第二章 呼吸内科疾病
第一节 呼吸内科常见疾病护理
一、慢性阻塞性肺疾病患者的护理
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。慢阻肺主要累及肺脏，但也可以引起肺外各器官的损害。
【病因】
1.吸烟
为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，慢阻肺患病率越高。
2.职业粉尘和化学物质
解除职业粉尘及化学物质，浓度过高或时间过长时，均可产生与吸烟类似的慢阻肺。
3.空气污染
大气中的有害气体可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。
4.感染因素
与慢性支气管炎类似，感染亦是慢阻肺发生发展的重要因素之一。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡
蛋白酶对组织有损伤和破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。
6.氧化应激
有研究表明，慢阻肺患者的氧化应激增加。
7.其他
如自主神经功能失调、营养不良，气温变化都有可能参与慢阻肺的发生发展。
【临床表现】
1.症状
起病缓慢、病程较长，反复急性发作。
常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有排痰，随病程发展咳嗽可终身不愈。
咳痰量因人而异，为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。合并细菌感染后则变为黏液脓性。
早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。
重度患者或急性加重时出现喘。
晚期慢阻肺患者有体重下降、食欲减退等。
2.体征
早期体征可无异常，随疾病发展可出现以下体征。
胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
双侧语颤减弱或消失。
肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
两肺呼吸音减弱，部分患者可闻及湿性和（或）干性啰音。
【治疗原则及要点】
1.稳定期治疗
主要是减轻症状，阻止病情发展或缓解肺功能下降，改善患者的活动能力，提高患者生活质量，降低死亡率。
劝导吸烟患者戒烟是减慢肺功能损害的最有效措施。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
短期按需应用以缓解症状，长期规则应用以减轻症状。
对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，N-乙酰半氨酸或羧甲司坦等药物。
目前认为FEV1 <50%预计值并有并发症或反复加重的慢阻肺患者可规律性吸入糖皮质激素治疗，有助于减少急性发作频率，提高生活质量。
对慢阻肺慢性呼吸衰竭者，可提高生活治疗和生存率。
部分严重夜间低氧血症的慢阻肺患者能够获益与夜间无创机械通气，目前常用方法包括：经鼻持续气道正压，经鼻间歇正压通气和经鼻/面罩双水平气道正压通气。
2.急性加重期治疗
首先确定原因及病情严重程度，最多见是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定治疗方法或住院治疗。
【护理评估】
1.健康史
发病是否与寒冷季节或气候变化有关系，工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。
评估呼吸困难发生的诱因、特点，与活动和体位的关系，对日常生活活动影响。
询问患者有无吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史，有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史。
患者因长期患病，社会活动减少，长期治疗使家庭经济负担加重，易出现焦虑和抑郁的心理状态。
2.身体评估
评估患者的生命体征，有无体温升高、脉率增快、血压异常、呼吸的频率深度及节律改变。神志有无改变。
观察患者有无口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动等缺氧表现，有无桶状胸；触诊胸部语音震颤变化及胸摩擦感，胸廓两侧是否对称；肺部叩诊有无过清音；听诊有无两肺呼吸音减弱，湿性啰音和（或）干性啰音。
3.辅助检查
（1）肺功能检查。
（2）影像学检查：X线检查有无肺纹理增粗，有无肺气肿改变。
（3）动脉血气分析：有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。
（4）其他：血常规有无白细胞计数升高，中性粒细胞核左移。痰培养有无致病菌，药敏试验结果等。
【护理措施】
1.保持室内空气新鲜
温度（23～25℃）、湿度（50%～60%）适宜。病室每日通风2次，每次30分钟。冬季嘱患者注意保暖，避免直接吸入冷空气。
2.饮食以高热量、高蛋白质、易消化、高维生素的软食、半流食为宜，少食多餐，避免辛辣刺激，避免食用产气食物，嘱其多饮水。必要时静脉输液补充营养。
3.急性期卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。恢复期可适当增加活动量，以患者不感到疲劳为宜。
4.氧疗
指导患者持续低流量吸氧，吸入浓度为25%～30%，吸氧流量为1～2L/min，每天持续15小时以上，告知患者及家属氧疗的重要性，观察患者氧疗症状有无改善。
5.观察病情变化
如神志、呼吸深度、频率、口唇和甲床的颜色。监测血氧、血气变化及咳嗽、咳痰、呼吸困难情况。
6.保持呼吸道通畅
指导患者进行有效咳嗽和排痰，避免无效咳嗽，减少体力消耗。排痰困难者可行体位引流或雾化吸入，必要时吸痰。正确留取标本，观察痰的颜色、形状、气味等。
7.呼吸功能锻炼
指导患者坚持进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，有助于增加通气量，降低呼吸频率，改善肺泡有效通气量。
8.对于生活不能自理的患者做好生活护理，保持口腔、会阴、皮肤、头发、手足清洁。
【健康指导】
1.疾病知识指导
让患者了解慢阻肺的相关知识，了解使病情恶化的因素。劝导患者戒烟是预防本病的重要措施。
2.保持室内空气清新
定时通风，避免烟雾、粉尘刺激，气候骤变时防止受凉。
3.饮食指导
呼吸功能的增加可使热量和蛋白质消耗增多，易导致营养不良。应制订出富含高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。
4.每天进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼，以改善通气，增加有效呼吸，鼓励加强耐寒锻炼。
5.康复锻炼
使患者理解康复锻炼的重要性，发挥患者进行康复锻炼的主观能动性。
6.心理疏导
引导患者适应慢性病并以良好的心态对待疾病，解除焦虑、紧张情绪。
7.家庭氧疗
护理人员应指导患者和家属做以下几点：
（1）了解氧疗的目的及注意事项。
（2）注意供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。
（3）氧疗装置应定期进行更换，清洁。
二、支气管哮喘患者的护理
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和（或）清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
【病因】
本病的病因尚未完全明了。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响，个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。
【临床表现】
1.症状
典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可呈强迫坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。
2.体征
发作时胸部呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称寂静胸。
3.并发症
发作时可并发气胸、长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎，肺气肿等。
【治疗原则及要点】
目前尚无特效的治疗办法，但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作，使患者能与正常人一样生活、学习和工作。治疗原则：消除病因及诱因，控制哮喘急性发作，预防复发。
1.消除病因
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。
2.药物治疗
此类药物主要作用是舒张支气管，故也称支气管舒张药。如β2受体激动药；茶碱类；抗胆碱药等。
此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。如糖皮质激素；白三烯拮抗药；色甘酸钠是非糖皮质激素类抗炎药物。
3.急性发作期治疗
急性发作治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
4.哮喘的长期治疗
哮喘一般经过急性期治疗，症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制订哮喘的长期治疗方案。
【护理评估】
1.病史
（1）患病及治疗经过：询问患者发作时症状，咳嗽程度，持续时间，诱发或缓解因素等。
（2）评估与哮喘有关的病因和诱因。
1）有无接触变应原。
2）有无主动或被动吸烟，吸入污染空气等。
3）有无进食虾、蟹、牛奶、鱼、蛋类等食物。
4）有无服用普洛萘尔、阿司匹林等药物史。
5）有无气候变化，剧烈运动等诱发因素。
6）有无易激动，焦虑等精神因素。
7）有无哮喘家族史。
（3）心理-社会评估：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，患者对环境等多种激发因子易过敏，发作性症状反复出现。
2.身体评估
（1）一般状态：评估患者的生命体征和精神状态。
（2）皮肤和黏膜。
（3）胸部体征：观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征出现。
