第二节 脑瘫儿童教育的理论进展
从脑瘫儿童的基础研究到应用研究，从脑瘫儿童的病因病理研究、临床特征研究、评估与诊断研究，乃至康复治疗或教育干预的研究，甚或有关脑瘫儿童家庭及支持或服务的研究，脑瘫儿童研究领域内聚焦于不同研究内容的文献数量越来越多，研究内容也愈加充实和丰富。尽管如此，关于脑瘫儿童这一独特的存在，仍有很多不解或盲点等待澄清和解决。
鉴于脑瘫儿童领域内众多的研究文献，相似或重复性的研究内容此处不再赘述。下文将结合2013—2014年度文献，试图从脑瘫儿童的病因病理、临床特点、诊断与评估三个方面阐述最新的脑瘫儿童教育研究的理论进展。
一、脑瘫儿童病因病理的理论进展
（一）产前
产前因素包括：遗传因素、宫内感染、先兆流产、妊高征、母亲患有严重疾病、双胎或多胎、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、宫内感染、前置胎盘和胎盘早剥、羊水过少、父母近亲结婚、有智力低下家族史、胎儿宫内发育迟缓、中毒、缺氧、孕妇营养不良、母亲孕期用药史、射线暴露史、脑发育畸形等。
（二）产时
产时因素包括：窒息、难产、各种产伤、缺氧缺血性脑病、早产、过期产、胎儿窘迫、异常分娩、颅内出血、低出生体重等。
（三）产后
产后的原因包括：中毒；脑炎；外伤，如溺水；新生儿期的非感染性疾病、外伤感染性疾病、喂养困难、胆红素脑病等。[1]
有研究者总结了脑瘫部分病因的出现率，其中，围产期缺血性中风出现率最高，占22%，其次是先天畸形，出现率最低的是缺血缺氧和多胎妊娠并发症。如表4-8所示。
表4-8 脑瘫病因的出现率
1.早产和低体重
有研究表明，脑瘫与胎龄及出生体重呈负相关，胎龄越小，出生体重越轻，脑瘫的发生率越高。早产儿是指胎龄不足37周的活产婴儿。早产是导致脑瘫的危险因素之一，早产使新生儿出现脑瘫的概率增加了100倍。约一半的脑瘫儿童都是早产儿。子宫内感染、子宫内炎症、长时间胎膜破裂是早产的主要原因；胎儿受到多种病毒影响、妊娠期高血压、巨细胞病毒是导致脑瘫早产儿的危险因素；除却上述因素，早产还与习惯性早产、黑色人种、孕妇较低的身体健康指数、血管疾病、多胎妊娠有关。除却上述导致早产的危险因素，早产本身是引起新生儿脑部损伤的高危因素，也会导致脑瘫。究其原因一方面是由于早产时脑组织未发育成熟，会对新生儿造成损伤；另一方面，因分娩时儿童遭挤压，导致脑部血管破裂从而使脑出血。[2]
2.窒息
母体和胎儿之间不能进行气体交换或者血液循环的过程被称为窒息。这种窒息会引起胎儿或者新生儿缺氧，造成脑供血不足。而在围产期过程中，孕产妇在分娩时也会因其他原因发生呼吸障碍，导致胎儿严重窒息，这是引发新生儿残疾和死亡的重要原因之一。
3.黄疸
新生儿黄疸是导致脑瘫发生的高危因素。婴儿胆红素代谢异常，以致血中胆红素水平增加，婴儿的皮肤、黏膜、巩膜等其他器官都会出现黄疸的现象。这些现象不仅会导致胆红素脑病及高胆红素血症，更严重的会引起贫血、缺氧、严重的脑损伤，进而直接引起婴儿的脑部发育异常，并引发脑瘫。[3]
二、脑瘫儿童临床特点的理论进展
脑瘫是儿童期第二大常见的神经发育障碍。临床表现有：姿势异常、肌张力异常、不自主运动、共济失调等，常伴有感觉障碍、认知障碍、交流障碍、行为障碍等，并可有癫痫发作。
（一）运动特征
脑瘫儿童的典型特点是运动障碍及姿势异常，主要临床表现见表4-9。
表4-9 脑瘫儿童的运动特征
（二）语言发展特点
有研究表明，70%~75%的脑瘫儿童中存在语言发育迟缓，包括口语、手势语、书面语等交流能力缺陷。究其原因主要有：（1）儿童在发育的早期未接触语言的环境；（2）脑瘫儿童常伴有听觉障碍；（3）脑瘫儿童常伴有智力障碍；（4）脑瘫儿童常伴有构音器官异常；（5）脑损伤导致大脑皮质某一区域受损，进而导致与该部位相应的障碍，阻碍脑瘫儿童的语言发展。
