第三节　运动疗法

一、运动疗法的概念

运动疗法是运动在医学中的应用，是以运动学、生物力学和神经发育学为基础，以改善躯体、生理、心理和精神的功能障碍为主要目标，以作用力和反作用力为主要治疗因子，以提高或维持身体素质为目的。运动疗法有助于促进血液循环，减轻炎症反应，防止组织粘连，从而影响体内疼痛处理系统，并可进一步改善心理行为效果。借鉴运动疗法应用于疾病的镇痛机制及特点同样适用于手术后镇痛，调节患者术后恐惧心理，促进术后早期功能恢复。

二、运动疗法的分类

运动疗法主要包括关节松动技术、麦肯基技术、神经松动术、动态关节松动术、肌力训练、关节活动度训练和镜像疗法等。

（一）关节松动技术

关节松动技术是治疗师在患者关节活动允许范围内完成的一种针对性强的手法操作技术，用来治疗关节功能障碍，如关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬。应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。

关节的生理运动是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈伸、内收外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成。关节的附属运动是关节在自身及周围组织允许的范围内完成的关节内运动，是维持关节正常活动不可缺少的运动，不能主动完成，需其他人或对侧肢体帮助才能完成，主要包括滑动、转动、轴旋转、压迫、牵拉和分离等运动。

任何一个关节都存在附属运动，当关节因僵硬、疼痛而限制了活动时，其生理活动及附属运动均可受到影响，在改善生理运动之前，通常先改善附属运动，附属运动的改善可以促进生理运动的改善。

1.关节松动技术的基本手法　　关节松动技术中基本手法可以分为以下几类：

（1）摆动　　骨的杠杆样运动称为摆动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。摆动须在关节活动范围达到正常的60%时才可应用，如没达到可先用附属运动的手法来改善。

（2）滚动　　当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两骨的表面形状可不一致，接触点同时变化所发生的运动为成角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，与骨的角运动方向相同。功能正常的关节不产生单纯的转动，一般都伴随着关节的滑动和旋转。

（3）滑动　　滑动时一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。关节面的形状越接近，运动时滑动就越多，反之则滚动越多。临床应用时由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围。

（4）旋转　　指移动骨在静止骨表面绕旋转轴运动，旋转常于滑动及滚动同时发生，很少单独作用。

（5）分离与牵拉　　分离与牵拉统称为牵引，当外力使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引；当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称为牵拉或长轴牵引。

2.关节松动技术的手法幅度　　根据关节的可动范围和操作时治疗师应用手法的幅度大小，关节松动技术可分为4级。

Ⅰ级：治疗师在患者关节活动的起始端小范围、节律性地来回松动关节。

Ⅱ级：治疗师在患者关节活动允许范围内大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

Ⅲ级：治疗师在患者关节活动允许的范围内大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅳ级：治疗师在患者关节活动的终末端小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

4级手法中，Ⅰ、Ⅱ级常用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级手法用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级手法用于治疗关节因周围软组织粘连、挛缩引起的关节活动受限。手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动时，Ⅰ～Ⅳ级手法皆可选用。而生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才可以应用，因此，多用Ⅲ～Ⅳ级，而极少用Ⅰ级手法。

3.关节松动技术治疗作用

（1）缓解疼痛　　关节松动可以促进关节液的流动，滋养关节软骨和软骨盘的无血管区。当关节肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现为促进可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放。

（2）改善关节的活动范围　　关节松动技术由于牵拉了关节周围的软组织，因此可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。

（3）增加本体反馈　　本体感受器位于关节肌腱内，传入神经将关节感受器接受的冲动传入到中枢神经，可增加位置觉和运动觉。

关节松动术的适应证有关节内及周围组织粘连、关节疼痛、肌肉紧张及痉挛、进行性关节活动受限、脱位关节的复位、关节内组织错乱的复位等。外伤或疾病引起的关节肿胀、关节活动过度、关节不稳定、骨折未愈合、恶性肿瘤、严重骨质疏松、脊髓受挤压、急性神经根性炎症或压迫等禁忌应用此法。

