医疗纠纷案例精析
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第5章 医疗纠纷的基本问题(4)

案例三、医疗损害责任的构成要件

【案情简介】

李茶星与永年县大北汪中心卫生院医疗损害赔偿案[4]:

2011年9月2日9时,原告李茶星因发生交通事故,由被告永年县大北汪中心卫生院急救车从事故现场接到该院救治。原告主张被告医生在接诊过程中,没有对其认真、负责的诊断和救治,延误救治时机,存在过错,造成原告病情恶化,请求损害赔偿。原审认为,原告发生交通事故后,在其家属未到的情况下,被告及时到现场接诊,并给其进行了相关检查、治疗,其家属到场后告知其转院治疗,已履行了医疗机构应尽的救治义务。原告主张被告医生在接诊过程中,没有对其进行认真、负责的诊断和救治,延误救治时机,存在过错,其未提供证据证实被告的医疗行为存在过错,该过错与原告的损害结果存在因果关系,且明确表示不申请进行和因果关系的司法鉴定,致使不能确定被告是否存在医疗过错,医疗过错与其损害是否存在因果关系,且原告未就其主张的医疗损害造成的损失数额提交证据,原告作为负有举证责任的当事人,其所举证据不能证实被告的医疗行为存在过错,也不能证实被告实施了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的行为,故其应承担不利的法律后果。据此,依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决驳回原告诉讼请求。

宣判后,原告提起上诉称:上诉人在一审时提交了接诊医生石广波2012年7月16日书写的病历,2012年9月4日经县卫生局封存的接诊记录、临时医嘱单及录音材料,这些证据足以证实被上诉人存在伪造病历,其医疗行为存在过错,一审判决认定上诉人未提交证据证明被上诉人的医疗行为存在过错,属认定事实错误;上诉人提交的证据已证明被上诉人存在过错,该过错与损害结果存在因果关系,一审判决未予认定属适用法律错误;上诉人提交了已生效的判决书,证实上诉人的损失额,一审判决认定上诉人就损失未提交证据属认定事实错误。请求二审法院依法改判。被上诉人永年县大北汪中心卫生院未提交书面答辩,但表示服从原判。

二审法院认为,永年县大北汪中心卫生院已履行了医疗机构应尽的救治义务。接诊医生石广波于2012年7月16日书写的所谓“病历”,系李茶星发生交通事故之日的10个月之后,在上诉人之夫李永坡要求下,为其书写的,属证明性质,并非系当时书写病历,但其内容与接诊医生石广波于当日书写的接诊记录的内容并不矛盾。李茶星提供的录音材料,亦不能证明永年县大北汪中心卫生院存在伪造病历的情形。一审法院认定永年县大北汪中心卫生院不存在过错是正确的。一审期间,李茶星在法院释明后明确表示不进行医疗过错和因果关系方面的司法鉴定,故一审认定李茶星的损害与永年县大北汪中心卫生院不存在因果关系亦属正确。故永年县大北汪中心卫生院不应承担李茶星损失的赔偿责任,其虽提交了已生效的判决书作为其损失数额的证据,但其请求不能得到支持。判决驳回上诉,维持原判。

【法理解析】

本案纠纷处理涉及医疗损害责任构成要件及其认定问题。医疗损害责任有过错责任和无过错责任两种类型,前者适用于一般的医疗损害责任,后者适用于医疗产品损害责任。

本案涉及的医疗损害责任为过错责任,其构成要件包括医疗机构的加害行为、医疗过错、损害事实、加害行为与损害事实之间的因果关系。原告负有举证证明上述构成要件成立的举证责任,否则应当承担举证不能的法律后果。本案被告在原告发生交通事故后,在其家属未到的情况下,被告及时到现场接诊,并给其进行了相关检查、治疗,其家属到场后告知其转院治疗,已履行了医疗机构应尽的救治义务。原告主张被告单位的医生在接诊过程中,没有对其进行认真、负责的诊断和救治,延误救治时机,存在过错,其未提供证据证实被告的医疗行为存在过错;并且,原告明确表示不申请进行和因果关系的司法鉴定,致使不能确定被告是否存在医疗过错,以及医疗过错与其损害是否存在因果关系;原告亦未就其主张的医疗损害造成的损失数额提交证据;故而,原告作为负有举证责任的当事人,其所举证据不能证实被告的医疗行为存在过错,也不能证实被告实施了《侵权责任法》第五十八条规定的行为,故其应承担不利的法律后果。

医疗产品损害责任属于无过错责任,则构成要件上不要求原告患方证明被告医疗机构的过错。无过错责任的基本内涵是:①加害人不能以自己无过错作为免责事由,其承担侵权责任的基础在于自己行为或者自己应对之负责的物的危险。②过错在无过错责任中也有一定意义。加害人的过错虽然无关归责过程,但可以影响到赔偿过程,即是否承担惩罚性赔偿以及精神损害赔偿的数额。受害人的过错可以影响到加害人责任的大小,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条第二款规定:“适用民法通则第一百零六条第三款规定确定赔偿义务人的赔偿责任时,受害人有重大过失的,可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。”《民法通则》第一百零六条第三款规定是:“没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当承担民事责任。”③在诉讼中,加害人有动力证明受害人的过错,而不是证明自己没有过错。④无过错责任属于法律明文规定的特殊的侵权责任,没有法律的特别规定就没有适用的余地。

