33.治疗脊柱部位病变，多采用三步定位法进行，为什么？具体方法是什么？有什么意义？

答：脊柱疾患发病率很高，临床症状及体征也非常复杂，而临床实际的影像学和实验室检查结果与患者的临床表现（患者主诉）又多不相符。单纯依据患者的临床表现、单纯依据仪器检查的客观指征、单纯依据医生的触诊检查结果来判定疾病并确立治疗方案，其误诊误治率是极高的，为减轻患者痛苦和经济负担，本着为患者负责的态度，对脊柱疾患的诊断应严格按照三步定位法进行诊断。

具体方法如下：

第一步：神经定位诊断。询问病情时，可根据患者发病的过程，疼痛、麻木的部位或有症状的组织神经的支配关系，按神经定位诊断的方法，分析脊神经损伤的部位，初步判断可能发病的椎体或关节的位置。

第二步：临床触诊检查定位诊断。即医生对患者的临床触诊和各种生理病理试验检查结果判断。如发现某横突、棘突及关节突偏歪、椎旁有压痛，相应的韧带、肌肉附着点触及的病理阳性反应物（硬结、摩擦音、弹响声、肌萎缩或代偿性肥大等），以及脊柱活动度大小、病变椎体处有无成角现象、各项相关试验（臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验等）、神经系统检查结果等，结合第一步定位诊断情况，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。

第三步：X线脊柱照片及CT、MRI定位诊断。①仔细观察X线片显示的各椎间关系的变化断面影像检查结果：脊柱变异情况、椎体后缘连线变异情况、各椎间关节形态或位移、椎体的关节间隙、棘突连线、椎间孔大小、形态等表现。以及各椎间盘变性、椎体关节有无骨质增生、各韧带钙化的部位和程度、椎体间隙宽窄变化，椎间盘膨出突出位置压迫的神经根序列等，与第一、二定位诊断结合起来进行综合分析。也就是说，临床症状和体征、各种一般和特殊试验检查结果和影像检查所显示的病理变化情况相吻合者，才可以判断患者的临床表现是由某脊椎部位病变所引起的。反之，临床表现若不来源于X线片所显示的变化，则应进一步寻找临床症状产生的根源，做出最后的定位诊断结论。②排除骨折、脱位、结核、肿瘤、化脓性炎症等病症。

目前临床中，最常见的是依据影像检查结果诊断，譬如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节骨关节炎等，只要CT、MBI显示了骨质增生或椎间盘突出压迫了脊髓和神经，我们并没有结合患者主诉及触诊检查，不管临床症状是不是由椎间盘或骨质增生引起的，便做出了诊断，从而导致误诊误治。所以，提倡三步定位诊断方法，对提高临床疗效具有重要意义。