（二）麦肯基技术

麦肯基技术是澳大利亚学者Robin McKenzie独创的一种专门治疗颈肩腰腿痛的技术。该技术是目前治疗颈肩腰腿痛的最新非手术疗法。具有安全、见效快、疗程短、容易预防复发的特点，受到全世界的物理治疗师和医师的认可。

McKenzie认为，坐姿不良和反复低头、弯腰是造成颈肩腰腿痛的重要因素，因此，正确姿势的维持和有针对性的运动会消除患者颈肩腰腿痛的症状。麦肯基疗法的特点是直接对疼痛的关节部位施于某种力量，恢复受损或者减退的关节功能。例如改善关节的弯曲、恢复已经失去了的关节的可动区域，从而消除疼痛、麻木、发胀等症状。

1.动态间盘模型　　脊柱进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和/或神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。

2.椎间盘结构、作用与运动　　椎间盘由纤维环、髓核和软骨板组成。纤维环与椎体牢固地连接是髓核的保护壁。椎间盘有压力缓冲作用。压力向各方向传递不同时，在纤维环内层某点产生相对高的压力，出现由内向外的放射状或环状裂缝，容易引起损伤，髓核由裂缝膨出。当纤维环外层完全断裂时，髓核可脱出。髓核突出挤压神经根可产生疼痛等症状。神经受压越重，症状越重，且症状的部位越远离脊柱；当神经受压减轻时，症状减轻，其部位越靠近脊柱附近。

只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法治疗才可能有效。如果纤维环外层破裂，髓核已经脱出，脊柱运动对髓核无影响。此时应用麦肯基力学治疗方法无效。

3.治疗三大综合征

（1）姿势综合征　　患者年龄多在30岁以下，多为办公室职员，缺乏体育运动。其症状多局限，疼痛常在脊柱中线附近，不向四肢放射。疼痛为间歇性。患者可分别或同时有颈、胸和腰椎各部位的疼痛。体检无阳性体征，运动试验结果无变化，运动中无疼痛，仅于长时间的静态姿势后出现疼痛，活动后疼痛立即缓解。疼痛的原因是正常组织被长时间过度地牵拉。如果脊柱各节段在其活动范围的终点长时间静态承受负荷，则会引起软组织机械性变形，从而引起疼痛。长时间不良的坐姿和站姿易引起姿势综合征。

姿势综合征的治疗原则首先是姿势矫正，使患者避免产生姿势性疼痛的应力。其次是健康教育，使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确的姿势，出现疼痛时知道通过调整姿势来缓解症状。

（2）功能不良综合征　　患者年龄多在30岁以上（创伤除外），发病原因多为长年不良姿势并缺乏体育运动，使得软组织弹性降低、长度适应性缩短；也有许多患者的发病原因为创伤后组织纤维化愈合过程中形成了短缩的瘢痕。疼痛的原因是短缩的组织受到过度牵拉。当患者试图进行全范围活动时，机械性地牵拉短缩的软组织而引起疼痛。疼痛为间歇性，多局限于脊柱中线附近，疼痛总是在活动范围终点发生，而不在运动过程中出现。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛，加重不维持。当有神经根粘连时可出现肢体症状。

功能不良综合征的治疗原则首先依然是姿势矫正，排除姿势因素引起的症状。其次对短缩的组织进行牵伸时要有一定的力度，否则短缩的组织无法重塑牵长。有效牵伸力度的临床标准是牵伸时一定要出现瞬间疼痛。有效的牵伸还需要一定的频度，建议的牵伸频度是每1～2小时1组，每组10次，每日10组。有规律地重复是有效牵伸的重要因素。同时要注意安全牵伸，对短缩的组织进行牵伸时，牵伸的力度不能引起微细损伤。安全牵伸的临床标准为在牵伸中引起的疼痛在牵拉力去除后立即消失，一般要求10～20分钟以内必须消失。