3.实验室及其他检查
有无嗜酸性粒细胞、中性粒细胞增高。
有无PaO2降低，PaCO2增高，呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒。
特异性IgE有无增高。
涂片有无嗜酸性粒细胞，痰培养有无致病菌。
（5）肺功能检查。
【护理措施】
1.病室空气必须流通、新鲜，无灰尘、烟雾及其他一切刺激性物质。室内不宜摆放花草，以免香气诱发哮喘发作。
2.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入可能引起哮喘发作的食物，如鱼、虾、蟹等。急性发作时，以流质食物为宜。
3.了解患者生活及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯，以便寻找过敏原及避免接触过敏原。密切观察患者生命体征，观察有无发作先兆，如口干、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难等，及时通知医师给予处理；必要时雾化吸入，协助拍背排痰，保持呼吸道通畅。
4.哮喘发作严重时，协助患者选择舒适的卧位，加强监护，遵医嘱给予支气管扩张剂等药物，伴发绀、呼吸困难等，遵医嘱给予吸氧，纠正低氧血症，必要时机械通气。因患者呼吸频率快，水分大量蒸发，痰液黏稠不易咳出，嘱患者多饮水，必要时补液。
5.心理护理
很多患者因哮喘反复发作，对疾病产生恐惧心理，所以医护人员对待患者要亲切，多与患者交流，讲解哮喘的诱发因素及用药注意事项。在急性发作时守护及安慰患者，解除患者紧张情绪。
【健康指导】
1.疾病知识指导
指导患者增加对哮喘激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，提高患者治疗的依从性。
2.用药指导
指导患者了解目前使用药物的作用、用药时间、频率和方法。
3.正确使用定量雾化吸入器
需要患者协调呼吸动作，正确使用是保证治疗成功的关键。
常用的有都保装置和准纳器。
4.心理指导
精神心理因素在哮喘的发生发展过程中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。
5.出院指导
指导患者有效控制可诱发哮喘发作的各种因素。
指导患者识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象。
1）如突然出现精神紧张、打喷嚏、干咳以及鼻咽、眼部等黏膜刺激症状或呼吸道感染症状和体征。
2）自述胸部有压迫窒息感，应想到哮喘发作的可能。
三、支气管扩张症患者的护理
支气管扩张指感染、理化、免疫或遗传等原因引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致一支或多支直径大于2mm的近端支气管不可逆性扩张。主要临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
【病因】
1.支气管-肺部感染
婴幼儿期支气管-肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。支气管炎症引起支气管黏膜充血、水肿和分泌物阻塞管腔，致使引流不畅而加重感染。
2.支气管阻塞
肿瘤、异物，感染，支气管周围肿大的淋巴结或肺癌的压迫使支气管阻塞导致肺不张，胸腔负压直接牵拉支气管管壁，导致支气管扩张。
3.支气管先天性发育缺损和遗传因素
支气管发育先天障碍，如巨大气管-支气管症是先天性结缔组织异常、管壁薄弱导致器官和主支气管扩张。弥漫性的支气管扩张发生于存在遗传、免疫或解剖缺陷的患者。
4.全身性疾病
如类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病可同时伴有支气管扩张。
【临床表现】
1.症状
痰量与体位有关，这是支气管扩张部位分泌物积储，当体位改变时，分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。
50%～70%的患者有不同程度的咯血，可分为痰中带血或大量咯血，略血量有时与病情严重程度、病变范围不一致。
其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈，这是由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易反复发生感染。
如反复感染，可出现发热，乏力，食欲减退，消瘦、贫血等。
2.体征
患者可无异常体征，反复感染后由于病变位置固定，重复体检时肺部湿啰音部位固定不变。有时可闻及哮鸣音，常伴杵状指（趾）。
可无异常肺部体征，病变重或继发感染时可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。
【治疗原则及要点】
支气管扩张症的治疗原则是保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗。
1.控制感染
是支气管扩张症急性感染期的主要治疗措施。应根据临床表现和痰培养结果，选用有效的抗菌药物。
2.清除气道分泌物
清除气道分泌物应加祛痰药物，可口服溴己新；盐酸安溴索片等。可通过振动、叩背、体位引流和雾化吸入等方法促进气道内分泌物的清除。
3.改善气流受限
应用支气管舒张剂可改善气流受限，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者疗效明显。
4.外科治疗
对于反复呼吸道急性感染或大咯血者，或病变局限在一叶或一侧肺组织，经充分的内科治疗仍顽固反复发作，全身状况良好者，可考虑手术切除病变肺段或肺叶。
【护理评估】
1.健康史
有无受凉、气候变化等诱因。既往诊断，治疗和护理经过，是否服用过止咳、祛痰药及药物的种类、剂量和疗效。
评估咳嗽发生的急缓，性质及持续时间。评估痰液的颜色、性质、量、气味，咳痰与体位的关系，痰液是否顺利排除。有无发热，胸痛，呼吸困难度等表现。评估咯血量，症状和持续时间，有无窒息，继发感染的表现。
询问患者有无支气管扩张的基础疾病，如支气管肺炎、肿瘤、先天发育不全等，有无糖尿病、高血压等相关疾病。
2.身体评估
评估患者营养状态，排泄情况，有无烟酒嗜好等。
是否有口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动等缺氧表现；触诊胸部语音震颤变化及胸膜摩擦感，胸廓两侧运动是否对称；肺部叩诊音有无浊音或实音；听诊有无呼吸音减弱；支气管呼吸音及干、湿啰音等。
评估患者对支气管扩张症的发生、病程、预后及健康保健知识是否了解。
3.辅助检查
胸部X线有无轨道征表现，有无卷发状阴影。CT检查有无柱状扩张或成串成簇的囊状扩张。
是否能确定患者的出血、扩张和阻塞肺部。
血常规有无白细胞和中性粒细胞增高，肺功能测定有无气流受限。
【护理措施】
1.环境
保持室内空气新鲜流通，室温保持18～20℃，相对湿度以55%～60%为宜。如果空气干燥，气管纤毛运动减弱，痰液更不易咳出。
2.休息与活动
高热和咯血患者需卧床休息，协助患者选取舒适体位，慢性患者适当活动，分散患者注意力，让患者参加力所能及的工作和生活活动，增加自信心。
3.饮食与卫生
加强营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食，发热患者给予高热量流质饮食，以补充机体能量消耗。指导患者晨起、睡前、饭后和体位引流后漱口，以增加食欲，鼓励患者每天饮水1500ml，充足的水分可稀释痰液。
4.病情观察
观察痰液的性状、颜色、量和气味，对咯血患者应密切观察咯血量及颜色、呼吸、血压、脉搏、体温变化，有无窒息发生，一旦发生应立即抢救。
5.促进痰液排出
指导患者有效咳嗽，湿化呼吸道，遵医嘱给予患者雾化吸入，同时服用祛痰剂，利于痰液的排出。
6.体位引流
根据病变部位采取适当体位，原则上病变部位位于高处，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。引流时间一般每天2～3次，每次15～20分钟，宜在饭前进行，引流时辅以胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽，以提高引流效果。引流过程中应注意病情变化，如面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常，应立即停止。引流完毕，擦净口周的痰液，给予漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。
7.咯血的护理
（1）注意观察咯血的先兆症状，如胸闷、心前区灼热感、头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医师及时处理，防止大咯血发生。
（2）保持患者安静，并给予精神安慰消除恐惧，防止情绪波动再度引起咯血。
（3）给予一般护理并做好护理记录。患者平卧或卧向患侧，平卧时头偏向一侧。
（4）嘱患者将痰或血块尽量咳出，轻轻呼吸，不可屏气，保持呼吸道通畅，防止窒息。
（5）备好抢救车、药品、氧气、气管切开包、纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。
（6）遵医嘱使用止血药物，静脉点滴缓慢注入垂体后叶素，至少10分钟推完，观察有无恶心、便意、腹痛及血压升高等副作用，心绞痛、高血压患者及妊娠者禁用。
（7）注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温，密切注意失血性休克的出现。
（8）患者突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将患者臀部垫高，头低位。轻拍健侧背部，排出血块，保持呼吸道通畅。
（9）适当给予镇静剂，慎用镇咳药，禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易排出，引起窒息。
（10）出血期应给予高热量、易消化食物，禁食刺激性食物，保持排便通畅，避免过度用力及剧烈咳嗽。
（11）出现喷射性大咯血时，立即通知医师。若咯血突然停止，并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在气管中，引起窒息，立即用顺位引流，取头低位，倾斜45°～90°，捶击患者背部，以利血块咳出。如无效，即刻配合医师做气管插管或用气管镜吸出凝血块。
8.心理护理
