第4章 医疗纠纷的基本问题(3)

案例二、医疗纠纷的基本案由

【案情简介】

李兰亭诉孟州市人民医院医疗损害赔偿纠纷案[2]：

原告李兰亭因患脑梗塞在孟州市第三医院住院治疗，2006年11月11日，原告拨打120急救电话要求转被告孟州市人民医院继续治疗。被告的救护车开至孟州市第三医院门前，医护人员携担架将原告从病房抬经孟州市第三医院大厅时，由于担架左前方从被告医生手中脱落倾斜致原告跌落于地受伤。经被告方多次检查结论为：右侧第三、四、五肋骨均呈斜形骨折并错位，前胸塌陷，胸部闭合性损伤，双侧血胸、右侧创伤湿肺、积液等。原告要求被告赔偿原告医疗、护理等费用10000元，并承担本案诉讼费、邮寄费。被告孟州市人民医院辩称，原告是在孟州市第三医院治疗脑梗塞转到我们医院的，原告应自行承担治疗脑梗塞和骨伤的费用；即使赔偿也应当赔偿骨伤的费用；原告的住院伙食补助和护理标准过高，护理人员为两人无依据。

一审法院查明：原告受伤后，于2006年11月11日至2006年12月12日原告在被告处住院治疗共用去医疗费8110.69元。庭审中双方均认可原告用于治疗摔伤的费用为5200元，其余为治疗脑梗塞的费用；原告住院期间为两人护理，护理标准均同意按2005年河南省城市居民纯收入标准计算。一审法院认为：原告因需转院治疗由被告方接诊，双方已形成医疗服务合同关系。在原告躺至被告担架后因被告在服务过程中有过错而造成原告受伤，被告理应承担履行合同义务不符合约定条件而造成原告受伤的赔偿责任。被告所辩不应承担相关责任，理由不足，依法不予支持。2007年5月25日作出的（2007）孟民初字第148号民事判决：限被告孟州市人民医院于判决生效后立即赔偿原告李兰亭医疗费5200元、护理费1473.37元、住院伙食补助费310元，共计6982.37元；驳回原告李兰亭的其他诉讼请求；案件受理费410元，原告李兰亭承担110元，被告孟州市人民医院承担300元。

2009年1月14日，焦作市中级人民法院以（2008）焦民申字第30号民事裁定，指令原审法院对本案进行再审。原审原告李兰亭称，本案案由应为“医疗人身损害赔偿”，原审中确认的“医疗服务合同”的案由不对；护理费应按2006年标准计算；治疗外伤支出的费用为7100元不是5200元。

法院再审认为，原审被告孟州市人民医院在接诊过程中，造成原审原告李兰亭意外受伤，原审原告李兰亭要求按“医疗损害赔偿纠纷”进行赔偿是原告对自己请求权的处分应当予以支持，原审按“医疗服务合同纠纷”处理显属不当，应予以纠正；原审中双方均认可护理费标准按2005年河南省城市居民人均纯收入计算，原审原告李兰亭治疗外伤费用按5200元，是双方对自己实体权益的处分，应当予以尊重和支持。原审中虽然按“医疗服务合同纠纷”处理，但对原审原告李兰亭的赔偿是按医疗损害赔偿标准计算的。故原审判决结果无改判之必要。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决维持原判。

【法理解析】

本案涉及医疗服务合同纠纷与医疗损害赔偿纠纷的区别。原审按照医疗服务合同纠纷处理本案，但原告要求按照“医疗损害赔偿纠纷”处理，再审时法院支持了原告这一主张。医疗服务合同纠纷与违约责任相联系，适用合同法；医疗损害赔偿纠纷则与侵权责任（医疗损害责任）相关，适用侵权责任法。两种案由存在的差异正反映了合同责任与侵权责任的不同。

（一）医疗损害责任纠纷

医疗损害责任，是指医疗机构对患者进行的诊疗行为存在过错，或根据法律规定无论有无过错，对患者造成损害，而承担的侵权责任。医疗损害赔偿责任的特点在于：①责任主体是医疗机构；②行为主体主要是医疗机构的医务人员和管理人员；③发生在医疗活动过程中；④主要是过错责任，但也包括无过错责任。我国《侵权责任法》摒弃了医疗事故责任概念，适用统一的医疗损害责任概念。

医疗损害责任在形态上，分为过错责任和无过错责任。通常，医疗过错是由原告举证的，这在侵权责任形态上属一般过错责任。但是，在医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者伪造、篡改或者销毁病历资料三种情形下，则在法律上推定医疗机构有过错，这在侵权责任形态上属一种特殊的过错责任——过错推定责任。医疗损害责任中的无过错责任主要规定在《侵权责任法》第五十九条，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。当然，对于医疗机构而言，除非自己存在过错，则其承担的责任本质上是替代性的，但同时具有一定的连带性。虽然对本条规定的科学性、合理性等还有一定争议，不可否认的是，本条的主要出发点——有利于患者损害的救济，还是值得肯定的。

