第九单元　护理程序

一、概述

（一）护理程序的步骤

护理程序是一种系统解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态变化的过程。护理程序的步骤为护理评估、护理诊断、计划阶段、实施阶段、评价阶段。其中护理评估是一个连续的过程，贯穿于护理程序的整个过程。

（二）护理程序的特征

（1）贯穿以服务对象为中心的观念，体现了以人为中心的整体护理。

（2）有特定的目标，即解决护理对象的健康问题及相关反应，为病人提供高质量护理。

（3）是一个循环的、动态的过程。

（4）具有组织性和计划性，对护理工作有指导作用。

（5）具有互动性和协作性，能鼓励病人主动参与护理，并促进形成良好的护患关系。

（6）具有普遍适应性，对不同场合的各种护理对象均可运用护理程序来提供护理。

（7）具有创造性，护士可运用护理程序创造性地为护理对象提供个性化的护理。

（8）以系统论、基本需要层次论等科学理论为依据。

（9）涉及生物学、心理学、社会学、人文学等多个学科知识和技能。

（三）护理程序的理论基础

主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、罗伊的适应模式和奥伦的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的理论框架。

二、护理评估

1.资料的类型

（1）主观资料：患者的主诉，是通过与患者及有关人员交谈获得的资料，包括患者的感觉、经历，以及看到的、听到的、想到的内容，也包括亲属的代诉。

（2）客观资料：护士经观察、体检、借助仪器检查或实验室检查等所获得的患者的健康资料。

2. 资料的来源

（1）直接来源：通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

（2） 间接来源

① 病人的家属及其他与之关系密切者。

② 其他卫生保健人员。

③ 目前或既往的健康记录或病历。

④ 医疗、护理的有关文献记录。

3.收集资料的方法

（1）观察：包括视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。

（2）护理体检：是收集客观资料的方法之一；护士通过视、触、叩、听和嗅等方法，按照身体各系统顺序对患者进行全面的体格检查。

（3）交谈

① 安排合适的环境：交谈环境应安静、舒适、不受干扰，光线、温度适宜。

② 说明交谈的目的和所需要的时间，使患者有思想准备。

③ 引导患者抓住交谈的主题：事先了解患者的资料，准备交谈提纲，按主诉、一般资料到过去健康状况及心理社会情况的顺序引导患者交谈；患者叙述时，要引导患者抓住主题，不要随意打断或提出新的话题，要注意倾听；对患者的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应；交谈完毕，应对交谈内容做一总结。

（4）查阅：包括查阅患者的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

4.收集资料的步骤：收集资料、组织和整理资料、核实资料、分析资料、记录资料。

三、护理诊断

1.定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。是对护理对象健康状态或疾病反应的概括性描述。

2.分类

（1）现存的护理诊断：指护理对象目前已经存在的健康问题。

（2）危险的护理诊断：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题。陈述形式为：“有……的危险”。

（3）健康的护理诊断：个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。

3.组成：护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。

4.护理诊断与医疗诊断的区别

（1）决策者不同。

（2）诊断的内容不同：护理诊断是对个体或人群的健康问题或生命过程的现存的、潜在的或健康的反应的判断；医疗诊断是用来确定个体的具体疾病或病理状态，侧重对疾病病因、病理生理变化等的临床判断。

（3）每个病人的医疗诊断数目较少，且在疾病发展过程中保持相对稳定；护理诊断数目一般较多，且随病人病情变化而随时发生变化。

（4）护理诊断的预期结果是由护理负责的，而医疗诊断的结果是在医疗职责范围内。

5.护理诊断的陈述方式：包括问题（P）、相关因素（E）、症状和体征（S）三个要素。PES公式陈述法多用于陈述现存的护理诊断；PE公式陈述法多用于“有危险的”的护理诊断；P陈述法用于健康的护理诊断。

6.书写护理诊断时应注意的问题

（1）问题要简明、准确、陈述规范。

（2）一项护理诊断针对一个健康问题。

（3）不要与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

（4）以所收集到的资料为诊断依据。

（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

7.合作性问题—潜在并发症：合作性问题，是需要医生和护士共同合作才能解决的问题，是需要护士进行监测以及发现并发症的发生和病情的变化。这些问题是护士不能独立预防或解决的。其陈述方法为“潜在并发症：……”或简写为“PC：……”。