由于疾病时间长，患者易产生焦虑的心理，护理人员应关心患者，讲解支气管扩张反复发作的原因及治疗进展，帮助患者树立战胜疾病的信心，患者咯血时应陪伴在床旁，及时帮助患者清除污物，指导患者使用放松术，如缓慢深呼吸等，必要时给予镇静剂，消除紧张情绪。
四、肺炎患者的护理
肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物感染、理化因素、免疫损失、过敏及药物所致。
【病因】
感染为最常见病因。正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。当病原体数量多，毒力强和宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
【临床表现】
1.症状
一般起病急，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂“上呼吸道感染”病史，随后咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、发绀。
2.体征
早期肺体征不明显，典型体征为肺实变体征、湿啰音。
【治疗原则及要点】
一般肺炎的治疗原则首先是控制感染，以青霉素为首选，辅以以对症治疗和支持疗法。休克性肺炎主要是扩充血容量和早期使用足量有效的抗生素，同时采取吸氧、纠正酸中毒、应用血管扩张药和糖皮质激素等多项综合治疗措施。
1.抗感染治疗
初始采用经验治疗，初始治疗后根据临床反应，细菌培养和药物敏感试验，给予特异性的抗生素治疗。
2.对症和支持治疗
根据患者的具体病情给予降温、祛痰、平喘、调节机体营养状态等治疗。
3.并发症的预防与处理
密切观察，合理用药，预防并发症的发生。
【护理评估】
1.健康史
询问有关病因，有无受凉、感冒、劳累等诱发因素。
评估患者发热、咳嗽、咳痰等情况，患者有无胸痛等伴随症状发生。
有无糖尿病、循环系统疾病等慢性病史。
由于起病急骤，个别患者预后较差，评估患者有无紧张焦虑等心理状况。
2.身体评估
评估患者的生命体征、如体温变化、呼吸与血压有无异常等；患者的营养状态，面容及意识状态等。
评估患者有无颜面潮红、口唇发绀、淋巴结肿大等。
3.辅助检查
评估有无白细胞计数升高，中性粒细胞核左移，淋巴细胞升高等；胸部X线检查有无肺纹理增粗、炎性浸润影等；痰培养有无细菌生长，药敏实验结果；血气分析是否有PaO2减低和（或）PaCO2升高。
【护理措施】
1.环境要求
环境清洁安静，阳光充足、空气清新。室内每日通风2次，每次15～30分钟，室温保持18～20℃，相对湿度55%～60%为宜，防止空气干燥，气管纤毛运动降低，痰液不易咳出。
2.活动与休息
急性期患者卧床休息，减少组织氧消耗，病情缓解后逐渐增加机体活动量，以活动后不感心慌、气急、劳累为原则。
3.饮食护理
给予清淡易消化的高热量、高维生素、高蛋白或半流质饮食。
4.心理护理
做好心理护理，应多与患者沟通，消除患者烦躁，焦虑的情绪。
5.高热的护理
观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况，尤其是儿童、老年人、久病体弱者。
寒战时可用空调、热水袋、被褥保暖，避免烫伤。
高热患者可给予物理降温，遵医嘱给予小剂量退热药降温，儿童注意防止惊厥发生。
鼓励多饮水，暂不能进食者遵医嘱静脉补液，不宜过快。
高热时唾液分泌减少，抵抗力下降，易引起口腔干裂，应保持口腔清洁湿润。
协助大量出汗患者进行温水擦浴，注意保持皮肤清洁、干燥。
6.促进排痰
采取有效的咳嗽、拍背、雾化吸入，遵医嘱给予祛痰剂等。
7.改善呼吸
有低氧血症患者给予氧气吸入，提高血氧饱和度，改善呼吸困难。
8.胸痛的护理
患者胸痛常随呼吸、咳嗽而加重，可采取患侧卧位，用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛。
【健康指导】
1.疾病预防指导
指导患者及家属了解肺炎的病因和诱因。避免着凉、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。
2.疾病知识指导
向患者介绍肺炎的发病机制、典型表现、治疗方法和疾病的发展和并发症。建议患者自我监测症状，早发现、早治疗。
3.活动与休息指导
保证充足休息时间，注意锻炼身体，尤其是耐寒的锻炼，以增强机体抵抗力。
4.出院指导
肺炎虽可治愈，但若不注意，易复发。应积极防治上呼吸道感染。
（1）向患者介绍肺炎的基本知识，强调预防的重要性。
（2）增加营养摄入，保证充足休息时间，增加机体对感染的抵抗力。
（3）纠正吸烟等不良习惯，避免受凉、酗酒等诱发因素。
五、慢性肺源性心脏病患者的护理
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
【病因】
1.支气管、肺疾病
以慢性阻塞性肺疾病最为多见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、间质性肺炎等。
2.胸廓运动障碍性疾病
较少见，严重脊柱侧后凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连等造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎等，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。
3.肺血管疾病
慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、原发性肺动脉高压等引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展为慢性肺心病。
4.其他
原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征均可产生低氧血症，发展成慢性肺心病。
【临床表现】
1.肺、心功能代偿期
咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、活动耐力下降。
有不同程度的发绀和肺气肿体征，有右心室肥厚体征，部分患者可有颈静脉充盈。
2.肺、心功能失代偿期
1）症状：呼吸困难加重，常有食欲下降、谵妄等肺性脑病的表现。
2）体征：明显发绀、球结膜水肿、严重时出现颅内压升高的表现。
1）症状：明显气促、心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等。
2）体征：发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性，重者可有腹水。
3.并发症
肺性脑病、心律失常、消化道出血、肺栓塞及弥散性血管内凝血等。
【治疗原则及要点】
1.急性加重期
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，积极处理并发症。
参考痰细菌培养及药敏试验选择抗生素。没有培养结果时，根据感染的环境及痰涂片结果选用抗生素，注意继发真菌感染的可能。
给予鼻导管或面罩给氧，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
慢性肺心病患者经积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需使用利尿药。
一般经抗感染、纠正缺氧治疗后，心律失常可自行消失。
应用普通肝素或低分子肝素防止微小动脉原位血栓的形成
2.缓解期
原则上采用中西医结合综合治疗措施，目的是增强免疫功能，去除诱发因素，避免急性加重的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。
【护理评估】
1.健康史
评估患者原有基础疾病及有无受凉、感染等急性加重诱因。
评估患者意识；呼吸困难特点、严重程度和对日常生活的影响；咳嗽、咳痰特点；有无头痛、心悸及其发作频率；有无水肿及其特点、部位、程度等；以往治疗情况及有无家庭氧疗等经历。
该病为慢性疾病，治疗周期长、迁延不愈。急性加重期常伴活动耐力逐渐下降。
2.身体评估
评估患者生命体征是否有发热，呼吸频率、节律及形态的变化及脉搏频率、节律的变化；评估患者意识情况；皮肤变化；评估患者活动能力；营养与排泄状况。
1）胸部：视诊胸廓外形是否有桶状胸、叩诊有无过清音、有无呼吸音减弱，呼气相延长。
2）心脏：视诊是否有剑突下心尖波动，叩诊心浊音界扩大，听诊三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。
3.辅助检查
评估X线胸片有无肺动脉高压、右心室增大；评估心电图、超声心动图及血气分析结果等。
【护理措施】
1.休息与活动
心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，有利于心脏功能恢复，卧床期间指导患者在床上进行缓慢肌肉松弛活动，缓解期鼓励患者进行适当的腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。
2.饮食护理
给予高纤维素、易消化、不产气、清淡的饮食，若患者有明显水肿、腹水或少尿，应限制钠水摄入，钠盐<3g/d，水<1500ml/d，增加蛋白质的摄入，碳水化合物控制在总热量的60%以下，尽量少食多餐。
3.病情观察
观察呼吸的频率、节律；观察患者有无发绀，烦躁、失眠甚至出现定向障碍；监测血气分析，尤其是PaO2和PaCO2；监测血压、心率、尿量，记录24小时出入量、电解质检查结果，有心力衰竭者应了解体重、皮肤水肿和盐的摄入情况。
4.吸氧护理
根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般予持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度一般在25%～29%，监测氧疗效果。
5.保持呼吸道通畅
鼓励神志清楚的患者深呼吸和有效咳嗽，体弱、长期患病者应定时更换体位、拍背排痰，神志不清者予以吸痰。
6.用药护理
（1）对二氧化碳潴留严重，呼吸道分泌物多的患者慎用镇静药，麻醉药。
（2）肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低，易出现中毒反应，用药前应注意缺氧，防治低钾血症。
（3）利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排出和血液浓缩，应注意预防。
（4）对肺性脑病患者可遵医嘱使用呼吸兴奋药，应注意保持气道通畅。
【健康指导】
1.疾病预防指导
