第6章 医疗纠纷的基本问题(5)

二审法院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为依据。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。法院认为，张喜在永安堂医药公司就医时，永安堂医药公司确未详细了解记录张喜的既往病史、中医四诊情况，也没有进行必要的体格检查和辅助检查；而且永安堂医药公司在了解到张喜肾可能存在问题的情况下，没有进一步行有针对性的检查，用药依据欠充分，违反了医方应尽的谨慎注意义务，存在过错，该过错与张喜目前的损害后果之间具有一定的因果关系。此外，鉴定意见认为，由于无张喜在永安堂医药公司就诊前的肾功能情况数据，所以无法判断具体的参与度。永安堂医药公司上诉则主张张喜在永安堂医药公司看病服药至其被确诊为慢性肾功能损害（尿毒症期）只有2个月时间，据此推断张喜在永安堂医药公司就诊前即存在慢性肾功能疾病，该疾病与永安堂医药公司开具的药方无关，原审法院判决其承担100%的赔偿责任，缺乏依据。对此，法院认为，首先，根据鉴定专家出庭质询的意见，服药时间的长短并非界定诊断急性、慢性肾功能损害的标准，故永安堂医药公司认为距服药仅2个月时间，张喜便被诊断为慢性肾功能损害，即该损害一定与服药无关的推断，不能成立；其次，关于永安堂医药公司提出张喜在就诊于永安堂医药公司前即可能患有肾功能疾病的问题。由于张喜对此予以否认，永安堂医药公司也未提供其他证据加以证明张喜既往病史等情况，故根据现有证据无法确定张喜既往肾脏疾病情况。而造成目前无法查清这一事实的原因是永安堂医药公司接诊程序不规范，没有详细询问病情及书写病历，在张喜曾询问其肾脏有无问题的情况下，也未对张喜进行各项有关指标的检查，故无法判断张喜在永安堂医药公司就诊前身体状况的责任在于永安堂医药公司，永安堂医药公司应对此承担相应的不利后果，即在由此造成其诊疗过错对张喜损害后果参与度无法判断的情况下，对张喜的损害后果承担全部赔偿责任。

综上，北京市第二中级人民法院于2015年3月13日判决驳回上诉，维持原判。

【法理解析】

本案被媒体称为“天价医疗损害赔偿案”，涉及医疗损害的认定问题。

侵权责任法上的损害，又称损害后果、损害事实，是指受害人的民事权益因他人的侵权行为（包括人的加害行为或物的危险之实现）而遭受的不利后果。由此理解，所谓医疗损害，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中对患者造成的人身上或财产上的损害后果。

医疗损害具有损害的一般特征。首先是不利性。患者的民事权益所遭受的“不利后果”表现为生命丧失、身体残疾、健康受损、自由丧失、人格贬损、精神痛苦以及财产毁损或减少等。概括而言，医疗损害的此种不利性指向了人身权益、财产权益两大类，并不以法律上已经明文确定的权利为限，还包括正当的利益在内；第二，确定性。医疗损害的确定性又称现实性，一般是指已经出现的具体损害，但在特殊情况下，即虽然具体的损害尚未出现，但已经产生了足以造成损害的危险，或根据当下的医疗水平足以认定损害未来一定发生时，也可以认为存在法律上的损害。因而，在医疗损害赔偿中，可能会涉及到后续治疗费的赔偿项目；第三，实质性。侵权责任法上的损害必须是实质性的，即对损害的救济不是任意的，而是要求损害本身必须达到依据社会一般观念的相当程度，在这种程度上才应当予以法律上的救济。

医疗损害可以从不同角度进行分类。根据发生原因，医疗损害可以分为医疗技术损害、医疗伦理损害、医疗产品损害和医疗管理损害。此不赘述。

根据可否通过金钱来计量，医疗损害可以分为财产性损害和非财产性损害。财产性损害是指因财产或生命、身体、健康等人身权益受到侵害而造成的经济上的损失（含义不同于从侵害对象角度而言的“财产损害”）。财产性损害可以通过金钱加以具体计算，表现为已经发生的实际损失或将来必然发生的损失（如将来发生的二次手术费），同时既包括既有财产的损失，也包括可得财产的损失。财产性损害的产生不以财产权益受侵害为限，一般情况下，只要人身权益（如生命、身体、健康等）受到侵害，就可能出现财产性损害，因人身侵权而产生的医疗费、误工费、护理费、交通费等均为实际的财产损失。非财产性损害是指难以通过金钱计量的损害，如肉体的、精神的痛苦，在不严格的意义上也可以称之为精神损害。区分财产性损害和非财产性损害的意义在于侵权责任方式的适用上。就我国《侵权责任法》的规定而言，对于前者中实际发生的损害，可以采取返还财产、恢复原状、赔偿损失等财产性责任；对于那些可能发生损害的危险情况下，可以采取停止侵害、排除妨碍、消除危险等责任形式。对于后者，通常可以采取停止侵害、赔礼道歉、消除影响、恢复名誉等非财产性责任形式，但一般也通过金钱赔偿的方式对受害人予以抚慰。当然，以金钱抚慰的形式对受害人的非财产性损害进行救济是不得已的做法，尽管非财产性损害是无法以金钱来计量的，但用金钱赔偿来替代或表示损害后果的程度，也是目前为止法律所能找到的最后的也是最好的办法。

