第二节　社区居民健康档案的建立与管理

社区健康档案是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件。科学、完整和系统的居民健康档案，是全科医生和社区护士掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性、协调性社区卫生服务的重要依据。因此，建立健康档案和动态管理健康档案是社区护士的一项主要工作。

一、建立社区健康档案的意义

1.为解决社区居民健康问题提供依据

利用健康档案能够全面系统地了解患者的健康问题及其相关信息，分析健康档案资料中个人、家庭和社区的健康状况，找出存在的健康问题，为制订临床预防、诊断、治疗和社区护理提供可靠的依据。

2.为社区开展卫生服务提供依据

利用健康档案能够全面了解社区、家庭、个体的健康问题及其发生、发展与转归，为有针对性地开展社区卫生服务提供依据；社区护士可对社区居民的健康档案进行分类管理，以便为社区居民提供更方便、科学、优质的社区护理服务，促进社区卫生服务系统化、程序化、科学化管理。

3.为社区卫生服务质量提供评价依据

居民健康档案能反映居民动态、连续的健康状况，反映社区卫生服务的过程、质量和效果。

4.为教学与科研提供素材

系统、完整的社区健康档案可用于教学，也是医学及护理科研的良好素材。

5.为司法工作提供客观依据

健康档案的原始记录具有全面、客观和公正的特点，可以为解决医疗护理纠纷提供客观依据，以维护社区居民合法权益。

二、健康档案的类型和基本内容

根据档案的主体，社区健康档案分为个体健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个体健康档案和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区健康调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。

根据记录材质，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。电子健康档案与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，为居民跨医疗机构、跨地区就医信息共享提供保证。

（一）个体健康档案

个体健康档案包括以问题为导向和以预防为导向的健康记录方式。2017年《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》对此基本要求如下。

1.以问题为导向的健康记录

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

（1）个人基本信息　①人口学资料，包括姓名、性别、出生日期、民族、职业、文化程度、婚姻状况、身份证号、工作单位；②医疗费用支付方式等；③药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病史；④残疾情况；⑤生活环境。

（2）健康体检　①一般状况，包括生命体征、身高、体重、腰围等；②生活方式；③脏器功能，包括口腔、视力、听力、运动功能等检查；④查体；⑤辅助检查；⑥现存的主要健康问题；⑦住院治疗情况；⑧主要用药情况；⑨非免疫规划预防接种史，指最近1年内接种的完整、准确的疫苗名称、接种日期和接种机构；⑩健康评价与健康指导。

（3）重点人群健康管理记录　包括国家基本公共卫生服务项目要求的：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。

（4）其他医疗卫生服务记录　包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

2.以预防为导向的健康记录

（1）周期性健康检查记录表　周期性健康检查是根据社区主要健康问题的流行状况及社区居民的年龄、性别、健康状况等因素设计终身性的健康检查计划。

（2）免疫接种记录表　免疫接种记录表主要是针对儿童的计划性免疫接种和非计划性免疫接种。

（二）家庭健康档案

家庭健康档案是以家庭为单位，对患者家庭相关资料、家庭主要健康问题进行记录而形成的系统资料，包括家庭基本资料、家庭评估资料、家庭主要健康问题目录及健康问题描述、家庭成员健康记录等。

1.家庭基本资料

家庭基本资料包括家庭住址、家庭成员人数、家庭各成员姓名、年龄、性别、职业、教育程度、联系电话等一般资料。

2.家庭评估资料

家庭评估资料包括家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭内外资源等。

3.家庭主要健康问题目录及健康问题描述

目录记载家庭生活周期各阶段的重大生活事件及家庭功能评价结果。对家庭主要健康问题按问题编号并按照“SOAP”[即主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）、计划（P）]方式描述。

4.家庭成员健康记录

在家庭健康档案中，每一个家庭成员都有一份完整的个人健康档案，其内容参考上文中的个人健康档案部分。

（三）社区健康档案

社区健康档案是记录社区健康问题、评估社区特征及健康需求的系统性资料。社区健康档案将社区看作服务主体，包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况四部分。