由于慢性肺心病是各种原发肺胸疾病晚期的并发症，应对高导致的呼吸困难和多脏器功能受累的临床表现。多数患者有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。危人群进行宣传教育，劝导戒烟，积极防治原发病。
2.增强抗病力
加强饮食营养，以保证机体康复需要。
3.出院指导
疾病知识指导：使患者和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性，减少反复发作的次数。
4.定期门诊随访
告知患者及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽、剧烈咳痰不畅、嗜睡、口唇发绀等，需及时就医诊治。
六、呼吸衰竭患者的护理
呼吸衰竭简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使机体不能进行有效的气体交换，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
【病因】
完整的呼吸过程由相互衔接并同时进行的外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节来完成。导致呼吸衰竭的原因可以发生在正常呼吸运动中的任何一个被改变的环节。
1.神经中枢及传导系统和呼吸疾患、呼吸道病变和胸廓疾患引起呼吸动力损害、气道阻力增加和限制肺扩张所致的单纯通气不足和通气与血流比例失调，发生缺氧伴高碳酸血症。
2.肺组织病变如肺炎、肺不张、肺水肿、急性肺损伤及肺血管疾患和肺广泛纤维化，主要引起通气与血流比例失调、肺内静脉血分流和弥散功能损害的换气功能障碍。发生缺氧和动脉氧分压降低，严重者因呼吸肌疲劳伴高碳酸血症。
【临床表现】
呼吸衰竭除有原发疾病的表现外，主要为氧气和二氧化碳潴留所
1.呼吸困难
2.发绀
是缺氧典型表现。当SaO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。
3.精神-神经症状
急性呼吸衰竭可迅速出现精神紊乱、烦躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼吸衰竭随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。
4.循环系统
表现多数患者出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常甚至心搏骤停。
5.消化和泌尿系统
严重呼吸衰竭时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分患者可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。
【治疗原则及要点】
处理原则是保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、二氧化碳潴留，改善通气，积极治疗原发病，消除诱因，加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持，预防和治疗并发症，脏器功能的监测与支持。
1.保持呼吸道通畅
气道不畅使呼吸阻力增加，呼吸功能消耗增多呼吸肌疲劳，气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染，同时也可能发生肺不张，使气体交换面积减少，加重呼吸衰竭。
2.氧疗和改善换气功能
任何类型的呼吸衰竭都存在低氧血症，故氧疗是呼吸衰竭患者的重要治疗措施，但不同类型的呼吸衰竭其氧疗的指征和给氧方法不同。
3.增加通气量，改善CO2潴留。
（1）呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。
（2）机械通气：当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气和（或）换气功能，即为机械通气。
4.抗感染
感染是慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因，一些非感染性因素诱发的呼吸衰竭加重也常继发感染，需要进行积极抗感染治疗。
5.纠正酸碱平衡失调
急性呼吸衰竭患者常容易合并代谢性酸中毒，应及时纠正。
6.病因治疗
在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施是治疗呼吸衰竭的根本所在。
7.重要脏器功能的监测与支持
重症患者需转入ICU进行积极抢救治疗，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道功能障碍，尤其要注意预防多器官功能障碍综合征的发生。
【护理评估】
1.健康史
评估患者呼吸困难程度、类型及对日常生活影响。
评估患者有无COPD、重症肺炎等原发的肺部或神经肌肉病变及治疗情况。
2.身体评估
评估患者的日常活动的状态与活动耐力。
视诊胸廓形态是否正常，胸壁是否可见三凹征等。
患者常因活动耐力下降而出现焦虑或抑郁情绪。
3.辅助检查
评估患者动脉血气分析结果，是否表现为动脉血氧分压降低，或伴有动脉二氧化碳分压升高等。
【护理措施】
1.提供安静、整洁、舒适的环境，限制探视，减少交叉感染。
2.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，保持舒适体位，慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。
3.进食富有营养、高蛋白质、易消化饮食，不能进食者，给予鼻饲，保证足够热量及水的摄入。
4.病情观察
除定时测体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录出入量，观察瞳孔变化、指（趾）甲是否发绀外，还特别注意以下几项指标：神志、呼吸、痰液。
5.氧气疗法
依病情及病理、生理特点，采取不同的给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmHg，氧饱和度达到80%以上。
6.保持呼吸道通畅
指导患者咳嗽、咳痰：痰液不易咳出者，可遵医嘱给予雾化吸入，不能自行排痰者，为患者翻身叩背及时吸痰。
7.遵医嘱给予患者用药，并注意观察药物的副作用；应用脱水剂、利尿剂，应注意观察疗效。
8.应做好皮肤护理、生活护理；做好护理记录；备好抢救物品药品：如气管插管、气管切开包、吸痰器及强心剂、呼吸兴奋剂等。
【健康教育】
1.疾病知识指导
向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归。
2.生活指导
根据患者的具体情况指导患者制订合理的活动与休息计划。
3.出院指导
（1）康复指导；教会患者有效呼吸和咳嗽咳痰的技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、胸部叩击等方法。
（2）用药指导与病情监测；告知患者使用药物、剂量、用法和注意事项，若有咳嗽加剧、痰液增多、气急、发绀加重或神志改变等变化及早就医。
第二节 呼吸内科常用专业技术
一、氧疗方法
氧疗，即氧气疗法，是指各类缺氧的治疗，除了消除引起缺氧的原因外，均可给予吸氧治疗。吸入高浓度氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧，提高动脉氧分压。
【适应证】
1.摄氧不足。
2.换气功能障碍。
3.通气功能障碍。
4.康复治疗。
【禁忌证】
若符合以上适应证，一般无特殊禁忌证
【评估】
1.环境是否安静、清洁、舒适。
2.患者意识状态及合作程度。
【操作前准备】
1.护士准备
按要求着装，洗手，戴帽子，戴口罩，核对医嘱。
2.用物准备
吸氧管、氧气装置一套，无菌蒸馏水一瓶，治疗车上层放治疗盘，车下放弯盘。
3.环境准备
清洁、安静、舒适。
4.协助患者取舒适体位。
5.核对医嘱
携用物至患者床旁。
6.核对患者
向患者解释氧疗的操作目的及过程，并取得同意配合。
【诊疗过程与护理配合】
1.鼻导管给氧
（1）检查氧气装置是否完好，将蒸馏水瓶打开并冲洗瓶口后，倒入湿化瓶1/2或2/3蒸馏水，将蒸馏水倒入小治疗碗内，注明开启时间。检查吸氧管包装是否完好及是否在有效期内。
（2）推治疗车至患者床旁，核对患者床号、姓名、腕带，解释吸氧的目的和操作方法。
（3）检查患者鼻腔是否通畅，用棉签蘸少量蒸馏水清洁鼻腔。
（4）将氧气装置插入墙壁治疗带上的氧气接口，并将吸氧管与湿化瓶连接。打开流量开关，按医嘱调节好吸氧流量。
（5）检查吸氧管是否通畅。
（6）固定好吸氧管。
（7）再次核对患者床号、姓名、腕带、吸氧流量、时间。
（8）整理用物，洗手，并记录患者吸氧情况。
（9）观察患者缺氧症状的改善情况。
（10）停止吸氧。
1）向患者做好解释工作。
2）取下鼻导管。
3）关闭流量表，取下吸氧装置。
4）清洁患者面部，整理用物。
（11）记录停止用氧时间。
（12）将吸氧管放于医用垃圾袋内。
（13）整理用物。
2.面罩给氧
（1）检查氧气装置，氧气面罩包装是否完好并在有效期内，湿化瓶内倒入1/2或2/3蒸馏水。
（2）推车至患者床旁，核对患者床号、姓名、腕带，解释吸氧的目的和操作方法。
（3）根据医嘱调节氧浓度。
（4）如需要湿化，可用雾化湿化器。
（5）将面罩上的供氧管与墙壁治疗带上的氧气接口连接，湿化瓶与氧气面罩连接，再次核对吸氧浓度。
（6）为患者戴好面罩，调整好松紧度。
（7）整理用物，记录吸氧时间及情况。
（8）观察患者缺氧改善情况。
（9）停止吸氧：
1）做好解释工作，取下面罩。
2）关流量表，取下吸氧装置。
3）清洁患者面部，整理用物。
4）记录停止用氧时间。
（10）将面罩放于医疗垃圾袋内。
（11）整理用物。
【护理要点】
1.防止交叉感染，鼻导管、面罩、吸氧装置要定期更换消毒。
2.告知患者吸氧的重要性，应讲明未经医务人员允许不得擅自停用及调节氧流量。
3.告知患者氧疗过程中如有不适应立即通知医生。
4.注意安全和防火，禁止将氧源带入氧疗区域内。
二、有效排痰法
有效排痰法是肺部的物理治疗方法，用于清醒或意识不清不能有效清理呼吸道，无法保持呼吸道通畅者。
【操作前准备】
1.患者准备
按排痰的方法准备。
2.环境准备
安全、整洁、温湿度适宜。
3.用物准备
治疗单、听诊器、枕头、水杯、痰盂、纱布数块、吸引器、氧气、雾化器、湿化器。
4.核对患者，评估患者病情，解释操作目的，取的配合。
5.携用物至患者床旁，吸引器处于功能状态，根据患者情况选择排痰方法。
