胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。本病主要涵盖了西医学中的肝胆系统以胁痛为主要临床表现的疾病，如急、慢性肝炎，急、慢性胆囊炎，胆系结石，胆道蛔虫，肋间神经痛等；因肝癌、胸膜炎等疾病引起的胁肋部疼痛不在本病证范围。胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。胆胀为胁痛的一种类型，故列入本篇阐述。

本病证早在《黄帝内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变，病因主要以寒、热、郁、瘀为主，可用针刺治之。如《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”如《素问·举痛论》云：“寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热论》云：“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”

汉代张仲景提出了因悬饮致胁痛的观点，并创立了许多治疗胁痛的疗效显著的方剂，至今仍在临床广泛使用。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”处方如用于少阳枢机不利而致胁痛的小柴胡汤；湿热之邪蕴结肝胆的茵陈蒿汤；悬饮所致胁痛的十枣汤。此外，还有大黄䗪虫丸等方药，均为后世治疗胁痛的有效方药。

隋代巢元方《诸病源候论·胸胁痛候》指出了胁痛的发生与肝胆肾相关，初步认识到“邪气”可致胁痛，并提出胁痛日久可变生他证，逐步完善了胁痛的病因病机。如“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也……此三经三支脉并循行于胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。”“邪气乘于胸胁，故伤其经脉，邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”“此由手少阳之络脉虚，为风邪所乘……风邪在其经，邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满。乍上攻于胸或下引于胁，故烦满而又胸胁痛也，若经久邪气留连，搏于脏则成积，搏于腑则成聚也。”

宋代严用和《济生方·胁痛评治》认为胁痛病因主要由情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏，肝脏既伤，积气攻注，攻于左则左胁痛，攻于右则右胁痛，移逆两胁则两胁俱痛”。

至金元时期，明确提出了“疠气”致病学说，并进一步完善了胁痛的治疗方法，创立了许多行之有效的方药。处方如用于跌仆损伤、血流胁下作痛的复元活血汤；用于食积停滞、胃失和降、腑气不畅的枳实导滞丸；用于水饮痰浊流注厥阴经、气机痹阻所致胁痛的香附旋覆花汤。

明代进一步完善了胁痛病因为外感、内伤两大类，并提出以内伤为多见，明确提出了“疠气”致病学说，应辨证治疗的法则。张景岳《景岳全书》中指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切，并将胁痛分为外感与内伤两大类。如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”其中用于肝气郁滞之胁痛的柴胡疏肝散，现在仍为临床广泛应用。《症因脉治》云：“病起于仓卒，暴发寒热，胁肋刺痛，沿门相似，或在一边或在两边痛之不已，所谓疠气流行之疫症。”《古今医鉴·胁痛》提出胁痛应辨证治疗，“脉双弦者，肝气有余，两胁作痛，病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自两胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之”，并将病因分类，“若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛，此内因也。若伤寒少阳，耳聋作痛，风寒所袭而为胁痛，此外因也。治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣”。

清代对胁痛的病因及治疗原则进行了比较全面系统的描述，胁痛的治疗方法臻于完备。《金匮翼·肝虚胁痛》云：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”明确提出肝阴不足致胁痛的观点。《证治汇补·胁痛》曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达致之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”《临证指南医案·胁痛》对胁痛之属久病入络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用，对后世医家影响较大。处方如用于肝阴不足、络脉不荣胁痛的一贯煎，跌仆损伤、血流胁下作痛的复元活血汤，气滞日久、瘀血阻滞肝络的血府逐瘀汤等。

现代随着对胁痛所致病因的深入认识和常见疾病的明确诊断，在诊断和治疗上均有进一步的发展，明确了胁痛的基本病机为肝络失和，病机变化为“不通则痛”、“不荣则痛”，治疗当疏肝和络、养血柔肝为基本法则。国医大师周仲瑛认为慢性病毒性肝炎所致胁痛的病理特点为湿热疫毒互结，土壅木郁，久则肝脾两伤，求因施治当清化瘀毒，扶正祛邪须调理肝脾。国医大师任继学认为胆胀病位以胆腑为本、肝脾膏肓为标，其病性病脏为实、病程短，病腑多虚中夹实、病程长，治疗既要疏利肝胆，又要调和脾胃，自拟利胆解郁汤治之。

