二、诊断学

1．精神障碍的诊断标准

有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据，所以，诊断一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素。1978年美国精神病学家R.Spitzer在前人工作的基础上，研究制定了精神障碍研究用诊断标准（RDC），使各种精神障碍有了诊断标准，极大地提高了诊断的一致性（见郝伟，2001）。

诊断标准是将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式，以条理化形式列出的一种标准化的条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学指标、病情严重程度指标、功能损害指标、病期指标、特定亚型指征、病因学指标等。症状学指标为最基本的，又有必备症状和伴随症状之分。

以CCMD-3中精神分裂症的诊断标准为例，说明诊断标准的应用。

CCMD-3对精神分裂症的诊断标准（中华医学会精神科分会，2001）

按照上述标准，某个特定的病人必须满足具有两项或以上在其诊断标准中列出的症状，同时满足严重程度标准、病程标准和排除标准，才可诊断为精神分裂症。如某项标准没有达到，例如其病程不足一个月，而其他各项均已满足，仍不能给予精神分裂症的诊断，需考虑精神分裂样的诊断。

在不同版本的精神障碍分类与诊断标准中，都列出了各类精神障碍的诊断标准，用于临床诊断。各分类诊断体系均有各自对于某障碍的具体标准，需对照实施。

2．诊断原则

（1）等级诊断原则

按照等级诊断原则，在对来访者进行诊断时，必须考虑按照下列步骤进行工作：

● 分析其心理活动是否异常，即是否可以用正常范围的变异来解释。

● 在确定是异常后，再通过症状分析和躯体检查等分析是否为器质性问题，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。

● 在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要分析其主导症状是什么，是精神病性障碍还是非精神病性障碍，如神经症、人格障碍等（精神病性障碍与非精神病性障碍的区分要点参见表3-6）。

● 同时还要考虑心理应激因素与疾病的关系。然后再按最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。在诊断某一疾病时，一般应该有肯定诊断和排除其他诊断这两方面的依据。

（2）多轴诊断原则

美国精神病学学会于1980年正式将多轴诊断原则列入DSM-Ⅲ，共列出了5个轴。由于其缺乏具体的操作格式、诊断过程太复杂且不易掌握等原因，未能推广使用。DSM-Ⅳ对其作了适当改进，列出的5个轴分述如下（APA,2000）。

轴Ⅰ：临床障碍（clinical disorders），包括诊断分类中的1～15类（但精神发育迟缓除外）；可能成为临床注意焦点的其他情况，即诊断分类中的第17类。

轴Ⅱ：人格障碍和精神发育迟缓（personality disorders and mental retardation），其中人格障碍涉及诊断分类中的第16类；精神发育迟缓为诊断分类第1类中的一项。

轴Ⅲ：一般医学情况（general medical conditions），指精神科以外的各科疾病。

轴Ⅳ：心理社会问题及环境问题（psychosocial and environmental problems），这些问题可归纳为9点，即：① 基本支持集体（家庭）问题；② 与社会环境有关的问题；③ 教育问题；④ 职业问题；⑤ 住房问题；⑥ 经济问题；⑦ 求医问题；⑧ 与司法单位有关的问题；⑨ 其他问题。

轴V：功能的全面评定（global assessment of functioning, GAF），通过GAF量表以百分制评分。如果没有症状，可以很好地把握日常生活中的问题者评分范围为91～100；而有严重症状，在社会生活、学校生活或工作等某方面功能受到损害者评分范围为41～50。

上述等级诊断原则和多轴诊断原则各有其优势。其中等级诊断原则较多和较细致地考虑了异常现象的区分和辨别中应注意的问题，分等级情况确定诊断，思路明晰；而多轴系统则将异常现象放在更为全面的框架中进行考虑，其思路不仅仅限于异常现象的辨别，而是考虑到了人的整体状态和人与其生活的情境的关系等方面的情况。在临床工作中，可结合运用两种诊断原则，使其长处能够在实践中更好地发挥作用。