对于一般过错责任，患者一方除了需要证明损害结果之外，还需要证明诊疗行为、医疗过错及两者之间的因果关系。在侵权责任法上，患者在诊疗活动中受到损害，只有在医疗机构及其医务人员有过错的情况下，医疗机构才会承担赔偿责任。对过错的认定有两种，其一是一般过错，由患方负责举证医疗过错的存在；其二是推定的过错，由医方负责举证医疗过错的不存在。此种证明，如法院不能依据经验判断，则往往要借助于专家鉴定意见。

医疗过错主要是过失。对医疗机构过错的判断，应采取客观标准，即以医方是否已尽客观上的注意义务为标准，即注意义务的违反视为过错。医疗机构只有未尽到与当时的医疗水平相应的、法定或约定的诊疗义务，未采取或未及时采取避免损害发生的适当措施，才被视为过错，才可能产生侵权责任。

医疗机构在诊疗活动中，必须对患者尽到法定或约定的诊疗义务。比如，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。当然，医方上述义务存在例外，如在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，即可以立即实施相应的医疗措施。这也被称为“医师的专断治疗特权”，虽然在本质上也为医方设定了一种急救义务，但更大的意义在于责任的豁免。再比如，医疗机构应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，并不得泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料。

从医疗纠纷发生的具体原因，医疗损害责任可以分为医疗技术责任、医疗伦理责任、医疗产品责任、医疗管理责任。欧洲和我国均有学者采此种主张，并进行过深入论述。根据杨立新的认识[3]，医疗技术损害责任是指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等医疗行为，不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。医疗技术损害责任适用一般过错责任原则。医疗伦理损害责任是指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未提供病患及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。在诉讼中，对于责任构成的医疗违法行为、损害事实以及因果关系的证明，由患者一方负责证明。在此基础上实行过错推定，将医疗过失的举证责任全部归之于医疗机构，医疗机构一方认为自己不存在医疗过失，须自己举证，证明自己的主张成立，否则应当承担赔偿责任。医疗产品损害责任是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及制品等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应该承担的医疗损害赔偿责任。医疗管理损害责任是指医疗机构和医务人员违背医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者人身损害、财产损害的医疗损害责任。医疗机构、医务人员、诊疗活动中和患者受损害的要件都与用人单位的对应概念具有包容关系，但它们的内容具有技术的、伦理的以及加害物的区别，有较大的独立性。而医疗管理损害责任与它们有所不同，因为造成损害的原因是管理过错。例如，拒绝向患者提供病历资料、擅自将患者人体分离物（胎盘、脐带血、受精卵、冷冻胚胎等）或生物样本赠送他人、将产妇的孩子抱错、救护车迟延到达致人死亡等情形，均属医疗管理损害责任范畴。这种类型化分析思路在实践中有一定参考意义。

（二）医疗服务合同纠纷

医疗服务合同，是指医疗机构与患者就诊疗服务中的权利义务等内容而达成的协议。医疗服务合同一般是指医患双方根据约定，由一方提供约定的医疗服务而另一方支付医疗费用的服务合同。提供医疗服务的一方称为医方，支付医疗费用的一方称为患方。医疗服务合同特征如下：①为双务、有偿、诺成、不要式合同，合同双方的权利义务多为法定。②主体特定，只能是特定的医疗机构和患者。③双方在医疗过程中存在地位的不对等性，医方享有医疗服务的优势地位，而患方则处于劣势。④具有相当程度的伦理性。

在患者则医疗机构进行的诊疗活动中受到损害时，存在违约责任、侵权责任的竞合现象，而《合同法》赋予了当事人选择权。两种责任在法律适用、举证责任、诉讼时效、赔偿范围等方面均有所不同。①违约责任适用合同法，侵权责任适用侵权责任法。②通常，在赔偿范围上，医疗合同纠纷赔偿的范围受合理预见规则的限制，违约责任不能提出精神损害赔偿请求，但医疗损害责任则赔偿实行完全赔偿原则，可以主张精神损害赔偿。③不过，违约责任在举证责任方面对患者较为有利，当患者依据《合同法》提起违约之诉时，只需要证明医疗服务合同成立、对方违约的事实、自己的损害、因果关系即可，不需要证明对方的过错。通常情况下，医患双方虽然往往不会在就医时即签订一份正式的书面合同，但作为合同成立的证据还是较多，如挂号收据、门诊病历、处方、诊断证明、就诊卡、住院通知书、收费通知书、缴费单等。④违约责任诉讼时效一般2年，长于只有1年的人身损害侵权责任的诉讼时效。

依《合同法》第一百二十二条之规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”受害患者一方可以根据具体案件情况，决定选择何种责任形式以最大化的保护自身权益，寻求合理的法律救济。实践中，根据安徽省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》（2015年1月20日印发）第二条和第三条，患者一方起诉时，对医疗损害责任之诉或医疗服务合同责任之诉未作出明确选择的，人民法院应当释明并要求其作出明确选择。在医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构以终止医疗服务合同为由提起反诉的，人民法院应告知医疗机构另行起诉，但医疗机构仅要求患者支付拖欠医疗费的除外。

【法条链接】

《合同法》（1999年3月15日第九届全国人民代表大会第二次会议通过）

第一百二十二条 因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。

《侵权责任法》

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。