胁痛主要由情志不舒、跌仆损伤、饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，导致肝气郁结、血瘀阻络，湿热蕴结、肝失疏泄，肝阴不足、络脉失养等，最终导致胁痛发生。

若情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。如《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝气郁结胁痛，日久有化火、伤阴、血瘀之变。故《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”

因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛；或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛。故《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”《类证治裁·胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”

饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。如《景岳全书·胁痛》指出：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”

外感湿热之邪，侵袭肝胆，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。《素问·刺热论》说：“肝热病者……胁满痛。”《证治汇补·胁痛》也曾谓胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之”。

素体肾虚，或久病耗伤，或劳欲过度，均可使精血亏损，导致水不涵木，肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，而成胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》所说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”

肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝体属阴，体阴而用阳。若肝的疏泄功能失常，气机郁结，血脉瘀滞，或阴血不足，肝失濡润，均可导致肝络失和，产生胁痛。因肝气郁滞、瘀血停滞、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”；因阴血不足，肝络失养所致的胁痛为虚证，属“不荣则痛”。

肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝成表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，主要责之肝胆；胃居中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

胃痛病理性质有虚有实，实者多属不通而痛，以气滞、血瘀、湿热为主，三者尤以气滞为先。虚者多属不荣而痛，如阴血亏虚，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞、气机不畅所致；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，病变由气滞转为血瘀，或气滞、血瘀并见；气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。外邪、饮食、情志所致，以气机郁滞为主，病位较浅，多在气分；日久由经入络，气郁血瘀，病位较深，多为气血同病。

胁痛病延日久，可衍生变证，如气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿热壅滞，肝失疏泄，胆汁泛滥，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。胁痛日久，痰瘀互结，阻于肝络，或酿毒生变，转为肝癌。

1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现，疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。

2.可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有情志不舒，跌仆损伤，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因。

4.血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查，有助于诊断。

胁痛以右侧为主者，多与肝胆疾患相关。检查肝功能、乙肝五项、甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体、自身免疫性肝病抗体、肝脏病理等检查可以作为诊断肝炎的指标；腹部B超、CT、MRI等检查可做肝硬化，肝胆结石，急、慢性胆囊炎，脂肪肝，胆道蛔虫，肝脓肿等疾病的诊断依据。检测血中的甲胎蛋白、碱性磷酸酶及超声造影、CT、MRI增强扫描可以与肝癌相鉴别；电子胃镜、上消化道钡餐可与胃病相鉴别；血常规、腹部X线检查可与肠梗阻、肠穿孔等做鉴别诊断；胸部X线、CT等检查可与胸膜炎相鉴别。

胁痛发病与情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚有关，其病机为肝络失和，主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，其表现为饮停胸胁，胸胁咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。

两者疼痛主要部位不同。胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主证，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息。肝气犯胃之胃痛可有攻痛连胁，但仍以上腹中部胃脘部疼痛为主症，且常伴嘈杂反酸，嗳气吐腐。

黄疸、鼓胀、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一侧或两侧胁肋部疼痛。其鉴别要点在于：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓；肝癌有胁下积块。

一般来说，胁痛在气，以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；胁痛在血，以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。

实证多由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证多属肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。

外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒、热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状；内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。

胁痛病位主要在肝胆，但与脾、胃、肾密切相关，辨证时要注意辨别病变脏腑的不同。如肝郁气滞证多发病与情志因素有关，胁痛以胀痛为主，痛无定处，心烦易怒、胸闷腹胀、嗳气频作，属于肝脏病；肝胆湿热证口干口苦，胸闷纳呆，或兼有身热恶寒，身目发黄，为肝胆脏腑同病；若肝胃不和症见胸脘痞闷，恶心呕吐，胁痛隐隐，为肝胃同病。

