三、疾病保险应注意哪些问题

（一）疾病保险的种类有哪些

1．疾病保险概念

疾病保险，又称健康保险，是以人的身体为保险标的，以被保险人因疾病或意外伤害而导致的伤、病风险为保险责任，使被保险人因伤、病发生的费用或损失得到补偿的保险。

2．疾病保险分类

目前的商业健康保险主要包括重大疾病保险、住院费用报销型保险及住院补贴型保险。这三种健康保险保障的侧重点各有不同。

重大疾病保险：以疾病发生为给付条件，在一般情况下，只要被保险人被确诊患了合同界定的某种疾病，不管发生多少医疗费用，都可按保险合同上的约定额度获得赔偿。保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（18周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中此疾病范围以外的其他疾病种类，并自行制定相关定义。但需注意的是，重疾险并不是万能的，并非什么疾病都保，保险公司已经把能保的疾病以及罹患疾病的程度规定在保险合同条款中，只有在保险合同约定的保障范围内才能获得赔付。

住院费用报销型保险：以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件，按保险合同约定比例报销。这种保险与社会保险和其他商业保险形成互补，理赔金在被保险人住院结束后给付，需要被保险人提供相应的费用发票。

住院补贴型保险：该险种是被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司按合同约定标准给付保险金补贴的收入保障保险，与社会保险和其他商业医疗保险无关，也是在住院结束后给付。例如，有的产品规定，被保险人因疾病住院，从每次住院的第四天起，保险公司将按住院天数给付一百元住院日额保险金。

此外，长期护理险也是对老年人保障具有重要意义的健康保险。在被保险人因疾病、意外或年老而带来的身体机能衰竭等，需接受长期护理时，保险公司为其发生的护理费用提供保障。通常，保障是终身的。不过，长期护理险保费较高昂。如果投保时年龄更大，保额定得更高，那么保费自然也就更高了。这类保险比较适合收入丰厚的家庭。

（二）老年人购买疾病保险应注意哪些问题

1．注意“保证续保”条款。老年人购买健康险一定要注意“保证续保”条款，通常短期医疗险都是一年一保，如果保险期限中被保险人出险，保险公司赔付之后，下一年往往无法续保。但是老年人即使治愈了，重新患病的风险仍然很大，而且现在慢性病的发生率也较高，若无法续保，则不能对老年人不利。

而保证续保，也就是到期保险公司必须无条件地给被保险人续保。保险公司对被保险人一旦承诺保证续保后，就失去了对被保险人进行核保的权利，不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。由于风险很大，通常保险公司对续保的条件作出不同的规定，有的公司规定投保人连续5年没有发生疾病赔付，才可以永久续保，有的公司是3年，有的公司是1年。

2．老年人是重大疾病的高发人群，如果有经济能力能够投保重大疾病险，对于老年人来说是不错的健康风险防范方式。但是，保险公司同样会考虑到老年人重大疾病的高发概率，往往对老年人投保重大疾病保险进行相应限制，一方面，对被保险人的年纪有限制，另一方面，对被保险人身体健康情况有要求。因此，从实际来看，老年人符合条件可以投保重大疾病险的比例较小。对于重大疾病险这种健康险，仍然鼓励有经济能力的老年人趁自己身体健康，年纪不过大的时候就投保。

此外，老年人在投保重大疾病保险时，要看清楚保险合同条款规定的保险责任范围，重疾险并非什么疾病都保，保险公司只将部分疾病列为保障范围并将罹患疾病的程度规定在保险合同条款中，只有在保险合同约定的保障范围内才能获得赔付。所以，在购买重疾险产品时，要仔细辩明投保范围，以免购买以后发生不必要的纠纷。

案例解读

被保险人所患重大疾病与保险合同限制性描述不一致时，应如何判定是否符合理赔条件？

基本案情

2011年4月1日，牛某某为其丈夫陈某某在某人寿保险公司投保吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，并交纳该两份保险的首次保费共计3570元。2011年4月2日，某人寿保险公司出具了投保人为牛某某、被保险人为陈某某的保险单，成立日期为2011年4月2日，生效日期为2011年4月3日，吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险的保险金额均为6万元，保险期间为自2011年4月3日零时起至2031年4月2日二十四时止，交费期间20年，吉祥如意A款两全保险（分红型）的保险费每年3006元，附加08定期重大疾病保险的保险费每年564元。附加08定期重大疾病保险条款第2.3条约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第4.1条约定：重大疾病保险金受益人为被保险人本人。第5.4条列出合同所指的32种重大疾病，其中第5.4.32条为严重胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病），对该疾病的释义为：由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。

2013年8月8日，陈某某到医院检查，初步诊断为糖尿病。2013年8月9日，医院出具诊断证明书，其的疾病诊断为糖尿病，处理意见为住院治疗，出院后长期坚持胰岛素治疗。其在该院住院治疗11天，出院诊断为：（1）2型糖尿病，糖尿病视网膜病变3期，糖尿病周围神经病变；（1）脂肪肝。出院时情况及医嘱有院外继续应用胰岛素控制血糖，自我监测血糖。其出院后向该人寿保险公司申请理赔，2014年2月18日，该人寿保险公司向其出具了不予理赔决定通知书，以陈某某所患疾病未达到合同约定的重疾保险金赔付标准，不予给付该合同项下对应保险金。双方发生纠纷，陈某某诉至法院。

观点分析

本案焦点在于被保险人所患疾病是否属于保险合同列明的重大疾病保险范围。本案中，保险公司在保险合同中通过格式条款对“重大疾病中的严重胰岛素依赖型糖尿病”释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。

中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”而本案中，被保险人陈某某的出院诊断为：1.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变3期，糖尿病周围神经病变，应当属于保险合同规定的“重大疾病中的严重胰岛素依赖型糖尿病”，保险合同中对该疾病的限制性描述显然违背了一般医学标准，与医学常识和一般投保人的理解不符。保险公司对于陈某某的理赔要求理应积极赔付，对于陈某某的诉讼请求，法院予应支持。

实践中，保险公司在重大疾病保险合同中多对相关重大疾病进行严格的限定，甚至将条件设定的与医学常识和投保人的理解严重不符，并且在被保险人发生相关重大疾病后以不符合合同规定的疾病种类为由，拒绝理赔。若遭遇这种情况，老年人应当与保险公司理论，不可吃哑巴亏。值得注意的是，在保险公司作为被告的案件中，一般若保险合同有效，且满足赔付条件时，法院一般会支持索赔方的正当索赔请求。同时，对于保险公司为逃避赔付保险金责任而在健康保险中设定的严苛格式条款，法院一般会采纳对被保险人有利的解释。