6.观察患者生命体征变化，如有不适，暂停操作，及时处理。
7.操作完，协助漱口，给予舒适卧位。
8.整理床单位，洗手，记录。
【诊疗过程与护理配合】
1.有效咳嗽
适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的患者，有助于气道远端分泌物的排除。
（1）协助患者取坐位或立位，上身略前倾。
（2）缓慢深呼吸，收缩腹肌，用力连续咳嗽3次。
（3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。
（4）连续做2～3次，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始。
（5）必要时护理人员可协助叩击背部，促进咳嗽排痰。
2.胸部叩击或震颤法
适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折、咯血、低血压及肺水肿患者。
（1）患者侧卧位或在他人协助下取坐位。
（2）叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈空杯状。
（3）以手腕的力量，从肺底自下而上、自外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁、振动气道。
（4）每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次。
（5）叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。
3.体位引流
促进脓痰排除，使肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液引流。
（1）每日1～3，每次15～20分钟；餐前1～2小时或餐后2小时进行。
（2）根据患者病灶部位和患者耐受程度选择合适的体位，并以枕头支撑。
（3）抬高病灶部位的位置，引流支气管开口向下，利于潴留分泌物排除。
（4）引流顺序：先上叶，后下叶；若有两个以上炎症部位，应先引流痰液较多的部位（图2-2-1）。
（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或震颤，及时有效清除痰液。
（6）协助患者及时清除痰液，观察患者生命体征变化。
（7）引流结束后协助患者漱口，卧床休息。
4.吸入疗法
雾化吸入疗法分湿化和雾化治疗法，适用于痰液黏稠和排痰困难者。
通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或小水滴，以提高吸入气体湿度。达到湿化气道黏膜、稀释痰液的目的。
于两餐之间进行，将药液注入雾化器内，连接雾化器，接气口与氧气装置的输氧管上，调节氧流量6～8L/min，嘱患者手持雾化器，将口含嘴放入患者口中，紧闭嘴唇深吸气，用鼻呼气，如此反复，直至将药液吸完为止。
5.机械吸痰
适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。
（1）协助患者头偏向操作者。
（2）戴手套，连接吸痰管，试吸，湿润吸痰管。
（3）插管：吸痰管放入是先不给负压，轻轻放至合适的位置，遇阻力退出1cm加负压。
（4）吸痰：左右旋转，向上提出，吸尽痰液，每次吸引时间小于15秒，两次抽吸间隔>3分钟。
（5）间断吸生理盐水冲管，保持通畅。
（6）吸痰动作要迅速、轻柔、将不适感降至最低。
（7）在吸痰前、后适当提高吸入氧浓度，避免引起低氧血症。
（8）严格执行无菌操作，避免呼吸道交叉感染。
三、呼吸功能锻炼方法
呼吸功能锻炼法是指通过有效呼吸模式，增强呼吸肌的活动度，促进胸腔运动及深呼吸幅度，增大通气量，利于肺泡残气排除，改善肺通气功能。
（一）腹式呼吸法
腹式呼吸是指吸气时让腹部凸起，呼气时腹部凹陷的呼吸法，主要靠腹肌和膈肌收缩进行，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。
【适应证】
1.增加膈肌收缩能力和收缩效率，改善肺底部通气，有助于呼吸模式恢复。
2.降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率。
3.改善内脏运动。
【评估】
1.评估环境是否安静、安全、清洁。
2.评估患者意识状态及合作能力。
3.评估患者呼吸模式。
【操作前准备】
1.护士准备
着装整洁、洗手、戴口罩。
2.环境准备
关闭门窗，其他人员回避。
3.核对患者，解释操作目的及过程，取得配合。
【诊疗过程与护理配合】
1.协助患者取卧位或半坐卧位，两膝半屈使腹肌放松，一手放于腹部，一手放于胸部。
2.用鼻缓慢深吸气，膈肌松弛，尽力将腹部挺出。
3.缓慢呼气，腹肌收缩，腹部下凹。
4.每日2次，每次10～15分钟。
【护理要点】
1.指导患者经鼻吸气，从口呼气，呼吸应该缓慢和均匀，不可用力。
2.指导患者训练中放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动。呼吸节律应缓慢、深长。
3.告知患者如有呼吸困难或胸闷憋气等不适症状，要及时通知医护人员。
（二）缩唇呼吸法
缩唇呼吸法是指吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些阻抗，慢慢呼气的方法。此方法气道内压高，能防止气道陷闭，使每次通气量增加，呼吸频率、每分钟通气量降低，可调节呼吸频率。
【适应证】
1.支气管哮喘。
2.慢性支气管炎。
3.慢性呼吸衰竭。
4.慢性阻塞性肺疾病。
5.慢性肺源性心脏病。
【评估】
1.评估环境是否安静、安全、清洁。
2.评估患者意识状态及合作能力。
【操作前准备】
1.护士准备
着装整洁、洗手、戴口罩。
2.物品准备
蜡烛，火柴。
3.环境准备
关闭门窗，其他人员回避。
4.核对患者，解释操作目的及过程，取得配合。
【诊疗过程与护理配合】
1.协助患者取舒适体位，经鼻深吸气。
2.呼气时缩唇微闭，缓慢呼气4～6秒。
3.可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长距离至90cm，并逐渐延长练习时间。
4.每日2次，每次10～20分钟，每分钟7～8次。
【护理要点】
1.指导患者缩唇呼吸与腹式呼吸应结合练习。
2.告知患者呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。
3.告知患者如练习中出现不适，应通知医护人员。
四、气管切开的护理要点
【一般护理要点】
1.环境
术后患者应安置于安静、清洁，空气新鲜的病室内。室温保持在21℃，相对湿度保持在60%，保持空气流通，有条件的医院应使用层流装置。
2.备齐急救物品
床旁应备有急救药品和物品，如吸引器、同号气管套管等。
3.套管的固定
套管的固定带应松紧适宜，以容纳一指为宜，并打外科结。术后应经常调节固定带的松紧，太松套管易脱出，太紧影响血液循环。长期气管功开的患者，可在颈部固定带内垫一层薄纱布，以保护颈部皮肤。
4.观察
术后24小时内严密观察患者气管切开处有无出血、皮下气肿等情况。观察患者的意识、生命体征，尤其是呼吸的频率、节律及双肺呼吸音是否对称，血氧饱和度，皮肤黏膜及周围循环状况，以及痰的色、质、量。
5.保持呼吸道的通畅，及时吸痰
及时清除气道的痰液，吸痰间隔时间根据患者的情况而定。原则为听到痰鸣音就应吸痰，并严格遵守无菌操作原则，吸痰时注意以下几点：
（1）选择粗细适宜的吸痰管，吸痰时动作轻柔，减少对气管壁的损伤。
（2）每次吸痰前应先翻身、拍背及湿化后再吸，湿化液应沿气管套管内壁，在患者吸气时滴入。
（3）吸痰导管插入时，应将导管反折暂停负压，深度要适宜，以患者轻轻咳嗽为宜，边吸边旋转往外提，直到将痰液吸净为止，一根吸痰管只能用一次，吸痰时间每次不超过15秒。
（4）吸痰时注意无菌操作，先吸气管内的分泌物，再吸口鼻腔内的分泌物。
（5）密切观察患者生命体征的变化，如面色、动脉氧饱和度（SaO2）等。在吸痰前可先加大氧流量。如发现患者面色发紫、SaO2下降，应暂停吸痰，查明原因或休息片刻后再吸。
6.心理护理
患者由于气管切开术后不能发音，往往无法表达自己的意愿，医护人员应主动关心患者，给予心理上的支持。可采用书面交谈或肢体语言来进行交流，以满足患者身心两方面的需求。
【并发症护理要点】
1.早期并发症
患者烦躁时，应按医嘱给予适当镇静。选择合适的气管套管，吸痰动作准确、轻柔迅速，减少对气管壁的损伤，吸痰前应深呼吸3～5次，使用呼吸机者需过度通气2～3分钟，以提高肺泡内氧分压。
多发生于颈部，偶可延及胸部及头部，主要症状为皮下“握雪感”，有捻发音，一般在24小时内停止发展，3～5天可自行吸收。
气管切开伤口每6小时换药1次，若有切口感染或潮湿应增加换药次数。
2.保留人工气道期的并发症
（1）气囊漏气：对如吞咽功能良好，无辅助通气的患者加强观察即可，丧失吞咽功能及辅助通气的患者需立即更换气管套管。
（2）并发呼吸道梗阻：
1）气管套管阻塞。
2）气管套管脱出或旋转。
（3）下呼吸道感染：与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关。
（4）气管一食管瘘。
3.拔管时和拔管后并发症
（1）长期气管切开患者的后期并发症有：咽喉疼痛、声音嘶哑、声门或声门下水肿、气管黏膜溃疡、声带溃疡、息肉形成和喉气管膜形成等。
（2）拔管应在患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能直接拔管或进行堵塞试验。
五、无创机械通气
1.评估和观察要点
（1）评估患者的病情、生命体征、呼吸道通畅程度及血氧饱和度。
（2）评估操作环境、设备仪器运行情况。
（3）评估呼吸机参数、人机同步性及患者合作程度等。
2.操作要点
（1）正确连接呼吸机管路，湿化器中加无菌蒸馏水，接电源、氧源。
（2）患者取坐位或半卧位。
（3）选择合适的鼻罩或面罩，佩戴舒适，漏气量最小。
（4）根据病情选择最佳通气模式。
（5）指导患者呼吸频率与呼吸机同步，从低压力开始，逐渐增加到患者能耐受的适宜压力。
（6）观察有无并发症：精神紧张、口咽干燥、气胸等
3.指导要点
（1）告知患者及家属无创通气的目的、方法，取得配合。
（2）教会患者正确使用头带，松紧适宜。
（3）指导患者放松呼吸，不要张口呼吸。
（4）指导患者有效排痰。
4.注意事项
（1）使用前检查呼吸机管路连接情况。
（2）固定松紧适宜，避免张力过高引起不适。
（3）保护受压部位皮肤，必要时使用减压贴。
（4）在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。