胁痛的治疗原则当基于肝络失和的基本病机，根据“不通则痛”、“不荣则痛”的理论，以疏肝活络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活应用。实证宜理气、活血通络、清热祛湿，通则不痛；虚证宜补中寓通，滋阴、养血、柔肝，荣则不痛。

（1）症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷，善太息，得嗳气则舒，纳食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。

（2）病机分析：肝失条达，气机不畅，阻于胁络，肝气横逆，犯及脾胃。

（3）治法：疏肝解郁，理气止痛。

（4）代表方药： 柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。

（5）加减：若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功；若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之品；若伴胁痛，肠鸣，腹泻者，为肝气横逆，脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻；若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。

（1）症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或兼有身热恶，或寒有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。

（2）病机分析：外湿或内热蕴积肝胆，肝络失和，胆失疏泄。

（3）治法：疏肝利胆，清热利湿。

（4）代表方药： 龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。

（5）加减：可酌加郁金、半夏、青皮、川楝子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。

（1）症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫黯，脉沉弦。

（2）病机分析：肝郁日久，气滞血瘀，或阴伤血滞，脉络瘀阻。

（3）治法：活血化瘀，通络止痛。

（4）代表方药： 血府逐瘀汤加减。方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。

（5）加减：若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

（1）症状：右胁灼热疼痛，口苦咽干，面红目赤，大便秘结，小便短赤，心烦、失眠易怒，舌红，苔黄厚而干，脉弦数。

（2）病机分析：因饮食偏嗜，忧思暴怒，外感湿热，虚损劳倦，胆石等原因导致胆腑气机郁滞，或郁而化火，胆液失于通降。此型胆胀多见。

（3）治法：清泻肝胆，解郁通腑。

（4）代表方药： 清胆汤加减。方中栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、瓜蒌清泻肝火，郁金、延胡索、川楝子理气解郁止痛，大黄利胆通腑泄热。

（5）加减：心烦失眠者，加丹参、炒枣仁；黄疸加茵陈、枳壳；口渴喜饮者，加天花粉、麦冬；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大，可用30～60g。

（1）症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。

（2）病机分析：肝郁日久化热，或湿热久蕴伤阴，或病久体虚阴亏，导致精血亏损，肝络失养。

（3）治法：养阴柔肝，理气止痛。

（4）代表方药： 一贯煎加减。方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川楝子疏肝理气止痛。

（5）加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加炒栀子、丹参。

（1）鸡内金、郁金、金钱草、海金沙各30g，水煎服，日1付，用于肝胆湿热、沙石阻于胆道者。

（2）玫瑰花、代代花、茉莉花、川芎、荷叶各等份，开水冲服，用于肝气郁滞者。

（3）蒲公英30g，茵陈30g，红枣6枚，水煎服，日1付，用于肝胆湿热者。

（4）威灵仙30g，水煎服，日1付，用于肝气郁滞者。

（5）金钱草15g，鸡内金15g，茵陈15g，水煎服，日1付，用于肝胆湿热者。

（6）川芎15g，香附10g，枳壳15g，水煎服，日1付，用于气滞血瘀者。

（7）川楝子10g，郁金12g，山楂30g，水煎服，日1付，用于肝气郁滞者。

（8）白茅根30g，黑木耳10g，竹叶6g，水煎服，日1付，用于热盛伤阴之实证。

（9）百合30g，枸杞15g，水煎服，日1付，用于阴虚胁痛。

（10）三七粉3g，日1付，开水送服，孕妇忌服。用于血瘀胁痛。

（1）龙胆泻肝丸

功用主治：清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，胁痛口苦，头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，尿赤涩痛，湿热带下。