3．诊断过程

诊断过程是指通过横向的交谈观察与纵向的病史回顾相结合，全面掌握来访者的精神状态及其动态变化，详细了解其生活方式、发病前的相关社会心理因素，综合分析生物学因素（如遗传、躯体疾病、药物等）在起病中的作用，就可以将其归纳到精神障碍分类诊断标准中的一个恰当的诊断类别之中。其中横向诊断是指对来访者心理活动的观察和对来访者精神状况的检查。这一诊断过程注重现在，重在发现占优势的心理活动和精神状态，以进行诊断，如抑郁症病人的情绪低落等。纵向诊断过程在于结合来访者的个人情况、人格特点、个人史、家族史等及起病形式、症状和病程特点进行诊断。

具体工作可遵循以下诊断步骤：

（1）收集资料：① 收集临床病史，区别可靠与存疑的事实。② 进行体格检查包括躯体和神经系统检查。③ 进行精神状况检查以获取主要精神症状。④ 进行实验室检查，包括常规检查、脑电图、CT、磁共振（MRI）、脑脊液检查等。⑤ 病程观察，考察疾病的演变情况。

（2）分析资料：① 如实评价所收集的上述资料。② 根据资料的价值，排列所获重要发现的顺序。③ 选择至少1个，最好2～3个重要症状与体征。④ 列出主要症状、体征存在于哪几种疾病，按器质性精神疾病、重性精神疾病到轻性精神疾病的等级逐一考虑。⑤ 在几种疾病中选择可能性最大的一种。⑥ 以最大可能性的一种疾病建立诊断，回顾全部诊断依据、正面指征与反面指征，最好能用一种疾病的诊断解释全部事实，否则考虑与其他疾病并存。⑦ 说明鉴别诊断与排除其他诊断的过程。

上述过程侧重于按照等级原则进行诊断。如果将多轴原则结合考虑，需要考虑来访者的躯体状况，即是否存在某种或某些疾病，这些疾病对于异常心理与行为可能造成的影响；另外，在社会、心理及环境方面存在哪些值得关注的问题，而这些问题对于其症状的作用程度如何；最后对其整体的功能进行全面评价。

综上可见，分类和诊断使定义心理异常成为可能，而DSM, ICD, CCMD等诊断体系为定义心理或行为异常提供了有益的框架，使众说纷纭的异常标准有了相对健全的衡量体系，得到了不同领域专业人员的接受和认可。但由于这一框架是人为制定的，同样存在着不足和缺陷。在过去的几十年里，各个分类系统均经过了多次修订，删除了一些障碍的诊断分类，又增加了一些诊断分类，例如三个系统均将同性恋从性心理障碍的分类中去掉了；而DSM系统在1980年增加了进食障碍的诊断标准。随着专业领域对不同障碍认识的不断深化，类似的改进仍会不断出现。上述的分类系统在改进的过程中还注意在诊断标准中减少主观成分，而代之以可以观察到的行为模式的“操作性”定义（Nolen-Hoeksema,2001）。

尽管如此，许多病人的症状仍然是难以按照这些系统进行确认的。例如，有的障碍需要检测出4条症状才可以达到诊断的标准，但病人只符合诊断体系中的3条症状。对此，DSM系统提出了“非典型性精神障碍”（psychotic disorder not otherwise speci-fied, NOS）的诊断进行应对。还有一些病人，自己感到非常痛苦，但其症状很难对应于分类体系中的任何一种障碍；也有时，分类系统要求在诊断一种障碍时先要排除另一种障碍的可能性，但在临床诊断中，有时两种情况都同时存在，例如焦虑与抑郁。