有研究表明，脑瘫儿童的智力发育和语言发育水平呈正相关关系。脑瘫儿童的智力对语言的影响体现在以下几个方面：（1）接受能力，即通过各种感觉接受外界信息；（2）记忆和学习功能，包括形成即刻记忆和长久信息；（3）思维水平，对短时记忆信息和长时记忆信息的加工，帮助理解和表达；（4）表达功能。此外，意识和注意力在语言交流中也非常重要，是语言交流的基础。[4]
（三）情绪与个性发展特点
研究表明，在脑瘫儿童中，23.1％伴有行为问题，主要表现有：多动、注意力不集中、兴趣狭隘等。[5]同时，脑瘫儿童存在以下障碍：
1.睡眠障碍
有研究表明，70%的脑瘫儿童中有睡眠障碍，并可导致40%左右的母亲发生睡眠障碍和抑郁。另外一项对中国12个城市0~23个月脑瘫儿童的睡眠状况调查显示，睡眠障碍在脑瘫儿童中的发生率为21.94%，其中最主要的睡眠问题是入睡相关障碍、夜惊、打鼾。
2.抑郁和焦虑
有研究表明，脑瘫患儿最容易并发的情绪障碍为抑郁和焦虑。[6]
3.营养不良
有研究表明，脑瘫学生不仅存在运动发育、智力发育障碍，而且存在体格发育障碍。除营养摄入不足，脑瘫患儿营养不良可能的因素有：（1）肌肉痉挛、关节挛缩限制了骨骼生长；（2）运动障碍导致脑瘫儿童很少运动，进而导致其骨骼的生长缓慢、体格发育不完全；（3）痉挛、不随意运动、异常运动模式导致能量消耗远高于正常儿童，粗大运动功能越好的患儿，消耗的能量越多，营养不良率越高；（4）伴有吞咽、咀嚼功能障碍，进食量少，摄入不足；（5）脑瘫学生的家庭多数经济状况不佳，父母护理负担沉重，没有充裕的经济收入和时间进行营养调理。[7]
（四）智力发展特点
有研究以210名脑瘫儿童为样本，调查了他们的智力水平。研究结果表明，53.81%脑瘫患儿有不同程度的智力障碍，这与国外研究结果40%~65%相似。脑瘫儿童的智力程度依据脑瘫的类型而有所不同，这主要是因为各种类型脑瘫的脑损伤所在的范围和分布状况不一致，其中痉挛性四肢瘫儿童出现智力障碍的比例高于痉挛性偏瘫的儿童。[8]
脑瘫并发智力障碍的原因有：（1）导致脑瘫和智力低下的高危因素往往如出一辙；（2）大脑任何一个区域的损伤都可影响到整个大脑组织，进而对智力水平造成影响；（3）智商是通过对5个领域的综合分析得出的，而由于粗大运动以及精细运动的落后，脑瘫儿童的智商分数往往很低；（4）由于运动障碍以及姿势异常，脑瘫患儿往往与外界交往很少，因此常出现自卑、自闭等情绪，进而影响智力发育。[9]
三、脑瘫儿童诊断与评估的理论进展
早期诊断及干预是促进脑瘫患儿康复的最有效的方法。通过对高危因素的筛查和婴儿常规发育检查以及神经学检查可以对脑瘫做早期临床筛查，其中包括对孕妇分娩期以及围产期的检查，对照儿童发展里程碑，对儿童不同的姿势如仰卧、俯卧、坐、站、走、跑等做神经学检查。对脑瘫的预防和诊断需要儿科医生、神经学家、外科医生、语言言语治疗师、物理治疗师、职业治疗师的共同合作。
除非儿童的脑瘫程度特别严重，否则在出生后前六个月是不易检查出的。肌张力异常是最早出现的症状。脑瘫的早期迹象还包括：出生后一年内的利手现象、拳头紧握、痉挛、肌张力减退、持久的新生儿异常反应、保护性反应和姿势反应的延迟出现、不对称的运动等。一般来说，新生儿出生12个月之后才可以准确地判断其是否为脑瘫。
对脑瘫儿童完整的评估还应对其可能的共病进行评估，如视力、言语、听力、感受性、癫痫、智力水平，还应对肌肉平衡性、痉挛、马蹄足畸形、脊柱侧弯进行评估。
