清营汤
顽固性湿疹
患者姜某，男，75岁。2001年5月28日初诊。症见：四肢、踝部及足背有红斑、丘疹、抓痕、血痂等，以右踝部及足部为重，伴有渗出、黄色结痂，剧烈瘙痒，反复发作2年多，曾先后就诊于各大西医院等未获明显疗效，就诊前也曾就诊于中医院，亦收效不显，患者面部红赤，易手足心热，舌质红绛，有裂纹，舌苔薄黄，浮腻、剥落相间，脉弦数。诊断：湿疹。处方：玄参25g，麦冬20g，生地黄20g，白芍40g，川牛膝15g，茜草20g，紫草20g，牡丹皮15g，黄柏15g，竹叶10g，砂仁10g，生扁豆15g，生甘草10g，钩藤40g，珍珠母40g，炒泽泻15g，白芷10g，生姜7.5g。10剂，250mL水煎，日两次温服。二诊：药后面红手足心热均减，四肢症状明显消退，右踝部及足背渗出亦明显减轻，瘙痒显著缓解，舌裂纹变浅。效不更方，原方10剂。三诊：四肢皮疹已完全消退，右踝部及足部已无渗出，结痂基本消退，现仅偶有瘙痒，舌质变淡、裂纹基本消失，苔薄。继续服用两个月，疗效稳定，皮疹完全消退，对运动、饮酒和局部刺激耐受性增强。
按：本例为缠绵难愈的湿疹患者，属中医“斑疹”范畴。斑疹者，皆邪热内陷营分的征象。正如章虚谷所说：“热闭营中，则多成斑疹。”该患症见舌质红绛，有裂纹，舌苔薄黄，浮腻、剥落相间，可知病机特点为气分湿热与血分虚热并存。阴虚生内热，邪热内迫营血，兼之气分湿热阻滞，营血分热邪不能外达，从肌肤血络而出，则发为湿疹。面部红赤，手足心热，皆为营热阴伤的表现。治疗此类患者，应以养阴和血，祛湿透热为主，切不可过用寒凉，以防冰伏湿邪，热更不解。方用清营汤清营热、养营阴、透营热，加黄柏、砂仁、生扁豆、炒泽泻、白芷清利气分湿热，紫草、茜草清血分热，一诊方即收到明显疗效，两月后病灶基本痊愈。[肖倩倩，张晓光，张吉芳.温病经方清营汤辨证论治疑难杂病四则.中医药通报，2011，10（2）：41-43]
急性早幼粒细胞白血病并败血症高热
女，14岁。因高热、咽痛、咳嗽、鼻衄、齿衄20余天，以急性早幼粒细胞白血病为诊断入院。患者入院前曾行抗白血病化疗（治疗过程不详），入院后20余天始出现高热（41.7℃），呈弛张热型。症见：发热，头痛，齿衄，烦热，口渴，夜寐不安。体温41.7℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血压18.0/10.0kPa。患者神志清，精神萎靡，营养发育可，口腔黏膜出血，双下肢散见出血点，余身体皮肤黏膜未见黄染及出血点，各处浅淋巴结未触及肿大、压痛。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。腹软，无压痛及反跳痛，肝剑突下3cm，质韧，有触痛，脾未及。肛周红肿，有少许分泌物，灼热疼痛，局部出血。其他（-）。舌质红绛，舌苔黄，脉弦滑数。实验室检查：血红蛋白75g/L，白细胞7.4×109/L，幼稚细胞占78％，血小板100×109/L。骨髓象：增生明显活跃；粒系异常增生，原始粒+早幼粒占78％，胞体大小不等，胞体、胞浆呈空泡状变性；红系、巨核系受抑制；全片见巨核细胞1个。血培养：大肠杆菌生长。中医诊断：冬温（热毒炽盛）；虚劳（气血两虚）。西医诊断：急性早幼粒细胞白血病，败血症。辨证分析：患者少年女性，平素起居无常，饮食不节，损伤脾胃，致正气亏虚，时感寒邪，正邪交争则发热，后寒邪入里化热，重伤津液则致烦热、口渴，热入营血则见斑疹隐现于双下肢，正气不足，邪盛正虚则精神萎靡，舌质红绛、舌苔黄、脉弦滑数为热入营血之象。中医治疗以凉血散瘀、滋阴清热解毒为治法。方选清营汤加减：水牛角粉30g，党参18g，生地黄24g，黄芪30g，玄参12g，竹叶心9g，麦冬15g，丹参12g，黄连6g，金银花30g，当归12g。水煎服，日1剂。先后配用氨苄青霉素6g，红霉素240万单位静滴，日1次。用药7天后，体温开始下降，24天后，体温完全恢复正常，血培养细菌转阴。[唐旭东.唐由君运用清营汤治疗急性白血病高热经验.山东中医杂志，2003，22（9）：559-560]
急性单核细胞白血病并颅内出血高热
