第二节　肠外营养

肠外营养是指经静脉途径为无法通过胃肠道摄取和利用营养物质或通过胃肠道不能满足自身代谢需要者提供各种营养素。当病人禁食，所需营养素全部经静脉途径提供时，则称之为完全肠外营养。

【适应证】

一般来说，若病人无法经口或经口进食受限超过5～7天，均可给予肠外营养支持。包括：

1.无法经胃肠道进食者，如胃肠道梗阻，高流量消化道瘘，严重腹泻及顽固性呕吐，急性坏死性胰腺炎等；

2.高分解代谢者，如严重创伤，腹部大手术后，严重感染，大面积烧伤等；

3.需要较快改善营养状况者，如严重营养不足的肿瘤病人，重要器官功能不全病人，大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植者。

【禁忌证】

1.胃肠道功能正常，可耐受肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者；

2.休克者；

3.凝血功能异常者；

4.严重水、电解质、酸碱失衡者。

【实施途径及输注方法】

（一）肠外营养的实施途径

1.周围静脉途径

适用于短期肠外营养（＜2周），中心静脉置管禁忌或不可实施以及导管发生感染者。此方式简便易行，并发症较少。连续输注时间不应超过10～14天。

2.中心静脉途径

（1）经外周中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）：适用于肠外营养持续＞3周（导管在体内留置一般不超过1年），营养素输入量较多，营养液渗透压超过600mOsm/L及居家行肠外营养者。PICC常用置入静脉有贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。贵要静脉管径较宽、易置入，可避免气胸等置管并发症，但增加了上肢深静脉血栓、插管错位发生率及操作难度。

注意：PICC置管及置管后护理应由受过专门训练，并取得相应资质的护理人员执行。

（2）经锁骨下静脉置管：留置时间较PICC的短。适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭的危重病人、需长期输液以及全胃肠外营养支持病人。锁骨下静脉置管易于活动和护理，但置管错位率和并发症发生率较高，如气胸、血胸、中心静脉狭窄等。

注意：经锁骨下静脉置管技术要求较高，须由临床专业医生执行。

（3）经颈内静脉置管：该置管不影响病人日常活动，但留置时间较PICC短。穿刺时易造成动脉损伤、局部血肿及感染等。

（4）经股静脉置管：该部位活动度大，导管不易固定，病人活动也不方便。故较少用。

（5）静脉输液港：又称植入式中央静脉导管系统，简称输液港，是一种能植入人体皮下，并可长期留置的静脉输液装置。适用于长期间歇性静脉输注者。

（二）肠外营养的配制与输注

1.全营养液的配制

（1）将水溶性维生素加入到葡萄糖液中；

（2）将电解质溶液分别加入到葡萄糖液和氨基酸液中；

（3）将脂溶性维生素加入到脂肪乳制剂中；

（4）将氨基酸及葡萄糖液混入专用营养袋内；

（5）把脂肪乳制剂混入专用营养袋内，混合均匀，即可输注。

2.营养液输注

需用全营养混合液进行输注，极少采用单瓶输注。

（1）输注方式：

全营养混合液是将各营养素配制于3L专用营养袋中，又称为全合一营养液。近年来，市场上已有将全合一营养液制成两腔或三腔袋的产品，在各腔内分别装入葡萄糖、氨基酸及脂肪乳剂，并用隔膜分开，使用前只需将隔膜撕开使各成分混合均匀即可输注。

（2）合理安排输液顺序：

合理安排静脉营养液与其他药物的输入顺序，避免将营养液与不相容药物配伍输注；妥善安排输注时间，按时按量均匀输注。

注意：全营养液属于多种营养物质的混合物，其理化性质不稳定，配制顺序不正确或存储时间过长，都可能形成沉淀，影响营养液的质量。因此，要严格遵守配制顺序进行操作，并做到现配现用；若不能及时输注，应保存于4℃的冰箱内。配制好的营养液应在24小时内完成输注。