用法用量：口服，每次3～6g，一日2次。

（2）红花逍遥片

功用主治：疏肝，理气，活血。用于肝气不舒，胸胁胀痛，月经不调，头晕目眩，食欲减退等症。

用法用量：口服，每次2～4片，每天3次。

（3）肝苏片

功用主治：清利湿热。用于急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎属湿热证者。

用法用量：口服，一次5片，一日3次，小儿酌减。

（4）元胡止痛颗粒

功用主治：理气，活血，止痛。用于行经腹痛，胃痛，胁痛，头痛。

用法用量：口服，一次4～6片，一日3次。

（5）当飞利肝宁胶囊

功用主治：清利湿热，益肝退黄。用于湿热郁蒸而致的黄疸，急性黄疸型肝炎，传染性肝炎，慢性肝炎而见湿热证候者。

用法用量：口服，一次4粒，一日3次或遵医嘱。

（6）胆宁片

功用主治：疏肝利胆，清热通下。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘；慢性胆囊炎见上述证候者。

用法用量：口服，一次5片，一日3次，饭后服用。

（7）六味地黄丸

功用主治：滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。

用法用量：口服，每次1丸，一日2次。

（8）鸡骨草丸

功用主治：清肝利胆，清热解毒，消炎止痛。用于急性黄疸型病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎。

用法用量：口服，每次4粒，每天3次。

（9）清肝利胆口服液

功用主治：清利肝胆湿热。主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦肝郁气滞、肝胆湿热未清等症。

用法用量：口服，一次20～30ml，一日2次，10日为1个疗程。

（10）消炎利胆片

功用主治：清热，祛湿，利胆。用于肝胆湿热引起的口苦，胁痛；急性胆囊炎，胆管炎。

用法用量：口服，一次2片，一日3次。

（11）胆舒胶囊

功用主治：疏肝解郁，利胆融石。主要用于慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆石症。

用法用量：口服，一次1～2粒，一日3次。

（1）体针：以取足厥阴肝经、足少阳胆经、足阳明胃经为主。处方：主穴，期门、支沟、阳陵泉、足三里。配穴：肝郁气滞者，加行间、太冲；血瘀阻络者，加膈俞、血海；湿热蕴结者，加中脘、三阴交；肝阴不足者，加肝俞、肾俞。

操作：毫针刺，实证用泻法，虚证用补法。

（2）耳针：取穴肝、胆、胸、神门，毫针中等强度刺激，也可用王不留行贴压。

（3）皮肤针：用皮肤针叩打胸胁痛处，加拔火罐。

（4）穴位注射：取大椎、肝俞、脾俞、心俞、胃俞、肝炎穴、胆囊穴，每次选2穴，用丹参或当归注射液，每穴注射药液1ml，每日1次，15次为1个疗程。

（1）穴位贴敷

1）用中药穴位敷贴透皮制剂“肝舒贴”（主要由黄芪、莪术、穿山甲等药物组成）通过穴位给药，可治疗胁肋疼痛。

2）取大黄、黄连、黄芩、黄柏各等份，研为细末，用纱布包扎，外敷胆囊区，每次4～6小时。

3）取琥珀末或吴茱萸1.5g，盐少许，炒热后，热敷疼痛部位，药包冷则更换，每日2次，每次30分钟；或以疼痛缓解为度。

（2）推拿疗法

1）背俞穴综合手法：首先在背俞穴上寻找压痛敏感点，找到后即以此为输行指揉法，得气为度。反复寻找，治疗2～3遍，如遇有结节或条索状阳性反应物，可在此施以弹拨法、捋顺法、散法，手法轻重以患者能耐受为度，如无压痛敏感点及阳性反应物，则在胆俞穴上施术。