（3）移位综合征　　患者的年龄多在20～55岁。患者常有不良坐姿，他们经常有突发的疼痛，即在几小时或2日内由完全正常的情况发展至严重的功能障碍。通常发病时无明显诱因。症状可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵涉至远端，症状为疼痛、感觉异常或麻木等。疼痛可为持续性，也可为间歇性。某些运动或某些体位对症状有影响，使症状产生或消失，加重或减轻，疼痛的范围可以变化，疼痛的程度可以加重或减轻，疼痛可能跨越中线，例如从腰右侧发展至腰左侧。运动或体位引起症状变化的结果是可以持续存在的，即运动试验结果可为产生、加重、外周化、加重维持或减轻、消失、向心化、好转维持。移位综合征中，尤其是严重的病例，可能出现运动功能明显丧失。在严重病例中常可见急性脊柱后凸畸形和侧弯畸形。

移位综合征的治疗要根据移位的方向选择脊柱反复单一方向的运动，反复运动产生复位力，可将移位的髓核复位。在短时间内，避免与复位相反的脊柱运动，可使复位得以维持。症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动，可使各方向的脊柱运动范围保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良综合征的发生。为了保证治疗的安全性，在开始选择治疗方向时需使用较小的力，一旦出现了症状减轻或向心化现象，表明该方向是适合的治疗方向，则应在必要时，逐渐增加该运动方向的力。一般情况下，力的升级是从静态体位、患者自我运动开始，增加到患者自我过度加压、治疗师过度加压，其后再进行松动术、手法治疗，以确保治疗的安全性和有效性。

（三）神经松动术

神经系统分为中枢神经系统和外周神经系统。当人的躯干或四肢进行屈曲、伸展等活动时，相应的中枢和周围神经会随着躯干和肢体的活动方向出现延展。神经组织本身的弹性很小，但神经系统能够适应性地延长以适应身体的运动和姿势，并抵消牵拉损伤。

神经松动技术是针对神经组织导致的疼痛进行治疗的一种手法技术，是依据神经的解剖结构，利用肢体的运动，使神经组织在神经外周的软组织中进行滑动、加压、延展，以改善神经间的微循环、轴向传输和脉冲频率等。

周围神经松动术利用治疗师徒手对周围神经进行牵拉、弹拨、分离、推按等手法，向上位中枢输入信号，建立良性神经通路，从而达到对周围神经减压，并促进神经功能恢复的一类手法。它具有术中无创伤、患者痛苦小、易于被患者接受等优点，主要包括尺神经、桡神经、腓总神经、臂丛神经、正中神经、坐骨神经等松动技术。

（四）动态关节松动术

动态关节松动术（mobilisations with movements，MWMS）是由新西兰物理治疗师、手法治疗先驱Brian Mulligan创立的。MWMS的治疗原理是应用关节内的持续滑动并配合关节的生理运动或功能动作，改善关节运动轨迹，使关节运动避免造成关节进一步损伤和疼痛，以利于疼痛等症状快速缓解。

治疗师进行传统的关节松动术治疗时，患者是被动治疗，而动态关节松动术则强调肢体的运动，治疗兼具主动训练和被动运动。治疗师施以松动术的同时，患者自己做主动运动配合完成训练，使肌肉得到刺激，而治疗师帮助其完成动作，又确保了患者能在无痛的情况下完成活动范围的运动。这种手法主要针对由于关节错位所造成的疼痛症状。除了松动并调整关节位置外，此法还可同时达到松弛软组织的效果。

与传统的手法相比，MWMS治疗过程无痛苦，效果持续时间长。如果手法正确，治疗效果立竿见影，可以使关节在短短几次的手法治疗下恢复自然顺畅的活动。

有研究表明，MWMS可提高继发性冻结肩关节活动度，有利于快速缓解肱骨外上髁炎的疼痛，有效改善握力，对于治疗桡骨远端骨折后关节僵硬也有显著疗效。

（五）肌力训练

肌力指肌肉收缩时产生的最大力量。影响肌力的因素主要有肌肉的收缩方式及收缩的速度、肌肉的生理横断面、肌肉的初长度、关节角度的影响、年龄和性别、心理因素等。肌力下降的原因与年龄的增长、废用性肌肉萎缩、神经系统疾病、肌营养不良、多发性肌炎等疾病有关。治疗师通过对患者的肌力训练可以帮助渐渐萎缩的肌肉恢复力量。

