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第五节 脑血管病防治的循证医学
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近10年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。目前其发展十分活跃，引起了医学界很大的兴趣，而且在许多学科范围内纷纷冠以“循证”二字，例如：循证治疗、循证护理、循证预防、循证管理等。
人们热衷于“循证医学”，最重要的恐怕是其提示人们在医学实践中务必要遵循科学的原则和依据办事，不能单凭临床经验或不够完善的理论知识办事。否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
循证医学直译为“基于证据的医学”，也有人译为求证医学、实证医学、有据医学。按循证医学的定义，临床实践应有科学依据，强调的是按证据办事，证据就是已有的、可信的研究结果。自己研究、收集、分析、评价他人成果都是求证，应用于临床实践则是用证。循证医学是指以最可靠的证据来指导临床实践，目的是为患者选用经现代医学证实的最好的诊断、治疗和预防方法，为其提供最理想的医疗服务。
一、循证医学的临床应用
循证医学在临床应用中，遵循医学实践的方法，可有以下5个方面：
1.确定临床实践中的问题
在临床实践中，所遇到的问题用传统理论知识和经验不易解决，却又应该弄清楚，否则有碍于对患者正确处理。这里，强调的是临床医生必须准确地采集病史，查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，而且有利于医生本人专业水平的提高。
2.检索有关医学文献
根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献。从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。
3.严格评价文献
将收集的有关文献，应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性做出具体的评价，并得出确切的结论以指导临床决策。
4.应用最佳证据，指导临床决策
从经过严格评价的文献中，获得真实可靠并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策，服务于临床。
5.通过实践，提高临床学术水平和医疗质量
通过应用最佳证据对患者的实践，必有成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体的分析和评价，从中获益，达到提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的。
从临床实践角度看，循证医学实践的目的是解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。
二、从循证医学看预防脑血管病的重要性
（一）控制血压、血脂、血糖、烟酒等可有效降低脑血管病发生率：
刘运海等1997年—2000年，北京、上海、长沙各选取2个地理位置不同但人群具有可比性的社区，分别随机列入干预组和对照组，每个城市约10万人。1997年6月随机抽取 35～73岁人群中 2586人（干预组）及2731人（对照组）作为样本人群，2000年5月31日前，在上述人群中再分别随机抽取2544人及2523人。干预措施施：降压、降脂、控制烟酒。三年后干预前后血压的变化：干预组平均收缩压明显下降，干预后收缩压较干预前下降了3.21mmHg，脑卒中事件可减少32%。；干预前后平均血清胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇及平均血糖含量的变化：干预组平均血清胆固醇下降了0.58mmol/L；甘油三酯在干预后比对照组降低了0.42mmol/L，脑卒中发生率下降了16%；干预后人群吸烟率与饮酒率的变化：干预组男性吸烟率下降了 4.6%，女性吸烟率下降了 3.4%，脑卒中发生率下降了12.5%。总之，控制血压、血糖、血脂；控制烟酒可有效降低脑血管病发生率。