（5）注意气道湿化。
（6）注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁，专人专用。
（7）避免在饱餐后使用呼吸机，一般餐后1小时左右为宜。
（8）若使用后出现不适，停止使用，通知医生。
六、有创机械通气
1.评估和观察要点
（1）评估患者的病情、意识状态、合作程度。
（2）评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。
（3）评估呼吸机参数设定，报警设定，呼吸机运转情况。
（4）观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度、血气分析的指标等。
2.操作要点
（1）连接好呼吸机，接模拟肺试机，正常方可与患者连接。
（2）调节呼吸机参数，设置报警限。
（3）加湿装置正常，温度适宜。
（4）监测患者生命体征、血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化。
（5）听诊双肺呼吸音，检查通气效果。
3.指导要点
（1）告知患者及家属机械通气的目的、方法，取得患者和家属的配合。
（2）指导患者正确使用肢体语言进行交流。
（3）指导患者进行呼吸功能锻炼及有效排痰。
4.注意事项
（1）执行标准预防医院感染。
（2）无禁忌证患者保持床头抬高30°～45°。
（3）间断进行脱机训练，避免产生呼吸机依赖。
（4）及时处理报警，待故障解除试机正常后再连接呼吸机。
七、纤维支气管镜检查术的护理
纤维支气管镜是在局麻下经喉插入金属镜，吸取呼吸道的组织细胞或分泌物，以协助诊断疾病的一种方法。
【适应证】
1.原因不明的咯血需明确病因及出血部位。
2.胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤患者。
3.用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。
4.原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。
5.行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。
6.引导气管导管，进行经鼻气管插管。
【禁忌证】
1.肺功能严重损害，重度低氧血症者。
2.严重心功能不全、高血压或心律失常者。
3.严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者。
4.出凝血机制严重障碍者。
5.哮喘发作或大咯血者，近期上呼吸道感染或高热者。
6.有主动脉瘤破裂危险者。
7.对麻醉药物过敏，无其他药物代替者。
【评估】
1.评估环境是否安全、安静。
2.评估患者的意识状态及合作能力。
【操作前准备】
1.护士准备
衣帽整齐，洗手，戴口罩。
2.物品准备
（1）物品：支气管镜、吸引器、活检钳、冷光源、注射器、吸氧装置、心电监护仪。
（2）药品：2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、0.9%生理盐水。
3.环境准备
在纤维支气管镜室进行。
4.核对患者，向患者解释纤维支气管镜检查的目的及过程，并取得同意。
【诊疗过程与护理配合】
1.采用喷入法局部麻醉。患者取仰卧位，肩部垫高，头部稍后仰。
2.气管镜分别接上冷光源、负压吸引器。
3.气管镜通过声门及到达左、右主支气管后分别注入2%利多卡因5ml。
4.钳检配合
将活检钳在闭合的状态下插入活检孔，靠近活检部位，进行钳夹，当确认已咬住病变组织后，将活检钳拉出。
5.将标本放入10%甲醛溶液瓶内，固定送检。
6.整理用物。
【护理要点】
1.告知患者术前禁食4～6小时，检查中如出现憋气、咳嗽等情况时立即举手示意。
2.告知患者术后半小时内减少谈话，使声带得以休息，避免出现声音嘶哑和咽喉部疼痛。
3.指导患者术后禁食2小时，之后可进少量温凉流质或半流质饮食。
八、胸腔穿刺术的护理
胸腔穿刺术是将一根引流管置于胸膜腔内，连接一个密闭式的引流装置，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液、促进肺扩张的重要措施。
【适应证】
1.明确胸腔积液性质，协助诊断性穿刺。
2.大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能衰竭。
3.引流脓液治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚，影响肺功能。
4.脓胸或恶性胸腔积液需胸腔注入药物者。
5.外伤性血气胸。
【禁忌证】
1.病情垂危者。
2.未纠正的凝血障碍。
3.大咯血、严重肺结核及肺气肿。
4.穿刺部位有炎症病灶者。
5.麻醉药品过敏者。
【评估】
1.评估病室环境是否安全、安静。
2.评估患者的意识状态及合作能力。
3.患者穿刺局部皮肤有无破溃。
【操作前准备】
1.护士准备
衣帽整齐，洗手，戴口罩。
2.物品准备
一次性无菌引流装置、无菌换药盘，无菌生理盐水、止血钳、胶布。
3.环境准备
在手术室进行。
4.核对患者，向患者解释胸腔闭式引流术的目的及过程，取得同意。
【诊疗过程与护理配合】
1.协助患者摆好体位，一般取健侧卧位。
2.依体征、X线胸片或超声检查确定手术部位，在胸壁做标记。
3.协助医生消毒皮肤，局麻。用直钳分开各肌层进入，置入引流管，固定引流管于胸壁皮肤上。
4.协助连接无菌水封瓶，盖紧瓶盖。
5.操作中密切观察患者面色、神志及生命体征变化。
6.穿刺处伤口给予无菌敷料覆盖保护，标记置管时间。
7.整理用物，记录置管部位、时间、引流情况。
【护理要点】
1.告知患者保持正确体位，术中避免咳嗽，如有不适告知医生。
2.告知患者如发生管路断开、脱出或引流不畅，立即通知医护人员。
3.鼓励患者每2小时进行一次咳嗽及深呼吸运动，促进受压萎缩的肺组织扩张，促进胸膜腔内气体或液体排出，使肺复张。
4.告知患者引流瓶应低于胸腔水平，以免引起液体倒流。
九、纤维支气管镜吸痰护理
纤维支气管镜吸痰ICU患者大多处于意识障碍，全身衰竭状态，咳嗽排痰功能降低，呼吸道分泌物较多；普通吸痰处理为盲吸下进行，一般只能吸除大气道内的痰液。而纤维支气管镜下吸痰，能在直视下将痰液吸出，并可以用生理盐水冲洗，将黏稠痰液吸净，且能达到较小的支气管分支，吸痰效果较好。
【纤维支气管镜吸痰指征】
在抗感染、化痰及普通吸痰处理基础上，仍有明显的痰鸣音，发热、动脉血氧分压和血氧饱和度持续下降，床边X线胸片检查示肺部仍有大片炎症阴影或肺不张等可行纤维支气管镜吸痰。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）向患者及家属说明操作目的、操作过程及有关配合注意事项及术中各种可能出现的危机情况及相应处理措施，在知情同意下，消除患者及家属顾虑，配合顺利完成操作。
（2）患者若有静滴肠内营养剂的应先暂停泵入，以防误吸；有义齿者应取出。
2.物品准备
心电监护、血氧监护、纤维支气管镜、氧气装置、负压吸引器、生理盐水、液状石蜡棉球、无菌纱布、换药包、20ml注射器、2%利多卡因10ml，抢救药品及物品，必要时备痰培养容器。
【操作过程】
1.患者去枕平卧位，光源处于患者右侧，操作者位于床头，连接好吸引器，润滑纤维支气管镜，调节呼吸机吸氧浓度为100%。
2.纤维支气管镜经人工气道进入气管、支气管，插入过程中如患者出现咳嗽可按医嘱气道内注入0.1%利多卡因进行气道表面麻醉。
3.在直视下自上而下依次检查各叶、段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮。
4.协助医生吸出痰液，并对痰栓以生理盐水冲洗吸出。必要时留取痰液标本作细菌培养或遵医嘱向气道注入抗生素、化痰药等。
【操作中配合】
注意心电、血氧饱和度的情况，如出现心律失常，特别是出现频发室性早搏，血氧饱和度小于88%，应及时告知操作医生，停止操作，做相应处理。
【操作后护理】
密切观察呼吸症状体征，痰液情况，持续心电监护，血氧监测，必要时复查血气分析，胸片情况。病情需要可重复吸痰，强化机械通气的呼吸道护理措施。
十、肺功能检查的目的和方法
通过对呼吸容量、流量、压力等参数的测定和呼吸气体成分的分析来了解和探索人体呼吸系统器官、组织功能状态的检查。
【目的】
通过肺功能检查可以明确呼吸障碍的类型、严重程度，推断呼吸系统的病变性质，协助和论证临床诊断。另外，肺功能检查在观察病情变化、反应治疗方法的疗效、评价手术和麻醉的耐受力、预测疾病转归、鉴定劳动能力、研究环境污染与卫生保健方面均有重要价值。
1.肺通气功能检查的内容
（1）肺通气功能检查。
（2）肺容量检查。
（3）气道阻力检查。
（4）弥散功能检查。
（5）气道反应性检查。
（6）气道阻塞的可逆性评价。
（7）通气功能动态监测。
（8）运动心肺功能检查。
（9）其他：如肺顺应性检查、床边肺功能监测、血气分析等。
2.肺功能检查常用的临床指征有
（1）慢性阻塞性肺疾病。
（2）支气管哮喘。
（3）间质性肺疾病。
（4）咳嗽的病因分析。
（5）呼吸困难的病因分析。
（6）手术耐受能力的评价。
（7）肺功能损害的性质和严重程度评价。
（8）药物或疗法的效果评价等。
【检查方法】
1.检查仪器准备
（1）肺功能仪器应满足一定的技术要求，可参考美国胸科协会或欧洲呼吸学会的标准。
（2）作室温、室压、湿度等校正。采用体温（37℃）、标准大气压（760mmHg）、饱和水蒸气的气体状态（BTPS）作校正。因气体容积受这些因素的影响，有些仪器需人工输入检查当天的室温、大气压、室内湿度等，以对上述因素校正。部分实验室容易忽略这些校正而使这些检查结果发生误差。通常每次开机均需作BTPS校正，如日间室温变化较大的实验室亦需作适时校正。
（3）每次启动肺量计时需经容量定标器标定，确证该肺量计工作正常，现有的部分仪器自称产品出厂时已经标定，用户使用时不需再次验证，这是错误的。我们在工作中常发现这些仪器使用一段时间后会出现基线漂移，导致检查结果误差增大，如不进行标化则不能排除系统误差，最终可导致肺功能误诊。
2.检查动作规范
用力肺活量检查需要指导患者（技术员）和受试者密切配合。
（1）指导者：指导者的解释和良好的示范，是检查成功的关键，指导者在做肺功能检查前应受到严格培训。开始检查前应：
1）详细询问受试者病史、吸烟史、最近用药情况。需注意排除受试者合并有肺功能检查的禁忌证。
2）为准确得到受试者的肺功能预计值，测量体重时轻衣测量；测量身高是应脱鞋。
3）向受试者详细解释检查步骤及注意事项，务必让受试者理解为何需要他的良好配合。