1.训练原则　　阻力原则、超常负荷原则、肌肉收缩的疲劳度原则。

2.训练的具体方法

（1）辅助主动运动　　指在外力的辅助下通过患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作，辅助力量由治疗师、患者的健肢提供，亦可利用器械、引力或水的浮力来帮助完成。该方法的适应于肌力恢复到2级尚不能独立主动完成运动的部位。在训练时要随着肌力的恢复不断地改变辅助的方法和辅助量。

（2）主动运动　　指患者主动以肌肉收缩形式完成的运动。运动时既不需要助力，也不需要克服外来阻力。该法适应肌力达到3级以上的患者。

（3）抗阻力主动运动　　指在肌肉收缩过程中需克服外来阻力完成的运动。该法的适应于肌力已达4级、能克服重力和阻力完成关节活动范围的部位。应当注意训练时的负荷量要缓慢、逐渐地增加，防止血压过度增加，在训练中应协调好呼吸，用力时要吸气，放松时将气体慢慢呼出。

对有下列症状的患者应禁止使用抗阻力的运动方法：肌肉、关节发炎或肿胀者；关节不稳定，如有肌腱的断裂或关节周围肌肉张力极其低下的患者；有2级以上高血压或其他心血管合并症患者等。

（4）等长运动　　肌肉收缩时，没有可见的肌肉缩短或关节运动，可用于肌力2～5级的患者。

训练时应注意选择合适的地点和适当的训练方法、注意调节阻力、掌握正确的运动量、在肌力的强化训练中应防止出现代偿运动、注意心血管反应。

（六）关节活动度训练

关节活动度训练是指利用各种方法恢复因组织粘连或肌痉挛等因素引起的各种关节功能活动障碍的运动疗法。限制关节活动范围的因素主要包括关节周围软组织挛缩、神经性肌肉痉挛、粘连组织的形成、关节内异物、关节疾患、关节长时间制动等。

1.关节周围软组织挛缩造成关节活动障碍的训练　　患者身体由于损伤而制动，一段时间可能引起关节的挛缩，故在患者卧床期间就要采取措施预防关节挛缩，常用的方法有保持肢体良好的体位、体位转换（如翻身等）、被动运动、关节松动术。

2.神经肌肉性挛缩造成关节活动障碍的训练　　利用等长运动的方法维持并逐步扩大关节的活动范围，在骨关节疾病或术后的早期，可用石膏固定使挛缩的肌肉处于伸展的状态。对于神经性痉挛或挛缩可使用放松训练及主动的关节活动训练方法扩大关节的活动范围。被动运动用来防止肌肉松弛无力，维持关节的运动范围和其伸展性。

3.软组织粘连致关节活动障碍的训练　　当组织粘连有可能造成关节活动障碍时，应及时治疗，改善因组织粘连或挛缩引起的功能障碍。损伤部位可用冰袋、冷喷剂进行冰敷，用弹力绷带等给予一定压力，将患肢抬高至高于心脏的位置，可以防止伤处出血、肿胀。伸张训练、摆动训练、持续关节功能牵引、利用器械进行的持续关节被动活动可以用来改善软组织粘连挛缩。

4.注意事项　　如果患者有肌肉、肌腱、韧带撕裂，以及骨折未愈合、肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术初期或关节旁的异位骨化等情况时，不宜进行关节活动度训练。

（七）镜像疗法

镜像疗法是根据平面镜反射相等的物像及距离，以正常的肢体镜像代替患侧的肢体，达到消除异常感觉或恢复运动功能的治疗方法。

镜像疗法可应用于幻肢痛、外周或中枢神经损伤、慢性区域性疼痛综合征、感觉过敏或者感觉迟钝的患者。幻肢感是在截肢部位出现的无痛幻觉，比如肢体截肢部分的某个特定部位出现类似触碰感、冷感或热感、肢体截肢部分的运动感等幻觉。镜像疗法通过使残留的肢体在镜子中呈像，使患者感受到类似原来已经截除肢体存在的感觉从而使幻肢痛得到缓解。脑卒中偏瘫患者遗留上肢功能障碍时，可嘱患者利用镜盒装置注视健手活动的影子，想象患手在活动，再通过常规康复训练完成此动作。