上海市南汇区全区696 558人群选择≥35岁具有脑卒中危险因素暴露者进行脑血管血液动力学检测，筛选出脑血管血液动力学指标积分值低于70分的脑卒中高危个体18 271例作为干预对象。将10 313例接受“脑安胶囊”干预者作为重点干预组，另7958例未接受脑安胶囊干预者作为一般干预组。随访监测干预后脑卒中的发病和死亡情况，预防干预3年后的预防效果。预防干预组脑卒中发病率显著低于一般干预组，男性下降53．8%，女性下降58.4%，干预结果表明：干预3年后，脑安胶囊重点干预组的脑卒中发病率显著低于一般干预组，脑安胶囊干预是高危个体脑卒中发病最强的影响因素。
（二）对脑血管病预防干预更有效的降低脑血管病的死亡率：
2017年1月，中国脑卒中流行病学调查结果在美国著名杂志 Circulation主刊发表。此项调查由中国国家科技部和卫生计生委疾病预防控制局支持，北京市神经外科研究所（全国脑血管病防治研究办公室）联合中国疾病预防控制中心慢病中心共同完成。调查在经过严格分层抽样的全国疾病监测点开展，包括了全国31个省（自治区、直辖市）的157个县（区）。按照脑卒中患病率约1%的抽样估算，确定调查样本（全年龄组）人群60万人。此项调查的研究设计由两个专业团队完成，第一步由疾病预防控制中心的调查员完成初筛调查，第二步对发现的所有确诊和可能的卒中病例以及在2012年9月1日至2013年8月31日时间段内死亡的卒中病例由神经内科医生再次复核确诊，确保了诊断的可靠性。从人群流行病学调查和国家疾病监测点的数据分析结果，均显示中国脑卒中（年龄标化）死亡率无论城市还是农村地区近年均呈下降趋势。人群流行病学调查与30年前比较城市居民脑卒中死亡率下降了31%，农村地区居民下降约11%。中国CDC 2013全球疾病负担分析数据同样显示出我国脑卒中死亡率明显下降趋势，1994—2013年男性脑卒中（年龄标化）死亡率下降18.9%，女性下降24.9%。上述分析结果表明，中国脑卒中死亡率近年已经出现了可喜的转折点。影响我国脑卒中死亡率下降的可能原因如下：①随着中国经济的快速发展，国民的经济水平和医疗保障明显改善；②各级医院的医疗条件、诊治技术水平不断提高；③政府的宣传教育以及健康行动不断加强；④大众对及早送医的认识和早期救治的理念发生改变等。研究发现，目前我国农村地区已成为脑卒中的重灾区。今后一段时期应将防控脑卒中的重点转到农村地区，制定合理防控对策，加大宣教的力度，争取使脑卒中的发病率得到遏制，死亡率进一步降低。可以看出加强脑血管病的预防对脑血管病的发病有确切效果，更能减少死亡率。
三、从循证医学看对脑血管病干预的必要性
（一）世界部分国家脑血管病干预效果：
20世纪80年代以来，世界大多数国家和地区脑血管病死亡率下降明显于发病率，其特点是：①脑出血比脑梗死下降明显。②高危地区比一般地区下降明显。③中老年人比70岁以上老年人下降明显。美国全国疾病监测统计中心（1968—1988）报告：1968年脑卒中死亡率为128.1/10万，1988年为54.6/10万，下降57%。美国Framingham研究的30年人群监测（分3个10年），第一个10年年病死率为34%，第二个10年为13%，第三个10年为13%，而发病率分别为5.6%、7.2%及8.0%，患病率分别为1.4%、2.3%及3.1%.可见脑血管病干预的效果。
（二）国内脑血管病的干预效果：
国内张葆樽等在一个固定的离休老干部人群，连续4年进行检测并针对性进行预防干预，明显减低了脑血管病发病率，在固定人群证实了检测方法的实用性。见表1-5-1。
表1-5-1 北京观察点4年随访结果
中国七城市脑血管病危险因素干预试验，试验目的是对队列人群血压的干预控制，结果显示：①干预组收缩压和舒张压均值终点时的基线有所下降，而对照组都有上升。干预组确诊高血压的比例以基线的18.4%降至终点的15.5%。而对照组则从17.5%上升为17.7%。②脑卒中的发病率与高血压水平呈显著性正相关，收缩压为21.3～22.5kPa（160～169mmHg）的人群中风发病率是收缩压为17.3～18.5kPa（130～139mmHg）的13.4～17.7倍。舒张压为12.7～13.2kPa（95～99mmHg）的中风发病率是舒张压为10～10.5kPa（75～79mmHg）的6～6.9倍。