2）胆囊区掌揉法：以右掌根置于患者右肋下，行掌揉法，顺逆时针均可，轻重以病位得气，患者感觉舒适为度，行10～15分钟。

3）摩腹：多采用大摩腹泻法，或视虚实言补泻，但第一次治疗宜只泻不补，10分钟后或至肠蠕动加快。

4）胆囊穴点按法：点按双侧胆囊穴、足三里、内关，得气为度。

5）辨证加减

肝郁气滞：循胁合推两胁，点膻中；揉章门、期门。

瘀血阻络：揉肝俞、胆俞；点血海、足三里、三阴交。

肝阴不足：一指禅推中脘、天枢；揉脾俞、胃俞、足三里。

肝胆湿热：点足三里、条口、丰隆。

辨病有中医病名和西医病名不同，但辨证论治当贯穿于治疗的全过程。如病毒性肝炎，湿热疫毒之邪是其发病的关键，日久湿热交结，脉络必瘀，治疗以清热解毒为基本治则，可联合使用疏肝健脾、化湿行瘀等治法；结合临床经验和现代药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗肝纤维化作用的药物。药物性肝炎，结合病史，应先去除诱因，选择具有改善肝脏炎症、保护肝脏解毒功能的药物，同时选择中药，如垂盆草、叶下珠等以清热解毒。

胁痛的病机以肝气郁滞，肝失条达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用方法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手、绿萼梅之类；其次要注意配伍柔肝养阴之品，如白芍、当归之类，以护肝阴、利肝体，四逆散中柴胡与白芍并用即是疏肝、柔肝并用的范例。一贯煎在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机、通络止痛之川楝子，组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，为柔肝的著名方剂。一般说来，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，医者但求一时之快，不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。

如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当选用通腑、化石、排石类药物。辨证属肝胆湿热证，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泄下当用大黄、芒硝；化石、排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。

导致胁痛的病因很多，祛除致病因素是缓解疼痛的有效方法，所以在辨治过程中要详辨病因，注意去除病因和止痛为先的有机结合。胁痛的发病一般有诱因可寻，要详细了解以利于审因论治。如肝郁气滞，治当疏肝解郁，理气止痛；肝胆湿热，治当疏肝利胆，清热利湿；瘀血阻络，治当活血祛瘀，通络止痛；肝阴不足，治当养阴柔肝，理气止痛。另外，不论病因如何，肝络失和，不通则痛，不荣则痛是胁痛的基本病机，故在辨证论治基础上，适当配合疏肝理气、养阴柔肝、缓急止痛之品，如延胡索、炒白芍、炙甘草等，有助于症状的缓解。

胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗均有着重要的作用。

胁痛属于肝络失养证者，应注意休息，劳逸结合，避免劳累过度。

多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物，胁痛属于湿热蕴结证者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘及生冷不洁之品。

不宜过量或长期服用香燥理气之品，以防耗竭肝阴。

沈某，女，40岁。1973年8月20日初诊。

主诉：乏力1年余，体重增加8个月，伴肝区痛。

现病史：自1972年开始感觉极度疲劳，肝区痛，经检查肝功能麝浊8U，遂开始休息，并加强营养，每日进大量牛奶、鸡蛋等高蛋白食物。至1973年体重增加15kg（已达79kg）。自觉疲劳反而加重，劳累后肝区痛，大便不畅，日2～3次，烦躁头晕，血压150/ 90mmHg，胆固醇297mg/dl，麝浊9U，肝超声波检查为1/2呈脂肪性回波，曾服中医药物治疗而效果不显著。舌苔白、根腻，脉沉细滑。

辨证：肝郁气滞，痰湿阻滞。

立法：疏肝解郁，清热化痰。

方药：青黛15g，明矾15g，郁金15g，川连10g，熊胆3g。共为细末，装入1号胶囊，每次饭后1粒，每日2～3次。

1994年11月21日二诊：无任何不适，体重下降至60kg，血压130/80mmHg。复查血胆固醇降为170mg/dl，麝浊3U，谷丙转氨酶正常。

随访4年未复发。（赵伯智．关幼波肝病、杂病[M]．北京：世界图书出版社北京分社，1994：127-132）

许某，男，56岁。1963年1月15日初诊。

2个月来右胁下隐痛，腹胀，不思食，不知饥，厌油腻，口苦，口渴思饮，下肢股内外廉时有颤动，睡眠不佳，常服安眠药，大便不成形，每日二三次，小便黄少，1个月前曾在某医院检查肝大，肝功能化验其中谷丙转氨酶较高（270U），昨日复查为680U（该院正常范围在100U以下），眼白珠青，微带黄色，面色微黄，舌质红，苔微黄白腻，脉弦细数。素性急，过劳。