四、护理计划

（一）种类（掌握）

根据病人的不同时期不同需要制订的护理计划可分为入院时护理计划、住院时护理计划和出院时护理计划三类。

（二）制订计划的过程

1.设定优先次序

（1）排序原则

① 优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。

② 优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。

③ 优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

④ 在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决患者主观上认为重要的问题。

（2）排列顺序

① 首优问题：直接危及护理对象的生命，需要立即解决的问题。

② 中优问题：不直接危及护理对象的生命，但能损害躯体或精神的问题。

③ 次优问题：在护理过程中，可稍后解决的问题。

2.设定预期目标

（1）陈述方式：预期目标的陈述由主语、谓语、行为状语、条件状语四个部分组成。

（2）目标分类：分远期目标和近期目标，近期目标的期限一般少于7天。

3.陈述目标的注意事项

（1）目标陈述的应是护理活动的结果，主语应是患者或患者身体的一部分。

（2）目标陈述应简单明了、切实可行，患者认可并乐于接受，属于护理工作范围。

（3）目标应具有针对性，一个目标针对应一个护理诊断，但一个护理诊断可有多个目标。

（4）目标陈述中应有具体日期，可被观察和测量。

（5）目标应与医疗工作相协调。

4.制订护理措施

（1）内容：包括护理级别、心理护理、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前后护理、手术前后护理、对症护理、医嘱执行、功能锻炼、健康教育等。

（2）类型

① 依赖性护理措施：护士遵医嘱执行的具体措施。

② 独立性护理措施：护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考，判断所决定的措施。

③ 协作性护理措施：护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。

（3）注意事项

① 要针对护理目标。

② 内容要具体、明确、全面。

③ 要符合实际，体现个体化的护理。

④ 要有科学的理论依据。

⑤ 保证患者安全，患者乐于参与。

⑥ 要与医疗工作相协调。

⑦ 要充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。

五、实施

1.实施步骤

（1）准备：护士在执行护理计划前准备包括措施内容、实施人、技术和技巧、措施时间及实施措施的场所这5方面问题。

（2）实施方法：直接提供护理；与医务人员合作完成护理措施；指导患者及家属参与护理。

（3）记录：护理记录采取PIO的方式记录护理活动，其中P代表问题、I代表措施、O代表结果。

2. 实施过程应注意的问题

（1）护理活动是以整体的人为中心。

（2）护理活动的实施应以科学知识和护理科研结果为基础。

（3）护士在执行医嘱时，要明确其意义，对有疑问的医嘱应先澄清后执行。

（4）护理措施必须保证安全，预防并发症的发生。

（5）在实施过程中，应鼓励病人积极主动地参与护理活动，并注意与病人交流，给病人以支持和教育。

（6）要把评估和评价贯穿于实施过程中，根据病情变化灵活实施计划。

六、评价

1.评价方式：护士自我评价；护士长、护理教师、护理专家的检查评定；护理查房。

2.评价内容：最重要的是护理效果的评价，还包括护理过程的评价和护理目标实现程度的评价。

3.评价步骤：收集资料；判断护理效果；分析原因；修订计划。

【考点强化】　答案

1. 关于护理程序，描述正确的是

A.是一种技术操作的程序

B.是一种护理工作的简化形式

C.是一种护理工作的分工类型

D.是一种护理活动的循环过程

E.是一种系统地解决护理问题的方法

2. 有关“护理程序”概念的解释，哪项不妥

A.是指导护士工作及解决问题的工作方法

B.其目标是增进或恢复服务对象的健康

C.是以系统论为理论框架

D.是有计划、有决策和反馈功能的过程

E.是由估计、诊断、计划、实施四个步骤组成

3. 组成护理程序框架的理论是

A.人的基本需要论

B.系统论

C.方法论

D.信息交流论

E.解决问题论

4.贯穿于护理程序全过程的是

A.护理方法

B.护理诊断

C.护理计划

D.护理实施

E.护理评价

5. 护理程序的第一步“评估”在何时进行

A.患者入院时

B.患者入院及出院时

C.患者入院开始到患者出院为止

D.遵照医嘱

E.患者住院期间

6. 进行护理评估时，资料的来源不包括

A.病人

B.病历

C.病人家属

D.其他医务人员

E.护士的主观判断

7.提供病史最可靠的是

A.家属

B.转诊资料

C.同来者

D.病人自己

E.单位领导

8.下列收集的资料哪项属于客观资料

A.“我的头痛”

