属的健康教育。
主任医师总结
(1) 过敏性休克是医院内最常见的急性重症过敏反应，尤其是在患者接受药物治疗、影像学检查等临床诊疗过程中。该症需要临床医护人员提高警惕，能够早期识别、快速正确处理，否则可能导致严重后果。
(2) 有明确的过敏原接触史，在出现血压急剧下降时伴有全身过敏反应的临床表现即可确诊。抢救时首先快速肌内或皮下注射0.1%肾上腺素0.5mg，注意保持气道通畅，积极抗休克治疗。
(3) 多种过敏原接触均可导致过敏性休克的发生，尤其应该注意对静脉注射青霉素或有过敏史等的高危患者进行严密观察。此外，不可忽视非正常途径可能接触过敏原的患者，避免误诊、漏诊。
参考文献
[1] 张文武主编. 急诊内科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2012.
[2] 邝贺龄，胡品津主编. 内科疾病鉴别诊断学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2013.
（蒋龙元）