第三节　手术操作基本原则

一、手术中的无菌原则

①无菌手术发生感染是外科医生的失职，任何医护人员均有责任防范感染。

②医疗操作时帽子应遮盖全部头发，口罩应完全遮盖口与鼻子，预防说话时唾沫溅到切口。颜面部不要离手术台太近，那样既会造成污染，又会遮挡手术野。手术组成员一旦穿上手术衣、戴好无菌手套后，就不准再随意走动，不准接触未经消毒的物品，本人腰以下、肩以上及背部均视为污染区，严禁接触，双手不得低于腰或置于手术台之外。

③不乱丢、乱放脏纱布，一个不经意的动作常常会使污染或感染扩散，用过的纱布交给器械护士，不能随手乱放，乱放的结果只会造成污染或术毕纱布计数错误。

④不要忘记随时换下破损的手套或污染的手术衣。

⑤切开后不要忘记护皮，缝皮前不要忘记洗手，为的是不把污染带到切口内。腹膜有吸收和自洁功能，而腹壁却是细菌滋生的土壤。

⑥不要忘记消毒接触黏膜的器械和手指，不可小视消化管内容物的污染，手术者如果不注意预防污染的各个细节，就不能制止其他人的错误做法。

⑦擦拭胃肠腔内的纱布不用第二次，如果要第二次擦拭的话，宜另用一块。用过第一次后的脏纱布你会放置在哪里呢？你也不能保证那块脏纱布不会碰到洁净的地方。

⑧吸引器要按用途分开，有菌的和无菌的不能混合使用，两套吸引管道尽可能分开使用，这是防止手术野污染的有效手段之一。

⑨要检查一次性材料尤其是内植入物的消毒时间和有效时间，预防有可能造成的感染或手术失败。

二、微创原则

手术是外科基本活动，也是主要工作。但应引起注意的是正确掌握手术的适应证，采用最恰当的手术方式来治疗疾病才是最重要的。治疗疾病，能不手术就不手术，能小手术治疗疾病就不采用大手术，这是外科医师尤应注意的。对于机体来说，手术本身就是一种创伤、一种伤害，手术当中，治疗疾病的同时将手术缩小到最小，就是把对病人的损伤降到最小。这就是手术中需遵循的微创原则，下面是常规手术中一些微创操作。

①绝大部分手术是以探查开始的，例如肿瘤病人手术开始时探查肿瘤性质、来源、与周围关系、能否切除等，探查也应遵循微创原则，即按顺序、有步骤、不反复、动作柔，不能没有先后，多次反复翻折器官，动作粗暴，这样容易造成副损伤。

②同一个疾病，可能有几种手术方式，在不影响治疗效果的前提下，应尽可能选用简单的手术操作，这样的手术操作对病人的损伤最小。

③术野的展开常从暴露开始，暴露时要注意周围脏器的保护，拉钩下要垫纱布或棉垫保护组织，禁止暴力操作，应温柔、缓慢用力，严禁突然发力或突然拉脱。

④暴露的进行多需要游离，游离最好采用锐性分离，少用钝性分离，这样形成的创面损伤小。

⑤手术操作中，每一步操作均要温柔，例如肠管吻合时，进出针讲究一针到位，这样要求进针前就估计好针距，确定好进针部位，否则就会多次穿刺组织造成损伤，打结时不能捏住线来回拉扯，以免线切割组织，用力不能过猛，防止撕烂组织等，手术中的每一步操作其实都有可能对机体造成损伤，必须倍加警惕。

⑥不做画蛇添足的手术，要严格掌握手术的适应证，不需要的绝对不做，可做可不做的尽量不做，例如行腹部其他手术时捎带阑尾切除术，一定不要忘记阑尾切除术也有许多并发症，随意地进行一些手术操作徒害无益。

⑦手术操作应局限在目标器官及其附近，禁止无目的操作，禁止无休止的游离，尤其在远离疾病区域。

三、无瘤原则

长时间研究发现一些操作可大大减少手术带来的肿瘤转移风险，总结这些在术前、术中、术后为防止癌细胞医源性扩散而采取的操作，形成无瘤操作原则如下。

①开腹后应着手保护切口，预防切口种植转移。

②术中发现肿瘤突破脏器表面时，可用敷料包裹肿块，或用医用生物胶涂布等，可有效预防肿瘤细胞脱落造成种植转移。绝对不在癌肿上操作，除非肿瘤不能切除，手术仅是部分切除以达到暂时缓解的目的。

③手术开始前的探查应坚持由远及近的原则，例如直肠癌探查，应先探肝，次查主动脉旁，后查肠系膜下血管、盆腔脏器，最后了解肿物。

④根据肿瘤分级、分期、生物学特性、手术效果等确定根治手术范围。无限扩大癌肿的手术范围，以为这样会提高根治癌症的效果，这只是一厢情愿。随意扩大根治手术的并发症很多，往往会抵消或大于其手术效果。

⑤游离肿瘤时，应先结扎阻断肿瘤的静动脉，防止瘤细胞经血道播散。

⑥行手术切除肿瘤时，手术范围应距肿瘤边缘有一定距离，例如切除肝癌时至少应切除癌肿边缘约1cm正常肝组织，结肠癌根治时应切除距离肿物约10cm正常肠管，为达到预期手术效果，应遵循淋巴清扫原则，清扫相应区域的淋巴结。

⑦肿瘤切除所用到器械、敷料、手套均应与其他操作所用的加以区分，避免经过上述物品污染。

⑧肿瘤的治疗是综合性的，到了外科，相当一部分肿瘤患者和部分外科医生给人的感觉好像只有手术一条路似的。其实不是所有的肿瘤都适合手术治疗，不同癌肿的手术指征和手术时机也不一样。手术、放疗、化疗、生物治疗、免疫治疗是现今肿瘤治疗的有效手段，如何合理应用这些手段，有机组合，发挥各自的优点而将不良反应降到最低，是医务工作者需要考虑和主动应用的。比如结肠癌手术开始时可将氟尿嘧啶注入肠腔内，然后距肿物10cm处用纱布结扎，手术结束后用蒸馏水清洗腹腔，均可认同为无瘤化措施之一。