【中心静脉管道护理】

中心静脉管道置入较深，留置时间较长，维护费用较高，更是病人营养摄入主要途径。其护理要点如下：

1.妥善固定

每日查看导管体外长度，防止移位或脱出；确保输注装置和各接头连接紧密。

2.及时换药

穿刺24小时后消毒置管部位皮肤，更换敷料并标注具体时间，以后按各导管具体要求及时换药或更换敷料（PICC、输液港每周换药，其他中心静脉导管隔日换药）。当局部出现异常情况时，如敷料潮湿、被污染或贴膜松动等，应及时消毒并更换。

3.观察及预防感染

注意病人有无发热、寒战，穿刺部位有无红肿、渗出等表现。怀疑导管相关性血流感染者，应做营养液和血液细菌培养，更换输液装置。观察8小时后，若病人发热仍未消退，应及时拔除中心静脉导管，并将导管尖端送检。

4.确保通畅

每次输液前应消毒肝素帽接头处，每周更换肝素帽；输液前，先回抽血，保证管路通畅后再输注药物，严禁用力推注；输液后，用20ml生理盐水脉冲式冲管，长时间输注肠外营养液者，应至少每4小时冲管1次；当输液结束或外出检查需要暂停输注时，应采用正压封管方式进行封管。

5.拔管

当病人治疗全部结束、导管堵塞不能再通或出现导管相关性感染时，应拔除中心静脉导管。导管的拔除应由经过专业培训，具有相应资质的护士进行。

【常见并发症的观察及护理】

（一）机械性并发症

常见有气胸、空气栓塞、导管异位或堵塞、导管栓子、血管和（或）神经损伤、胸导管损伤、血栓性静脉炎等。

观察：置管过程中注意观察病人有无胸痛或呼吸困难等表现；输注营养液过程中有无输注速度减慢或输注泵频繁报警等情况；冲管是否顺利、能否回抽出血液等。

护理：

1.置管必须由经过专业训练并取得相应资质的医务人员进行。

2.尽量选择满足治疗需要的最小号导管。

3.置管过程中，如病人出现持续胸痛或呼吸困难，应停止置管并行X线摄片，以明确是否发生气胸。

4.在穿刺、输液、更换输液瓶（袋）、冲管以及导管拔除过程中，应严格遵守操作流程，防止空气进入血液，引发空气栓塞。

5.在应用不相容的药物或液体前、后冲管，确保导管畅通；如果导管堵塞不能再通，不可强行推注通管，应拔除或更换导管。

6.严格按照导管护理要求规范操作，加强临床观察。

（二）感染性并发症

1.局部感染

观察：病人置管侧肢体局部皮肤有无触痛，伴红肿、渗出或硬块，有无酸胀或疼痛，臂围是否增大。

护理：

（1）穿刺置管及导管的日常维护过程中，严格遵循无菌操作原则，做好插管处局部皮肤的消毒和护理。

（2）根据导管类型要求及时换药，贴膜松动、卷边，敷料潮湿或被污染时，要及时消毒并更换。

（3）当发生局部感染时，要依据感染严重程度进行处理。若为轻微局部皮肤感染，应加强观察，更换贴膜。若感染加重，可局部用使用抗菌药物软膏（如醋酸曲安奈德软膏等），然后用纱布覆盖，每日更换。