根据我国的《产品质量法》、《侵权责任法》的相关规定,产品责任属于无过错责任,这是从生产者、销售者对消费者的外部责任的角度而言的,而且还属于连带责任的形态。这样规定的目的是为了充分地保护消费者的利益。但是,在生产者和销售者内部确定产品责任的最终归属时,根据《产品质量法》第四十一条至第四十三条的相关规定,生产者承担的都是无过错责任,而销售者对消费者承担无过错责任后,如果其没有过错则可以向生产者追偿,并且不需要证明生产者的过错,就此而言销售者的责任实际上属于过错责任。虽然医院不是通常的产品销售者,但基于《侵权责任法》第五十九条所作的特殊的缺陷医疗产品、不合格血液的责任规定,其适用规则和产品侵权责任还是基本相同的。当然,血液不是产品(血液制品除外),《侵权责任法》第五十九条采取了把血液和药品、消毒药剂、医疗器械并列规定的立法技术,本意是将“不合格的血液”致人损害的情形,适用和“缺陷产品”致人损害时相同的责任规则。

【法条链接】

《侵权责任法》

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

案例四、医疗损害的认定

【案情简介】

北京永安堂医药连锁有限责任公司与张喜医疗损害责任纠纷案[5]:

2011年10月25日,原审原告张喜前往原审被告永安堂医药公司的王府井中医诊所进行治疗,经诊断为“肝血虚、胸痹、心肾不交”,并开具7日处方一个,处方内容为“半夏40g,……”。2011年11月1日,张喜再次前往永安堂医药公司王府井中医诊所就医,经诊断为“气虚气滞、胸闷气短、动则加重”,并开具3日处方一个,处方内容为:“……、半夏12g、……”,嘱其“如效不显及时去医院就医”。2011年11月15日,张喜急诊入北京协和医院进行检查,结果为肌酐755μmol/L(参考范围59~104μmol/L)、双肾轻度弥漫性病变。2011年12月16日,张喜入石家庄肾病医院接受住院治疗,初步诊断为:慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(尿毒症期)、肾性贫血、肾性高血压。此次,张喜共计住院33天,并于2012年1月18日出院。2012年3月20日张喜就诊于北京大学人民医院,行彩色多普勒超声检查,超声提示为:双肾弥漫性病变,请结合肾功。2012年8月28日,张喜入京东誉美中西医结合肾病医院接受住院治疗,诊断为:慢性肾功能衰竭期、慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病(CKD)5期、肾性高血压、肾性贫血。此次,张喜共计住院142天,并于2013年1月17日出院。2013年6月8日,张喜入北京医院急诊并留观,初步诊断为肾衰、尿毒症期、高血压病。北京医院急诊留观首程录中记载:完善相关化验检查、请肾内科会诊、行血透治疗。2013年6月21日,张喜入首都医科大学附属北京朝阳医院接受住院治疗,诊断为:慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病、高血压Ⅱ期。此次,张喜共计住院5天,并于2013年6月26日出院。自2013年6月12日起,张喜在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院进行每周3次规律血液透析。自2013年11月起,改为每周4次血透及血滤透等治疗。

北京市东城区人民法院在一审中,委托北京博大司法鉴定所就永安堂医药公司的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与张喜损害后果是否存在因果关系及参与度、张喜的伤残等级、后期医疗费用及护理依赖进行法医学鉴定。2013年2月27日,北京博大司法鉴定所出具(2012)临鉴字第0836号司法鉴定意见书,鉴定意见为:①永安堂医药公司王府井中医诊所对张喜的医疗行为存在过失,其与张喜的损害后果间的因果关系不能排除,具体参与度无法明确给出;②目前尚不符合伤残评定的时机,需待病情稳定后再做伤残评定;③目前未构成护理依赖;④关于后期医疗费,建议以实际发生的合理费用为准。

因张喜自2013年6月开始进行规律透析,病情趋于稳定。原审法院又于2013年12月委托北京法源司法科学证据鉴定中心对张喜伤残等级、目前是否存在医疗依赖、医疗依赖期限、医疗依赖费用、是否需要增强营养及增强营养的标准进行鉴定。2014年3月20日,该鉴定中心作出(京)法源司鉴(2014)临鉴字第66号法医学鉴定意见书,鉴定意见为:①被鉴定人张喜现肾功能不全失代偿期评定为四级残疾,今后接受肾移植术后的残疾等级评定,需要结合移植肾功能检测结果以确定;②被鉴定人张喜现有病情存在特殊医疗依赖,即今后需要持续性定期透析治疗。该医疗期限,一般至接受同种异体肾脏移植术为止,肾移植术后被鉴定人存在需长期服用抑制免疫排斥反应药物的医疗依赖,该服用免疫抑制药物的具体情况,有待术后评价;③被鉴定人张喜今后医疗依赖费用,因涉及因素较多且复杂,具有动态特点而难以做出具体、明确的评定,建议对被鉴定人提交法庭的相关费用经质证确定后,以被鉴定人在本次鉴定之前半年或每月确认的相关费用数额作为计算参考基数,从而确定评定今后医疗依赖费用的依据和标准;④被鉴定人张喜因需要定期接受透析治疗(主要为血液透析),透析后具有接受营养剂的需要。鉴于营养剂标准确认的专业性,建议可依据临床营养师制定的方案确定具体标准(例如摄入营养剂类型、量和相关费用)。

北京市东城区人民法院于2014年9月做出(2012)东民初字第09304号民事判决:北京永安堂医药连锁有限责任公司于判决生效后十日内向张喜赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金共计人民币100.162544万元(已执行40万元),赔偿后续治疗费、营养费共计人民币373万元,赔偿精神损害抚慰金4万元;驳回张喜的其他诉讼请求。永安堂医药公司不服,提起上诉。