量表评估法是脑瘫患儿主要的疗效评估方法。常用的粗大运动功能评估的工具有：脑瘫粗大运动功能测试量表、粗大运动功能分级系统（GMFCS）、Peabody粗大运动测试量表（PDMS-GM）、Alberta婴儿运动测试量表（Alberta infant motor scale，AIMS）。精细运动功能评估量表有：Peabody精细运动发育量表、精细运动功能评估量表（FMFM）、QUEST量表、AHA量表等。随着近年来人们对脑瘫儿童的日益关注，研究者对脑瘫患儿的诊断、康复、运动功能评估的方法不断创新，从神经行为、运动能力、肌力、肌张力、痉挛程度、关节活动度及日常生活能力等不同层面的功能学角度进行研究，因此评估结果很多依赖于医生的经验与主观感觉，容易产生偏倚，而导致漏诊或误诊。[10]笔者总结了2013—2014年关于脑瘫儿童诊断与评估的研究，有代表性的评估工具有以下几种：
1.一般运动质量评估
一般运动（general movements，GMs）质量评估，也称全身运动质量评估，与精细运动相对，是指身体所有部分都要参与的运动，运动从开始到结束都具有渐进性，运动强度、力量以及速度都是变化的，一般运动质量评估充分考虑了个体发生适应概念和年龄特异性，能够在早期对脑瘫做出较准确的筛查，为脑瘫儿童康复治疗争取宝贵时机。[11]
2.特殊儿童学校适应评估量表
该量表是用于评估智力障碍、自闭症、脑瘫等特殊儿童的学校适应发展水平的评估量表。《特殊儿童学校适应评估量表》的正式量表共5个分量表，项目共237个，其中，人际沟通与活动参与70题、学业活动与常识积累67题、生活自理与简单劳动39题、感觉与运动29题、资源利用与规则适应31题、综合评价1题。经过预测、初测，以及正式测试，该量表具有良好的信度以及效度。[12]
3.粗大运动功能分级系统
粗大运动功能分级系统（The Gross Motor Function Classification System，GMFCS）通过评估脑瘫儿童粗大运动能力将其分级，被证实为可靠有效的分级系统。该分类系统将脑瘫儿童的粗大运动能力划分为五个等级，其中第Ⅰ个等级是程度最轻的，第Ⅴ个等级是程度最重的。该量表分为四个年龄段，分别是：2岁以前，2~4岁，4~6岁，6~12岁。每个年龄段的任意一级别都有详细的描述。其中，Ⅲ级的脑瘫儿童要借助辅助器械才能行走，而在4岁之后，Ⅱ级的儿童则不需要使用辅助器械行走了；Ⅲ级的脑瘫儿童可以独立坐以及独立移动，他们可以使用辅助器械行走，而Ⅳ级的脑瘫儿童往往需要支撑才能坐，并且独立活动能力十分有限，往往需要使用助动轮椅；Ⅴ级的脑瘫儿童没有独立活动的能力，不能随意运动，不能维持自己的身体和头部，无法做出抗重力的姿势，需要借助电动轮椅才能行动。
注释
[1]任敬佩.SPR治疗不同年龄段痉挛型脑瘫患儿的临床疗效研究［D］.北京：北京中医药大学，2014.
[2]闫淑媛，刘震宇，匡晓妮，钱艳红，欧德飞.早产儿脑瘫类型及并发症与胎龄和出生体重的关系［J］.中国儿童保健杂志，2014（4）.
[3]胡玲玲.儿童脑瘫疾病的早期预防与管理对策研究［D］.沈阳：沈阳师范大学，2014.
[4]代早荣，许晶莉，阮景颜，张云杰.学龄前脑性瘫痪儿童智力与语言发育相关性研究［J］.中国康复理论与实践，2013（1）.
[5]郭家燕.脑瘫共患病的临床研究进展［J］.中国儿童保健杂志，2013（7）.
[6]张勇.脑瘫儿童心理行为障碍的临床特征及针刺干预的实验研究［D］.广州：广州中医药大学，2014.
[7]刘丽林，李初阳，梁琪，童华敏，沈杰文，张云杰，樊永辉.脑性瘫痪学生营养状况调查［J］.中国康复理论与实践，2013（3）.
[8]孙殿荣，侯梅，李君，李媛，孙爱娟.学龄前脑性瘫痪儿智力水平调查［J］.中国康复理论与实践，2013（9）.
[9]代早荣，许晶莉，阮景颜，张云杰.学龄前脑性瘫痪儿童智力与语言发育相关性研究［J］.中国康复理论与实践，2013（1）.
[10]钱玲玲.表面肌电对痉挛性脑瘫儿童早期诊断与疗效评估的研究［D］.合肥：安徽医科大学，2013.
[11]李宁.全身运动质量评估：超早期预测早产儿神经发育结局的可靠工具［J］.当代儿科杂志，2013（4）.
[12]王彦堃.《特殊儿童学校适应评估量表》的编制［D］.上海：华东师范大学，2013.