辨证：脾胃失调，湿聚热郁，肝失疏泄，三焦不和。

立法：调脾胃，清湿热，疏利三焦。

方药：茵陈蒿10g，茯苓10g，猪苓6g，滑石10g，焦栀子4.5g，豆卷12g，大腹皮6g，通草3g，防己4.5g，厚朴6g，炒枳实3g，郁金6g，石斛12g，炒麦芽9g。7剂，隔日1剂。

即日午后入某医院住院，仍服此中药。

1963年2月5日二诊：服药后口苦及腹胀见轻，食欲好转，小便仍色黄，大便每日2次已成形，经该院进一步检查（胆囊有炎症，谷丙转氨酶已降至125U），诊断为急性无黄疸型传染性肝炎。脉转弦缓，舌质红稍退，苔薄白黄腻，仍宜和肝胆，调脾胃，原方去防己、大腹皮，加广陈皮4.5g、竹茹6g、法半夏6g，焦栀子改为6g。7剂，隔日1剂。

1963年2月23日三诊：服药后病情稳定，食欲增强而知饥，口苦见轻，二便同上，血清谷丙转氨酶近来检查为140U，舌质正常，腻苔见退，脉弦缓，仍宜继续调肝脾、清湿热。

方药：茯苓10g，生白术4.5g，泽泻4.5g，猪苓4.5g，茵陈蒿9g，滑石9g，通草3g，豆卷9g，薏苡仁15g，扁豆衣6g，海金沙9g，麦芽6g。7剂，隔日1剂。

1963年3月4日四诊：服药后饮食、二便皆恢复正常，已无口苦及腹胀，稍有疲乏感，近来谷丙转氨酶87U，舌质正常，苔已退净，脉缓有力，左关微弦数，仍以和脾胃，调肝胆以资稳固。

方药：党参4.5g，白术4.5g，茯苓9g，炙甘草15g，山药9g，莲肉9g，石斛9g，薏苡仁12g，鸡内金6g，炒麦芽6g，大枣9g。5剂，隔日1剂。

以后检查，一切正常，遂出院停药，以饮食调理而恢复健康。

按：此例西医诊断为胆囊炎、无黄疸型急性传染性肝炎，中医诊断为湿热病。属脾胃失调，湿聚热郁，因之肝胆疏泄失职，而三焦不利，尚未成疸病。治以调理脾胃，清疏肝胆，分利三焦，除湿清热之法，而症状渐次好转，转氨酶显著下降，继以调和脾胃而善其后。由此观察，深知辨证论治，确有一定的原则，用药亦有一定的规律，本例以脾胃失调为重点，始终以调脾胃、疏肝胆、利三焦、清湿热法治之，而收到满意的效果。《内经》云：“必伏其所主，而先其所因”，应为临床工作者所注意。隔日1剂，此缓其治也，因病脾胃失调，消化力弱，若药量过大、过急，则难胜其任，更说明古方治病，或用末药，每煎数钱有其道理。（高辉远．蒲辅周医案[M]．北京：人民卫生出版社，1972：60-62）

简某，男，30岁，教师。1973年11月4日初诊。

患者1972年因胆石症手术治疗，至1973年5月右胁绞痛又再发作，巩膜黄染，肝功改变。从5月至9月发作7次（牵拉痛）。医院建议再一次手术治疗，未作。来诊时症见胆区钝痛，每天早上10时、下午5时左右其痛必增，舌黯苔白，舌边齿印，脉稍滑。