武汉大学公共卫生学院学者根据全球疾病负担2013研究数据（该数据源于中国CDC的DSP系统）在Stroke杂志上发表的研究结果显示，中国在1994—2013年间，不同年龄组脑卒中标化死亡率均有明显下降趋势。从整体来看，20年间男性卒中标化死亡率下降了18.9%，女性下降了24.9%。分析其原因：①中国整体医疗保障的改善：在过去的30年中，城乡居民特别是农村地区的医疗保障持续改善。发生脑卒中的患者可以在当地医院得到及时、合理的救治，减少了脑卒中的并发症和病死率。②临床诊断和救治技术的进步：政府近年在医疗方面不断加大资金投入力度，使各级医院的医疗条件和技术水平快速提高。目前农村地区县级医院多数也已能开展溶栓、脑出血微创穿刺治疗等先进技术，这些措施均可在减少脑卒中病死率或人群死亡率中发挥作用。③城市居民脑卒中发病率下降：2013年全国脑卒中流行病学调查结果发现，城市居民脑卒中年龄调整发病（168.2/10万）比1983年6城市调查（205.4/10万）下降了18.1%。这种明显的下降必然会对脑卒中死亡率的降低有着重要影响。④卒中防治知识水平的普遍提高近年由于政府和医务人员大力开展宣传教育，使大众脑卒中防治知识水平包括高血压的防治水平明显提高；临床医生接受脑卒中防治指南的培训，不断提高诊疗技术水平；采取各种办法减少院前延误，实现快速转运和快速治疗，这些措施对脑卒中死亡率的下降起到不可小觑的作用。
四、从循证医学看治疗脑血管病的实用性
按照循证医学的要求，一个有效的治疗方法，要具有：①确定需要解决的临床问题。②全面检索文献，着重寻找该问题的临床随机对照研究（RCT）、对该问题有关研究的meta分析（综合分析或荟萃分析）文章。③批判性评价获得的信息、证据的有效性和可靠性。④得到对该问题较完整的答案，并指导临床实践。⑤对临床效果的评估。
按照meta分析发现，在目前所有缺血性脑血管病治疗中，最为有效的方法是卒中单元（OR值为0.71），其次是溶栓（OR值为0.83），抗血小板（OR值为0.95）和抗凝（OR值为0.99）。
（一）卒中单元治疗
1.概念
卒中单元有时也译为卒中单位，它是指改善住院卒中患者医疗管理模式，提高疗效的系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。因此，卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。从形式上，卒中单元可以有独立的病房和工作人员，或者只有独立的工作人员而无固定的病房，后一种情况也称移动卒中单元。
2.卒中单元的效果
Gubitz和Sandercock对20个随机对照研究3864例患者进行分析，发现使用卒中单元后患者1年的死亡率降低了10%（95%CI为5%～15%），平均住院日缩短2～11天，尚未发现对患者有害的报告。
卒中单元治疗合作组在Cochranc电子图书馆发布的卒中单元系统综述（共包括20个随机对照研究）结果显示，卒中单元可以明显降低死亡率（OR值为0.83）和依赖率（OR值为0.75）。
（二）溶栓治疗
1.尿激酶静脉溶栓 一项关于尿激酶静脉溶栓的试验，由国内40多家大学医院参与，1998—2000年共治疗511例患者，静脉输入尿激酶100万～150万U，用欧洲卒中评分法（ESS）来评估神经功能恢复程度，结果显示，直到治疗第7天，治疗组患者ESS积分相对增值明显高于安慰剂组，到90天，亦优于对照组。静脉内溶栓治疗能降低40%的严重残疾和死亡危险率。
2.组织型纤溶酶原激活剂（t-pA）静脉溶栓2004年包括NINDS及其他4项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对（ECASS-Ⅰ、ECASS-Ⅱ、ATLANTS-A和B）亚组的汇总分析证实发病3h内静脉应用t-PA效益明显超过风险，与安慰剂相比明显提高良好预后比例，其1.5h内和1.5～3h内OR值分别为2.81（95%CI 1.75～4.50）和1.55（95% CI 1.12～2.15）此外，溶栓登记研究如欧洲SIST-MOST和中国TIMS-CHINA为临床真实世界中对发病3h内静脉t-PA溶栓提供了进一步支持。
（三）抗血小板治疗——阿司匹林的应用
1.国际性脑卒中临床药物实验研究
36个欧美国家467家医院19 435例缺血性脑卒中患者随机分为治疗与对照组，治疗组病后48小时内服阿司匹林300mg，或每日100mg静滴，维持14天。结果：14天治疗组/对照组比较，死亡率为9.0%及9.4%，无显著差异，6个月死亡率各为21.5%和22.5%，残疾率分别为40.7%及41.0%。总评：复发率下降，脑出血率不增加，6个月死亡率、残疾率两组比较有显著差异，相当每1000例减少14例。
2.国内急性脑卒中临床药物研究
413家医院21 106例（96%CT检查）患者，随机安慰剂对照，治疗组病后48小时服阿司匹林160mg/d，维持4周。4周后或出院时评价结果：两组的死亡率各为3.6%及4.2%；残疾率分别为28.0%和28.7%，均有统计学显著差异，相当于死亡、残疾每1000人减少11人。