根据损害的对象，医疗损害可以分为人格损害、身份损害。在我国大陆地区的法言法语中，两者多被统称为“人”“身”损害，“人”即人格，“身”即身份。是指生命、身体、健康、名誉、肖像、隐私、亲属关系等人格或身份权益受到侵害而产生的损害。前者包括物质性人格利益损害、精神性人格利益损害。物质性人格利益损害包括致人死亡、身体完整性受到破坏或者伤残、健康受损等情况，既可能产生财产性损害，也可能产生非财产性损害（精神损害）。精神性人格利益损害包括对他人的名誉、肖像、隐私等精神性人格的侮辱、诽谤、非法使用、泄露等侵害后果，除了可能产生一定的财产性损害外，往往造成受害人的人格评价的降低，使受害人产生极为严重的精神损害。身份利益的损害主要包括配偶权、亲权以及其他亲属权受到的损害，同样可能产生财产性损害，但更突出地表现出非财产性损害（精神损害）。当然，侵害他人的生命、身体或健康也会产生相应的财产性损害，如丧葬费、医疗费、护理费、交通费等，但它们都不是财产权益而是人身权益受到侵害所间接产生的损害。

根据诊疗行为与损害之间的远近，医疗损害可以分为直接损害和间接损害。直接损害又称积极损害或“所受损害”，如身体伤残、器官缺失、精神痛苦以及医疗费、护理费、交通费等支出等。间接损害又称消极损害或“所失利益”，如因发生医疗事故而无法工作时收入的减少（误工费或营业收入的减少、被扶养人生活费等）。

在本案中，医疗损害主要表现为医疗技术损害、人格损害，财产性损害和非财产性损害、直接损害和间接损害均同时存在。张喜在永安堂医药公司就医时，永安堂医药公司确未详细了解记录张喜的既往病史、中医四诊情况，也没有进行必要的体格检查和辅助检查；而且永安堂医药公司在了解到张喜肾可能存在问题的情况下，没有进一步行有针对性的检查，用药依据欠充分，导致患者发生肾功能损害。这属于典型的因医疗技术不当而发生的肾功能损害、人格损害。张喜因此而花费巨额医疗费、后续治疗费、营养费、交通费、住院伙食补助费等直接损害，还有误工费等间接损害。此外，基于对残疾和劳动能力丧失程度的评估而做出的残疾赔偿金也体现了间接损害、人格损害、财产性损害的意义。精神损害抚慰金则体现了法院对受害人遭受的直接的人格损害、非财产性损害的认可。

【法条链接】

《侵权责任法》

第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第十九条 侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算

第二十条 侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；被侵权人的损失难以确定，侵权人因此获得利益的，按照其获得的利益赔偿；侵权人因此获得的利益难以确定，被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。

第二十二条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）

第一条 因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。

第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。

受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

第十八条 受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。

案例五、医疗过错的判断

【案情简介】

王某某等与上海欣安医院有限公司医疗损害责任纠纷案[6]：

患者钭某某曾于2011年3月、4月多次就诊于欣安医院。2012年9月5日、6日、7日、11日及10月8日，患者因“支气管哮喘发作”曾至上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心多次就诊。10月11日，患者至欣安医院内科就诊。门诊病卡封面记录：药物过敏史（一）。内页未书写。处方笺：盐酸多西环素片0.1g×100片×1瓶；用法：0.1g口服，2次/日（一个疗程3～7天）。次日凌晨4：00，患者在家中猝死。患者家属王某某等三原告认为，患者因气急、咳嗽至欣安医院就诊，医方违反医疗诊疗常规，在未作体格检查及任何化验的情形下给予哮喘患者开具了可能会引起过敏性休克和哮喘的药物，并直接导致患者死亡，故欣安医院应当承担相应的赔偿责任。遂向原审法院起诉，要求欣安医院按50%的责任比例赔偿死亡赔偿金人民币（以下币种同）803760元、医疗费191.50元（含救护车费173元）、丧葬费25984元、误工费8700元、交通费2942.50元、住宿费1000元，合计421289元；并赔偿律师代理费20000元及精神损害抚慰金50000元。