B.“咽部充血”

C.“感到头晕”

D.“睡眠不好，多梦”

E.“感到恶心”

9.属于主观方面健康资料的是

A.血压16.3/10.6kPa

B.头昏脑涨

C.骶尾部皮肤破损1cm×2cm

D.膝关节红肿、压痛

E.肌张力3级

10.在收集资料时，下列哪项资料无须收集

A.家人对工作的态度

B.患者对疾病的认识

C.家人对患者的态度

D.家庭经济状况

E.患者的文化背景

11.通过交谈收集资料的方法，错误的是

A.让病人畅所欲言，切忌打断话题

B.告知交谈的目的及所需的时间

C.注意倾听，及时给病人反馈

D.依交谈提纲收集资料

E.选择适当的交谈环境

12.患者女，22岁，未婚。宫外孕10周入院。护士在收集资料时可促进有效沟通的措施是

A.在大病房内进行提问，不必回避任何人

B.告诉患者自己对婚前性行为的看法

C.当患者谈话离题时立即打断患者

D.选择在没有其他人员的房间内进行交流

E.用亲密距离进行交流

13.健康的护理诊断常用的陈述方式为

A. PES公式

B. PE公式

C. ES公式

D. PS公式

E. P公式

14.护理诊断陈述方式中的“E”指的是

A.症状和体征

B.相关因素

C.护理问题

D.诊断名称

E.临床表现

15.符合护理诊断的PES公式陈述方式的是

A.体温升高

B.母乳喂养有效

C.潜在并发症：心律不齐

D.有受伤的危险：与视物不清有关

E.低效性呼吸型态：发绀、呼吸急促，与胸痛有关

16.关于潜在的健康问题的护理诊断，正确的陈述方式是

A.潜在的……并发症：与……有关

B.有……并发症：由……引起

C.有……的危险：与……有关

D.潜在的：有……危险

E.潜在的：有……可能

17.女性老年患者，腹胀、腹痛，在下蹲或腹部用力时，出现不由自主的排尿。对现症状正确的护理诊断是

A.功能性尿失禁：与膀胱过度膨胀有关

B.压力性尿失禁：与腹压升高有关

C.反射性尿失禁：与膀胱收缩减弱有关

D.完全性尿失禁：与神经传导减退有关

E.功能性尿失禁：与膀胱括约减退有关

18.对一位成年病人，可忽略的健康资料是

A. 既往患病史

B.免疫接种史

C.过敏史

D.家族病史

E.婚育史

19.关于资料记录，下列说法不妥的是

A.所记录的资料要实事求是

B.避免使用模糊不清、无法衡量的词

C.对睡眠的描述可以是“睡眠严重不足”

D.应客观地记录护理对象的诉说和临床所见

E.对疼痛的描述可以是“痛如刀割”

20.将多个护理诊断排列优先顺序时，次优问题是

A.威胁病人生命，需立即解决的问题

B.生命体征发生了不可逆变化的问题

C.不直接威胁病人生命，但导致身体上不健康的问题

D.不威胁病人生命，但影响病人情绪变化的问题

E.在护理的过程中，可稍后解决的问题

21.以下护理目标陈述正确的是

A.住院期间患者不发生感染

B.每天雾化吸入两次

C. 3天后教会患者自我护理

D. 3天后患者能学会自我注射胰岛素

E.使患者呼吸困难减轻

22.关于护理措施，下列说法错误的是

A.护理措施应切实可行，符合患者的年龄、体力和病情

B.护理措施应有理论依据

C.护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾

D.一个护理目标须采取一项护理措施

E.护理措施要被患者接受

23.护理评价中最重要的是

A.护理目标的评价

B.护理措施的评价

C.护理效果的评价

D.护理过程的评价

E.护理内容的评价

24.护理记录中的PIO格式，其中I代表

A.护理效果

B.护理目标

C.健康问题

D.护理步骤

E.护理措施

（25～26题共用备选答案）

A.有关个人对生活环境反应的判断

B.有关个人对医疗技术反应的判断

C.个人、家庭、社会对健康问题反应的判断

D.个人身体病理生理变化的判断

E.有关个人对生命照顾反应的判断

25.护理诊断阐述的是

26.医疗诊断阐述的是