4）指导者示范，完全吸气和用力持续呼气演示。这也是关键的一点。我们发现有些指导检查者“只说不做”自己并不演示，结果受试者总是不得要领，虽然多次用力呼吸但仍不符合要求，耗费了受试者大量体力，结果欠佳。检查时指导者通过身体语言可有助于受试者的呼吸配合。
5）在受试者检查时不断提示和鼓励受试者，使其能按照指导者的指令完成用力呼吸动作。
（2）受试者的良好配合也是肺功能检查的关键一环，呼吸的努力程度对结果影响很大，如受试者不能良好配合将使用力肺功能检查失去意义。要求受试者有良好的理解和模仿能力。对于大多数受试者，通过指导者的耐心解释和良好示范都能理解和配合。
1）受试者取坐位并坐直，双脚着地，双目平视，避免头过后仰或低头俯身、不要靠背。正确的坐姿能使受试者取得最大的呼吸量。
2）按指导者指令练习用力呼吸动作，掌握FVC动作要点，在检查前练习能及早发现问题，正确掌握动作要领可加快实验进度，避免受试者疲劳，取得满意结果。
3）口接咬口器，用唇紧密包绕咬口气，夹上鼻夹，保证口鼻不漏气，可加用带唇齿掩的特殊咬嘴。
4）完全吸气，然后用力、快速、完全呼气，一气呵成。要求爆发力呼气，起始无犹豫，呼气中后期用力程度可略减，但在整个呼气过程中无中断，直至呼气完全、避免咳嗽或双吸气，呼气时间应按指导者的要求尽可能地延长，一般情况下成人呼气要求在6秒以上。如呼气时间不足6秒，则需在时间容积曲线上显示出呼气平台。
5）在呼气完全后按指令立刻用力快速吸气至完全。检查结果可被接受。
6）休息片刻后，重复上述3、4、5项测定，至少完成测定3次，一般不超过8次。
第三节 呼吸内科常见急危重症的急救配合
一、重度支气管哮喘
重度支气管哮喘是指哮喘急性发作，短时间内进入危重状态，这种情况约占支气管哮喘的10%。根据哮喘急性发作时病情严重程度分为轻度、中度、重度、危重四级。我国哮喘防治指南倡导的哮喘规范化治疗中，将反复吸入β2受体激动药作为第一线基础治疗，在急重症哮喘时主张雾化吸入或静脉注射，最重要的抢救用药是糖皮质激素。
【目的】
尽早解除喘憋状态，恢复正常呼吸。
【适应证】
哮喘持续状态的患者。
【急救措施】
1.严密观察病情变化，评估患者的喘憋状态。
2.患者取坐位或半卧位。
3.给予高浓度持续吸氧，氧流量为4～7L/min。
4.遵医嘱给予气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗，静脉应用解痉平喘、抗感染及激素类药物，气道吸入特布他林等。
5.监测心率与心律的变化，因缺氧和药物治疗都可致心动过速和心律失常。应监测血压、呼吸、氧饱和度的变化，观察呼吸的频率、节律、深浅度。
6.观察神志、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。如果清醒患者出现嗜睡、谵妄，表示病情加重。
7.遵医嘱及时监测血气变化。血气显示结果为呼吸衰竭时，备好呼吸机，配合进行机械通气治疗。
8.重度哮喘患者由于气道炎症，气道分泌物增多，排痰不畅可形成痰栓进一步阻塞小气道而加重哮喘。要注意补充液体，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡。
9.保持气道通畅，及时吸痰，清除气道内分泌物。
10.查找并除去过敏原。
11.给予心理护理
患者常因哮喘发作时的窒息感而产生烦躁不安、恐惧等心理。导致迷走神经兴奋性增强，引起支气管平滑肌痉挛加剧，造成憋、喘症状进一步加重，形成恶性循环。评估患者心理状态，通过暗示、转移情绪等方法，减轻患者的恐惧心理，使患者产生安全感。
12.注意病情变化，做好抢救记录。
【注意事项】
1.护士应保持镇静。
2.床边准备好呼吸机、负压吸引器。
3.注意病情监测，及时发现病情变化。
4.重度支气管哮喘病情发展快，极易出现Ⅱ型呼吸衰竭，导致病情危重。
【应急流程】
二、大咯血
咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出的一种临床症状。常见的原发疾病包括：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、风湿性心脏病等，其中肺结核所致咯血最为常见，约占52.9%。通常认为24小时内咯血量<100ml者为少量咯血；100～500ml者为中量咯血；>500ml或一次咯血量<100ml者为大量咯血。咯血致死的主要原因是窒息，死亡率高达25%～100%。咯血造成窒息除了与患者咯血量有关外，还与患者全身情况有关。老年体弱或肺功能差的患者，尽管其咯血量并不很多（<300ml），亦有可能窒息死亡，因此迅速解除窒息是大咯血急救中首要任务。
【目的】
减轻患者焦虑恐惧，防止窒息导致的死亡。
【适应证】
肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、肺栓塞等疾病所导致的咯血患者。
【急救措施】
1.评估咯血量及发病诱因，安慰患者，消除其紧张情绪，必要时可给予小剂量镇静药。
2.密切监测患者的意识、心率、血压、呼吸、尿量等生命体征，发现有明显胸闷、烦躁、原先的咯血突然减少或停止、全身发绀、呼吸浅快、大汗淋漓，甚至神志不清等窒息的临床表现，应立即通知医师，进行紧急抢救。
3.尽可能卧床休息，对大咯血者要求绝对卧床，就地抢救，避免不必要的搬动而加重出血。
4.患者平卧位头偏向一侧或头低足高位，出血部位明确者应取患侧卧位。
5.嘱患者不要屏气，鼓励患者将血咯出，并轻托患者头部向背部屈曲并拍击背部，帮助将其气道内的血块排出。对牙关紧闭者应用开口器将牙撑开，用舌钳将舌拉出，用负压吸引清除口咽内积存的血块。
6.保持呼吸道通畅，持续吸氧，以改善缺氧症状。
7.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药，如垂体后叶素、氨甲苯酸等。
8.心电监护，密切观察咯血颜色、量、性状，补充血容量防止休克发生。
9.剧烈咳嗽者可使用镇咳药，如发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，清除堵塞气道内的血块，必要时应用呼吸机辅助呼吸。
10.及时清除呕吐物，避免对患者不良刺激。
11.严密观察病情变化，做好抢救记录。
【应急流程】
三、急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞损伤造成肺间质及肺泡水肿导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。成人型呼吸窘迫综合征病死率高达30%～40%，病死率与病因和危险因素密切相关，脓毒血症引起的成人型呼吸窘迫综合征较其他原因如创伤、胃内容物误吸的病死率高。
【目的】
迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能。
【适用范围】
各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧型呼吸衰竭。
【急救措施步骤】
1.病情评估
除原发病的临床表现外，还有突发进行性的不能被通常氧疗而改善的呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、焦虑、出汗等。
2.患者取舒适卧位，纠正缺氧，一般须用面罩高浓度给氧，可根据低氧血症的改善程度和治疗效果调整氧疗方式，ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常难以奏效，机械通气仍然是最重要的呼吸支持手段。
3.备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物。
4.持续监测神志、心电、血压、呼吸、动脉血气分析各项指标。
5.建立静脉通路，遵医嘱用药，注意保暖、防止受凉。
6.叩背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。目的是使用呼吸机代替部分肺功能，使之度过危险期而安全脱机。急性呼吸窘迫综合征患者肺泡塌陷，因此导致氧合极差，实施机械通气是应采用肺保护性通气策略，限制气道高压，气道平台压不超过30～35cmH2O。肺复张保持肺泡打开的方法多种，复张手法的选择取决于患者身体状况和通气模式。
7.出入量的管理
成人型呼吸窘迫综合征时肺间质与肺泡水肿，液体潴留增加。液体摄入量应适当控制，前3天入量应少于出量，每天保持500～1000ml的体液负平衡，在血流动力学状态稳定的情况下，可适当使用利尿药。持续中心静脉压监测，准确记录每小时的出入量，以防止液体的大进大出而加重肺水肿。
8.纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
9.免疫营养支持治疗
成人型呼吸窘迫综合征的患者机体处于高代谢状态，能量消耗增加，因此应避免营养不足，应尽早给予强有力的营养支持，使用高脂低碳化合物减低CO2产生。
10.心理疏导
成人型呼吸窘迫综合征患者病情危重，呼吸窘迫明显，患者思想顾虑多，常常烦躁不安，加之使呼吸机给患者带来巨大的心理压力，护士应细心观察，耐心疏导，增强患者战胜疾病的信心。
11.严密观察病情，做好抢救记录。
【应急处理流程】
第四节 呼吸内科常用药物相关知识
一、平喘药
（一）二羟丙茶碱注射液
【适应证】
适用于支气管哮喘，喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状。也可用于因心源性肺水肿而致的喘息。
【用法用量】
本品的用量需根据患者的症状及反应进行调整。成人常用量：肌内注射，一次0.25～0.5g（1～2支），一日2次：静脉滴注，一次0.25～0.75g（1～3支），以5%或10%葡萄糖注射液稀释，一日1次。
【不良反应】
1.常见的不良反应
恶心胃部不适，食欲减退，也可出现头痛、烦躁、易激动。
2.本品中毒时其表现为心律失常，心率增快、肌肉颤动或癫痫。
3.肌内注射时局部疼痛较氨茶碱为轻。
【注意事项】
1.交叉过敏，对本品过敏者，可能对其他茶碱类药也过敏。
2.对诊断的干扰
本品可使血清尿酸及尿儿茶酚胺的测定值增高。
3.下列情况应慎用
（1）酒精中毒。
（2）心律失常。
（3）严重心脏病。
（4）充血性心率衰竭。
（5）肺源性心脏病。
（6）肝脏疾患。
（7）高血压。
（8）甲状腺功能亢进。
（9）严重低氧血症。
（10）急性心肌损害。
（11）活动性消化道溃疡或有溃疡病史者。
（12）肾脏疾患。
4.静脉注射时注射速度不能太快，以免引起一过性低血压或周围循环衰竭，因而该给药方式应慎用。
【禁忌证】
对本品过敏的患者，活动性消化性溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。