1.社区基本资料

社区基本资料包括：①社区自然环境和人口资料；②社区经济和组织状况；③社区动员潜力，指社区可以动员起来为居民健康服务的人力、财力、物力资源等。

2.社区卫生服务资源

社区卫生服务资源指社区卫生服务机构及社区卫生人力资源状况。

（1）社区卫生服务机构　指社区现有的、直接或间接服务于社区居民的专业卫生机构，每个机构的服务范围、优势服务项目、地点等均有必要记录在社区档案中。医生可根据以上情况进行转诊、咨询等，从而充分利用卫生资源，为居民提供协调性保健服务。

（2）社区卫生人力资源　包括社区卫生服务人员的数量、年龄结构、学历结构、职称结构及专业结构等。

3.社区卫生服务状况

社区卫生服务状况包括：①门诊利用情况，如年门诊量、门诊服务内容及种类；②家庭访视情况，如家庭方式的人次、原因、家庭问题及处理情况；③转诊情况，如转诊率、转诊病种构成、转诊适宜程度及相关科室等；④住院情况，如住院患者数量（住院率）、患病种类及构成、住院时间等。

4.社区居民健康状况

社区居民健康状况包括：①社区人口数量及构成，如人口数量、年龄和性别构成、各年龄组性别比、文化构成、职业构成、家庭构成、婚姻状况、出生率、死亡率、人口自然增长率；②患病资料，如社区疾病谱、疾病分布（包括年龄、性别分布与职业分布）；③死亡资料，如死亡率、死因顺位、死因构成、死因别死亡率和社区死因谱等；④社区居民健康危险因素评估。

★ 考点提示：社区居民健康档案的类型和内容

三、社区居民健康档案的建立

2017年《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》城乡居民健康档案管理服务规范要求中对居民健康档案的建立作如下规定。

（一）建立

①辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。

②通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

③已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。

④将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（二）确定健康档案对象的操作过程

确定健康档案对象的操作过程见图2-1。

四、健康档案的使用与管理

（一）使用

①已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新、补充相应记录内容。

②入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

③对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

④所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。

（二）管理

根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案》（国发[2009]12号）提出“逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范化管理”的要求，社区工作人员应进一步加强健康档案的管理过程，逐步完善健康档案，推动电子化健康档案工作，以便提高医疗卫生机构的工作效率。

1.建立健全居民健康档案管理制度

采用建立、管理和使用一条龙的管理办法，在基础建档、更新和补充、信息利用三个环节上制订、补充、完善和强化各项制度与措施，加强对健康档案的管理，保障信息安全，提高健康档案使用率。

2.逐步实现健康档案的信息化

通过信息化手段，可实现不同医疗卫生机构之间健康信息资源共享，促进公立医院和基层医疗卫生机构的双向转诊和分工协作，有利于提高卫生服务效率，改善服务质量，节约医疗费用等，对于最大限度地发挥健康档案的作用有重要意义。

3.加强督导考核力度

卫生部定期对各地建档工作情况进行监督，对工作的完成度、档案的完整度和准确度进行评价，将健康档案建立的数量、质量和居民满意度纳入考核范围，科学核定建立健康档案经费补助标准等。

4.健康档案的终止和保存

2017年《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中指出：

（1）居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

（2）纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案。纸质健康档案和电子健康档案由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病理的保存年限、方式负责保存。居民健康档案管理流程见图2-2。

（田云霞）

思考题

一、简答题

1.社区健康护理程序的步骤有哪些？

2.社区健康护理评估的内容和方法是什么？

3.社区健康护理评价的种类包括哪些？

4.社区健康护理诊断的陈述方式有哪些？

5.Omaha护理诊断系统的内容是什么？

6.社区健康档案的基本内容有哪些？

二、案例分析

开学初，某社区卫生服务站对辖区内一所小学二年级250名学生进行体检时发现，有35人超过同性别、同身高儿童标准体重的20%，比去年入学时人数增加了6人，经家访得知，在该社区95%的家庭中，学龄期儿童饮食与成人基本一致，80%的家庭中孩子除每天3餐外通常均有加餐，加餐多为糕点、牛奶和零食，甜食、油炸食品居多；30%以上的家庭每周带孩子外出就餐一次以上；60%以上的家庭不要求孩子每天进行户外运动；70%以上的家庭不清楚儿童肥胖症的诊断标准及病因。

思考：

（1）社区护理人员还应收集哪些资料？

（2）请提出社区健康护理诊断。

（3）针对以上资料，制订一份社区健康护理计划。