女，17岁，因头晕、乏力3月余，加重伴鼻衄20天，以急性单核细胞白血病为诊断入院。患者3个月前，不明原因每于劳动时自觉乏力、头晕且逐渐加重。2个月前于劳动时突然鼻衄，持续约12小时，经治疗血止，其后又鼻衄6次，伴上肢紫癜，7天以来大便色黑。症见：头晕，乏力，纳食可，夜寐不安，大便色黑。体温37.1℃，心率100次/分，呼吸22次/分，血压12.7/7.33kPa。患者神志清，精神差，贫血貌，营养发育一般，全身皮肤黏膜见散在出血点，以胸部、臀部为甚，左下肢内踝上10cm处有2cm×2.5cm出血斑。右耳前可触及1cm×1cm×2cm淋巴结，有压痛，余浅表淋巴结未触及肿大、压痛。心率100次/.分，心律齐，心尖区可闻及Ⅳ级收缩期杂音，胸骨压痛（++），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾（-），舌质红，苔薄白，脉细数。实验室检查：血红蛋白46g/L，白细胞5.1×109/L，其中幼稚细胞占42％，血小板84×109/L。骨髓象：增生极度活跃；粒系增生异常活跃，原幼+原单细胞占42％，红系、巨核系受抑制；全片未见巨核细胞。红细胞沉降率115mm/h。颅脑CT：颅内出血。中医诊断：眩晕（瘀血阻窍）；血证（气不摄血）；虚劳（气血两虚）。西医诊断：急性早幼粒细胞白血病。辨证分析：患者青年女性，体质素弱，先天不足，后天失养，时有外邪侵袭机体，客于机体则发病。因正气亏虚，气不摄血，导致鼻衄、紫癜、颅内出血等各种出血，舌质红、苔薄白、脉细数为正虚邪盛之象。治疗过程中，应用活血化瘀、补益气血之剂联合化疗治疗1个疗程，2个月后患者月经来潮，量多，色鲜红，继起高热（39.1℃）；改用补益气血之剂治疗，月经量减少，14天后体温仍高（39.8℃），遂改用《温病条辨》清营汤为主组方：水牛角粉30g，生地黄15g，玄参12g，丹参12g，黄连9g，牡丹皮12g，知母12g，紫草9g，太子参18g。水煎服，日1剂。2天后的上午10点半，患者突然躁动不安，意识模糊，呼吸急促，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部有抵抗感，血压20.0/12.7kPa，心率132次/分，律整，双眼底有大片新鲜出血。临床考虑为颅内出血。上方加入钩藤30g，水牛角粉用至45g，水煎服。1天后神志转清，仍头痛重，两眼视物不清，继日晚7点，体温下降至38.5℃。调整前方，加入葛根30g，柴胡12g，麦冬12g，水煎服，日1剂。5天后体温恢复正常，精神好。以前方减水牛角粉、钩藤、葛根，继服，至10天后，化疗也已结束，血象、骨髓象检查均正常，急性白血病完全缓解出院，3年半后随访，病未复发。[唐旭东.唐由君运用清营汤治疗急性白血病高热经验.山东中医杂志，2003，22（9）：559-560]
高热不退
魏某，女，12岁。1980年9月因患肝脓疡经某医院治疗月余，肝区疼痛消失，临床检验指标全部正常，唯持续高热（39℃～40℃）不退，经多方治疗无效来诊。患者病后余热未清，邪热客留营血，耗伤营阴，阴液已伤，无力自复，故高热不退。遂投清营汤：犀角1g（冲服）（现用代用品），黄连、连翘、紫草各10g，生地黄、丹参、金银花、黄芩各15g，玄参、麦冬、鲜竹叶心、牡丹皮各20g，生石膏30g，知母12g。2剂后热退身凉。[魏茂国.清营汤辨治病后发热验案举隅.湖北中医杂志，2003，25（5）：41]
走出“透热转气”的误区
营分证的病理特点包括了“热炽营分，劫伤营阴，扰神窜络”，导致“身热夜甚，心烦谵语，斑疹隐隐，舌质红绛”等，故“清营养阴凉血”才是治疗营分证的根本大法，只有在此基础上佐用金银花、连翘等轻清透泄之品，方可达到“透热转气”的目的。吴氏创制本方原意并非气营两清。营分证的病理特点以热伤营阴为主，即使有气分余邪，也是甚微，因此临床上几乎看不到热炽气分的症状，故只需在清营养阴的同时佐用少量轻清透泄之品，使气得展布即可。故清营汤并非气营两清之品，实为“透热转气”而设。气分证转变为营分证，其实质是邪热与阴伤程度的进一步加重，想要透营转气，首先必须减轻营热与阴伤的程度，所以“清营热，养营阴”才是治疗营分证的根本大法。只有在“营热得减，营阴得复”的基础上配伍轻清透泄之品，才有可能达到“透热转气”的目的。可见，“透热转气”并非只是“在邪热初入营分之时，用清气之品清除气分余热”的简单过程，而是必须在“清营热，养营阴”的基础上方可实现，故适用于营分证的全过程。[倪秋勤.走出“透热转气”的误区.中医药导报，2011，17（8）：94-95]