另一类对上述诊断系统的批评意见指出，对障碍的诊断仅仅是给某个人贴上了一个标签，而这个标签所能表明的只是一个人的某些行为模式和社会功能的变异情况，无法说明一个人本身的情况和个体的病理学状况及相关因素。当一个人被贴上某种标签时，对专业人员而言，可能会影响其进一步对个体的客观观察和对其个人的了解；对那个个体本身，可能会影响其按照所贴标签的角色行事（Nolen-Hoeksema,2001）。此外，即使诊断非常清楚，有助于对个体进行有效的治疗和干预，诊断仍有可能使被贴上某种标签的人受到周围人的歧视（Nevid, Rathus, & Greene,2000）。

另外诊断标准的信度也存在差异。WHO在39个国家对于100个临床中心的700个专业人员使用ICD-10对于2460个精神病人诊断的研究发现，专业人员对于某些障碍的诊断信度（kappa系数）可达0.70以上，例如对于偏执型精神分裂症、强迫症、物质使用障碍等的诊断；但对于另一些障碍的诊断则信度偏低，例如对于紧张型精神分裂症、广泛性焦虑障碍的诊断信度低于0.50，而对于人格障碍的诊断信度总体偏低，有的仅为0.12（表演型人格障碍）（Oltmanns & Emery,2004）。

因此，在运用对心理障碍的分类诊断系统时，必须了解这些体系的局限性，而且在定义某种障碍时必须十分谨慎。值得注意的是，我们在对某个人的障碍进行探讨时，不仅仅要对其障碍进行定义，而且要关注我们所面对的人，关注那些引起障碍发生的影响因素。

总结

临床心理评估，是指通过观察、会谈和测验等手段对来访者的心理或行为进行深入分析描述的方法和过程。通过临床评估，可以描述和判断来访者的心理状态是否异常，进行辅助诊断。临床心理评估方法包括观察法、会谈法和测验法三个方面。

心理障碍的分类和诊断标准，是由精神病学专业组织按照生物医学的框架制定的分类和诊断体系。心理学专业工作者在其教学、科研和临床工作中也使用这些分类和诊断标准，以便能够定义心理问题或障碍，参考相关诊断进行心理干预，并可以共同语言进行学术研究和交流。

分类学研究的目的，是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为病类、病种和病型，并归成系统，为诊断和鉴别诊断及治疗和临床研究提供参照依据。由于精神障碍多数病因与发病机制不明，因此对于精神障碍的分类，一般遵循病因病理学分类和症状学分类兼顾的原则进行。国际上常用的精神障碍分类与诊断标准包括世界卫生组织（WHO）的ICD系统和美国的DSM系统，在我国有中华医学会精神科分会制订的CCMD系统。本章介绍了DSM-Ⅳ, ICD-10和CCMD-3的基本分类情况。

诊断标准是将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式，以条理化形式列出的一种标准化的条目。实施诊断标准时包括两种诊断原则，即等级诊断原则和多轴诊断原则。在临床工作中，可结合运用两种诊断原则，使其优势能够在实践中更好地得以发挥。

分类和诊断使定义心理异常成为可能，而DSM, ICD, CCMD等诊断体系为定义心理或行为异常提供了有益的框架。但在运用对心理障碍的分类诊断系统时，必须了解这些体系的局限性。

思考题

1．临床心理评估包括哪些方面，这些方面在评估中各具有什么作用？

2．评定量表与心理测验相比有哪些不同之处？

3．在实施心理测验的过程中，应注意哪些问题？

4．常用的精神障碍诊断体系有哪些，这些诊断体系是依据什么原则制定的？5．等级诊断原则和多轴诊断原则各有何优势？

6．精神障碍的分类和诊断体系存在哪些优点和不足？

推荐读物

1．龚耀先（2003）．心理评估．北京：高等教育出版社，68～79

2．世界卫生组织著，范肖冬，汪向东，于欣，刘平译（1993）.ICD-10精神与行为障碍分类：临床描述要点．北京：人民卫生出版社

3．中华医学会精神科分会（2001）．中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）．济南：山东科学技术出版社

4.American Psychiatric Association（2000）.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（4th ed）.Washington, DC:American Psychiatric Association

5.Nolen-Hoeksema S（2004）.Abnormal Psychology.New York:McGraw-Hill