2.导管相关性血流感染

观察：病人有无高热、寒战、乏力等全身性表现。如出现上述表现而又找不到其他感染病灶解释时，则高度怀疑导管相关性血流感染存在。

护理：

（1）操作人员应熟练掌握置管和导管护理技术，置管时采用最大无菌防护区。

（2）选择合适置管位置：锁骨下静脉是首选部位。下肢穿刺造成的感染危险度较上肢高。

（3）合理选择导管类型：聚亚安酯和特氟纶导管较聚乙烯和聚氯乙烯导管的感染危险性低。

（4）按照导管维护要求进行日常护理，规范换药。

（5）尽量采用非缝合式固定方法，防止导管滑动。采用透明或半透明聚亚安酯敷料覆盖，便于观察。当穿刺处有渗血时，可采用纱布覆盖，每日更换。

（6）肠外营养输注过程中，若病人出现高热、寒战等症状且未找到感染灶时，则考虑导管相关性血液感染。应立即拔管，改用周围静脉给予营养支持，并将经导管抽取的血标本、导管尖端、导管出口渗出液及外周血标本送检。一般情况下，拔管后病人体温较快恢复正常，若病人持续发热且血培养阳性，应给予全身应用抗菌药物治疗。

3.肠源性感染

因肠外营养时间过长，胃肠道缺乏食物刺激导致胃肠激素分泌紊乱，引起肠黏膜上皮萎缩、变稀及皱褶变平，肠屏障功能受损，肠道内细菌和毒素移位，引发感染。肠源性感染主要在于预防，当病人胃肠功能逐渐恢复，应遵循快速康复外科理念，尽早开始肠内营养。

（三）代谢性并发症

1.高血糖和高渗性昏迷

肠外营养过程中，病人常因原发疾病、应激状态、糖尿病等因素产生一定程度胰岛素抵抗。营养液内葡萄糖浓度过高或输入过快，可导致短期内大量葡萄糖摄入，机体不能利用而发生高血糖。

观察：加强血糖监测，注意病人有无血糖异常升高、脱水、渗透性利尿、电解质平衡失调及神志异常等表现。当血糖浓度超过40mmol/L可导致高渗性昏迷的发生。

护理：

（1）肠外营养时，要按计划均匀输注营养液，注意控制输液速度。

（2）严格遵医嘱在营养液中添加胰岛素，并且按时摇晃营养袋，以减少营养袋对胰岛素的吸附，保证用药剂量。

（3）一旦发生高血糖或高渗性昏迷，应立即停止输注葡萄糖液或含糖量较高的营养液并报告医生；遵医嘱输入低渗盐水以降低渗透压，同时应注意避免血浆渗透压下降引起急性脑水肿；依据血糖水平应用胰岛素控制血糖。

注意：准确控制输液速度和量，避免血糖下降过快导致急性脑水肿的发生。

2.低血糖

肠外营养过程中胰岛素使用量过大或高浓度葡萄糖持续输注刺激机体分泌胰岛素，当葡萄糖输注突然停止时会导致病人出现低血糖。

观察：注意病人有无脉搏加快、面色苍白、四肢湿冷等低血糖表现。

护理：

（1）遵医嘱合理调节和使用胰岛素；

（2）肠外营养时不宜突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖液作为过渡，再终止肠外营养；

（3）当病人出现脉搏加快、面色苍白、四肢湿冷等表现时，应立即监测血糖。一旦确认低血糖，立即报告医生并协助处理。

3.脂肪代谢紊乱

主要与营养液中脂肪配方不合理，脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多有关。

观察：注意病人有无发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等表现。

护理：

（1）在配制营养液时应根据病情遵循个体化原则进行。

（2）当病人出现上述表现，可考虑为脂肪超载综合征，应立即停止输注脂肪乳剂。一般认为，当血甘油三酯＞3.4mmol/L时，宜减缓输注速度。

4.肝功能异常

主要由葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性而导致肝功能异常，另外必需脂肪酸缺乏、肠道长时间缺乏食物刺激、体内谷氨酰胺缺乏以及肠黏膜屏障功能受损导致内毒素移位也是肝功能异常的相关因素。

观察：表现为转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症等。

护理：尽早减量或停用肠外营养，尽可能早期恢复肠内营养；定时行超声检查，以观察有无胆汁淤积；采取双能源，以脂肪乳剂替代部分能源后，减少葡萄糖用量，更换氨基酸制剂或停用TPN1～2周后，这种并发症可得以逆转。

（胡　芳）