辨证：气滞血瘀。

立法：疏肝利胆活血。

方药：太子参12g，白芍12g，柴胡9g，郁金9g，金钱草24g，蒲黄6g，五灵脂6g，甘草5g。12剂。

11月20日二诊：病减，未见大发作，舌稍红活，齿印明显，脉缓滑。治守前法。

方药：金钱草30g，太子参15g，柴胡9g，郁金9g，白芍12g，五灵脂6g，蒲黄6g，甘草5g。10剂。

三诊：服上药10剂后，无痛，稍见口干，加白芍18g。

以后每周服2～3剂，至1974年3月已能上班工作。服之日久，曾出现贫血，乃减去蒲黄、灵脂，加首乌，金钱草亦减量，或予四君子汤加味以健脾间服。（邓铁涛．邓铁涛临床经验辑要[M]．北京：中国医药科技出版社，1998：70）

李某，女，54岁。

一诊：右胁疼痛，掣及胃脘，痛不可忍，汗出淋漓，唯注射盐酸哌替啶方可勉强止痛，大便已四五日未解，小便黄赤，口苦、泛恶、不能饮食。其人肥胖，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。

辨证：肝（胆）胃气火交郁，气血阻遏不通。

立法：和解少阳，攻下热结。

方药：柴胡8g，黄芩9g，半夏9g，生姜12g，白芍9g，陈皮12g，枳实9g，生大黄9g，生牡蛎12g，郁金9g。1剂，水煎分3次服。

二诊：上药一服痛止，安然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换调理肝胃之法获效。

按：本案胆囊炎为少阳邪热结于阳明，刘公辨为“肝胃气火交郁，气血阻遏不通”。少阳有热，阳明成实，需少阳、阳明两解之，正是大柴胡汤之专主，刘公略施加减，一剂而痛苦皆除。刘公用柴胡剂，凡中满者去大枣加牡蛎。（侯泽民．刘渡舟伤寒临证带教笔记[M]．北京：北京科学技术出版社，2012：120-121）

莫某，女，26岁。

一诊：2年前因肝区不适，乏力，查血肝功能异常，谷丙转氨酶215U，麝浊、锌浊均增高，HBsAg血凝法1∶128，经用左旋咪唑、肌苷、肝舒乐、黄芩苷、黄芪针及中药治疗10个月，每月复查肝功能1次，SGPT一度下降，旋又回升，HBsAg始终阳性；近查SGPT121U，HBsAg对流法（+），麝浊11U，锌浊13U，蛋白电泳γ 28.1%，乃转来我院治疗。现在症：肝区时有不适，口干，唇红，或见齿、鼻衄，面颧部红，有赤缕布露，腿酸乏力，大便干，少行，尿黄，舌苔中后部黄腻，质红，有朱点，脉细弦滑。

辨证：湿热瘀结不化，肝阴耗伤，病渐及肾。

立法：化肝解毒以治其标，佐以滋柔肝肾兼顾其本。

方药：平地木20g，虎杖20g，红藤20g，贯众10g，石斛12g，大生地12g，墨旱莲12g，甘草3g。

连服20剂后二诊：面部散发颗粒，瘙痒不适，上方加炒黄柏6g，紫草、牡丹皮各10g，大青叶、半边莲各15g，以凉血解毒。

再服15剂后三诊：复查HBsAg（-），SGPT正常，麝浊8U，锌浊13U，蛋白电泳γ 23%，自觉症状亦逐渐改善，肝区不适感消失，衄血渐止，面颧红赤消退，口干已不显著，舌苔薄黄腻，质红，脉小。肝经湿热瘀毒渐化，但阴伤难以骤复，防其湿热复萌，再予化肝解毒，滋养肝肾，标本兼顾。

方药：平地木20g，虎杖20g，红藤20g，黄柏6g，牡丹皮10g，大生地15g，川石斛12g，墨旱莲12g，大麦冬12g，炙黄精12g，炙首乌12g，甘草3g。

再服30剂后四诊：复查肝功能正常，HBsAg对流法、血凝法均（-），蛋白电泳γ19%，继守原发断续服药以求巩固，每月复查1次肝功能级HBsAg、蛋白电泳，先后共7次，均属正常，无何反复。（周仲瑛．周仲瑛临床经验辑要[M]．北京：中国医药科技出版社，1998：91）