在西方国家肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是三大致死性心血管疾病之一，在我国也是常见的心血管系统疾病。

肺动脉栓塞是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或分支而引起肺循环障碍，而肺动脉管腔堵塞使血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。从而导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的临床综合征。其栓子来源多样，最常见的是深静脉血栓形成，多发于下肢或骨盆深静脉。其他栓子来源包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

肺动脉栓塞发病率高、误诊率高、死亡率高、致残率高。肺动脉栓塞的临床表现常不典型，故容易漏诊或误诊，其死亡率较高，及时准确的诊断，有效的治疗可以显著减低肺动脉栓塞患者的死亡率，减少并发症的发生。

在诊断肺动脉栓塞上，胸部X线平片缺乏特异性，可用来做辅助诊断，除外其他原因导致的呼吸困难和胸部疼痛。

如果肺动脉栓塞导致肺动脉高压或肺梗死，胸部X线平片上可见区域性肺纹理稀疏、纤细，甚至肺纹理消失等肺缺血征象，透亮度增高。如伴有肺动脉高压，胸部X线平片上可见右下肺动脉主干增宽或伴截断征，肺动脉段突出或瘤样扩张，奇静脉增大、显影，少数可见右心房增大。如伴发肺梗死或出现肺部反应性炎性渗出，在胸部X线平片上可见肺野局部炎性浸润、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张等表现，患侧叶间裂移位或膈肌抬高反映肺组织的容积有一定的缩小，也可从侧面反映肺梗死可能。可出现右心室的扩大。部分患者还可以伴发胸腔积液。

CT肺血管成像优势在于无创、扫描速度快、图像清晰、相对廉价，是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性及特异性均较高，可直接观察肺动脉栓塞的程度和形态，累及部位及范围，CT还可提供肺部纵隔窗和肺窗的图像，通过改变肺窗图像可以观察肺部情况，临床医师可了解有无肺梗死、炎性浸润等肺部情况。肺动脉栓塞在CT上的直接征象（图1-5-46）如下：

1.肺动脉内中心的（图1-5-47）、偏心的或附壁的低密度充盈缺损，管腔出现不同程度的狭窄。

2.管腔完全性梗阻，肺动脉被栓子完全阻塞，呈杯口状、斜坡状或圆杵状等完全梗阻征象，远端血管不显影。

3.“轨道征”（指血栓位于肺动脉的中央部分，而造影剂只能通过肺栓塞和血管壁之间的间隙通过）；漂浮征（血栓位于肺动脉中央，像飘带一样漂浮在造影剂之间）或蜂窝征（多个条状血栓位于血管内，其横断面类似蜂窝），往往提示为急性肺栓塞。

4.血管管壁不规则，肺动脉管壁不规则增厚主要是由慢性肺栓塞的附壁血栓导致。

5.肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀，对于周围型肺栓塞，可表现为某一层面正常肺动脉血管断面的缺失，需要作左、右肺同一层面的对比观察。

间接征象包括：①“马赛克样”灌注减低（如供应某一区域肺动脉发生栓塞，区域性血流灌注减低，造成低灌注区、正常灌注区及代偿形成的过度灌注区相间存在，CT扫描肺窗图像上形成密度差，表现为肺野高、等、低密度相嵌存在），这是提示肺栓塞最为有力的间接证据；②以胸膜为底的肺野楔形条带状的高密度区，尖端指向肺门的三角形阴影，中心可见坏死、液化及纤维索条影；③盘状肺不张，面积大小不等的胸膜浸润；④胸腔积液；⑤中心肺动脉和（或）主要分支的管腔扩张、右心房、室扩大的肺动脉高压征象及右心功能不全表现均提示肺动脉压力增高；⑥远端血管分布减少或消失等。需要注意的是间接征象在其他疾病中也可出现，不能作为肺栓塞确诊的依据。

CT的主要局限性在于对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CT增强扫描时需注入的对比剂量较多，肝肾功能不良的患者使用时需谨慎。

随着磁共振技术的日益进步，现已可使用增强磁共振肺动脉成像进行肺动脉栓塞的检查。可用于碘造影剂过敏不适合进行肺动脉CT检查者，需要注意的是目前该检查方法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度尚存在争议。近几年三维增强MR肺动脉血管造影技术进展迅速，该技术的优势在于扫描速度快速，血流速度、方向对检查无影响，经三维重建后可显示肺血管形态、走行以及腔内的血栓。

诊断肺栓塞的影像表现包括：肺动脉狭窄（包括充盈缺损）截断性阻塞和狭窄后扩张等。肺栓塞在磁共振直接征象为常规SE序列T ₁WI显示肺动脉内异常信号，血栓栓子及肿瘤栓子显示为中等信号，脂肪栓子则显示为高信号，肺动脉主干腔内栓子在T ₂WI梯度回波序列（GRE）显示为低信号。间接征象为肺动脉主干扩张、右心房或右心室的扩大、肺动脉高压征象及肺梗死及其内部变化的表现。

在诊断中，CT肺血管成像、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影检查方法的诊断是基本准确一致的。临床上诊断肺动脉栓塞时，可结合Wells或Geneva评分进行判断，如经评分为低危，CT未见异常，可除外肺动脉栓塞。如高危的患者，CT见段或段以上血栓，即确诊肺动脉栓塞。但高危的患者，如CT未见异常，并不能除外肺动脉栓塞，需警惕段以下或远端血管栓塞可能，可进一步做下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。