（二）注射用多索茶碱
【适应证】
支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎及其他支气管痉挛引起的呼吸困难。
【用法用量】
成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5～10日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次。
【不良反应】
使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，请医生诊断，监测血药浓度。但在上述中毒迹象和症状完全消失后仍可继续使用。
【注意事项】
1.茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法，并监测血药浓度。
2.患心脏病、高血压患者、老年人及严重血氧供应不足、甲状腺功能亢进、慢性肺心病、心脏供血不足、心律失常、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的患者须慎用。
3.多索茶碱不得与其他黄嘌呤类药物同时使用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料及同食含咖啡因的食品。与麻黄碱或其他肾上腺素类药物同用时须慎重。
4.在增大使用剂量时，应注意监测血药浓度（在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为重度浓度）。
【禁忌证】
凡对多索茶碱或黄嘌呤衍生物类药物过敏者、急性心肌梗死患者及哺乳期妇女禁用。
二、祛痰药
注射用盐酸氨溴索
【适应证】
1.适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病，例如慢性支气管炎急性加重、支气管扩张及支气管哮喘的祛痰治疗。
2.术后肺部并发症的预防性治疗。
3.早产儿及新生儿婴儿呼吸窘迫综合征的治疗。
【用法用量】
使用前用5ml无菌注射用水溶解，缓慢静脉注射。成人及12岁以上儿童：每天2次，每次30mg。本品亦可用适量无菌注射用水稀释后与葡萄糖、果糖、0.9%氯化钠注射液或林格液混合静脉点滴使用。
（1）成人及12岁以上儿童：每天2～3次，每次15mg；严重病例可以增至每次30mg。
（2）6～12岁儿童：每天2～3次，每次15mg。
（3）2～6岁儿童：每天3次，每次7.5mg。
（4）2岁以下儿童：每天2次，每次7.5mg，以上均为缓慢静脉注射。
每日用药总量以婴儿体重计30mg/kg，分4次给药，应使用注射泵给药，静脉注射时间至少5分钟。
【不良反应】
本品通常能很好耐受，曾有轻度胃肠道不良反应报道.主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐。过敏反应极少出现，主要为皮疹。极少病例出现严重的急性过敏性反应，但其与盐酸氨溴索的相关性尚不能肯定，这类患者通常对其他物质亦产生过敏。快速静注可引起头痛、腿痛和疲惫感。
【注意事项】
本品用无菌注射用水溶解后pH 5.0.不能与pH大于6.3的其他溶液混合。因为pH值增加会导致产生氨溴索游离碱沉淀。
【禁忌证】
本品已知对盐酸氨溴索或其他配方成分过敏者禁用。
三、抗菌药物
（一）注射用安曲南
【适应证】
适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、妇科感染、术后伤口及烧伤等皮肤软组织感染等。亦用于治疗医院内感染中的上述类型感染。
【用法用量】
1.静脉滴注
每1g安曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液（0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格式注射液）稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20～60分钟。
2.静脉推注
每瓶用注射用水6～10ml溶解，于3～5分钟内缓慢注入静脉。
3.肌内注射
每1g安曲南至少用注射用水或0.9%氯化钠注射液3ml溶解，深部肌内注射。
4.用量
患者单次剂量对于1g或患败血症、其全身严重感染或危及生命的感染应静脉给药，最高剂量每日8g。
5.患者有短暂或持续肾功能减退时，宜根据肾功能情况，酌情减量。对肌酐清除率小于10～30ml（/min·1.73m2）的肾功能损害者，首次用量1g或2g，以后用量减半：对于肌酐清除率小于10ml（/min·1.73m2），如依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，首次用量0.5g、1g或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间为6、8或12小时：对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在原有维持量上增加首次用量的1/8。
【不良反应】
1.不良反应较少见，全身不良反应发生率约1%～1.3%或略低，包括消化道反应，常见为恶心、呕吐、腹泻及皮肤过敏反应。白细胞计数降低、血小板减少、难辨梭菌腹泻、胃肠出血、剥脱性皮炎、低血压、一过性心电图变化、肝胆系统损害、中枢神经系统反应及肌肉疼痛等较罕见。
2.静脉给药偶见静脉炎，肌内注射可产生局部不适或肿块，发生率约为1.9%和2.4%。
【注意事项】
1.本品与青霉素之间无交叉过敏反应，但对青霉素、头孢菌素过敏体质者仍需慎用。
2.本品的肝毒性低，但对肝功已受损的患者应观察期动态变化。
3.可与氯霉素磷酸酯、硫酸庆大霉素、硫酸妥布霉素、头孢唑啉钠、氨苄西林联合使用，但和萘夫西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。
4.几乎所用的抗生素均有不同程度的假膜性肠炎报道，包括氨曲南在内，因此，在治疗过程中应注意腹泻症状，并明确诊断。
【禁忌证】
对氨曲南有过敏史者禁用。
（二）注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠
【适应证】
1.仅用于治疗由于头孢哌酮单药耐药、对本品敏感的产β-内酰胺酶细菌引起的中、重度感染。在用于治疗由对头孢哌酮单药敏感菌与对头孢哌酮单药耐药、对本品敏感的产生β-内酰胺酶菌引起的混合感染时，不需要加用其他抗生素。
2.下呼吸道感染
由产生β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和其他链球菌、肺炎克雷伯菌和其他克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、金黄色链球菌等敏感菌所致的肺炎、慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺脓肿和其他肺部感染。
3.泌尿生殖系统感染
由β-内酰胺酶的大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属等敏感菌所致的急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、复杂性尿路感染、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染。
4.腹腔、盆腔感染
β-内酰胺酶的肠杆菌属细菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、拟杆菌消化链球菌、梭状芽孢杆菌所致的腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染、盆腔炎等。
5.其他感染
对以上产β-内酰胺酶的革兰阳性菌和革兰阴性菌所致的败血症，脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌所致的脑膜炎、重症皮肤和软组织感染。
【用法用量】
先用氯化钠注射液或灭菌注射用水适量（5～10ml）溶解，然后再加5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液150～250ml稀释供静脉滴注，滴注时间为30～60分钟，每次滴注时间不得少于30分钟。疗程一般为7～10天（重症感染可以适当延长）。
1.125～2.25g/次，每8小时或12小时静脉滴注1次。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），每12小时他唑巴坦的剂量应不超过0.5g。
【不良反应】
通常患者对本品的耐受性良好，大多数不良反应为轻度，停药后，不良反应会消失。
与使用其他β-内酰胺类抗生素一样，本品常见的副作用是胃肠道反应；最常见的是稀便、腹泻，其次是恶心和呕吐。
本品可引起过敏反应，表现为斑丘疹、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多和药物热。
长期使用本品有导致可逆性中性粒细胞减少、血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力降低，可见于个别病例。出血现象罕见，可用维生素K预防和控制。
少数病例有谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血胆红素一过性增高。
偶发头痛，寒战发热，输注部位疼痛和静脉炎。
【注意事项】
1.使用本品前，应详细询问患者对青霉素类、头孢菌素类及β-内酰胺酶抑制剂类药物有无过敏史。对青霉素类抗生素过敏者慎用。治疗中，如发生过敏反应，应立即停药。严重过敏反应者，应立即给予肾上腺素急救，给氧，静注皮质激素类药物。
2.本品为钠盐，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平；对于同时接受细胞毒药物或利尿剂治疗的患者，要警惕发生低血钾症的可能。
3.肝、肾功能减退及严重胆道梗阻的患者，使用本品时需调整用药剂量与给药间期，并应监测血药浓度。
4.部分患者用本品治疗可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。
5.在使用本品进行较长时间治疗时，应定期检查患者肝、肾、血液等系统功能。对于新生儿，尤其是早产儿和其他婴儿特别重要。同时也应防止引起二重感染。
6.患者在应用本品时应避免饮用信避孕酒精的饮料。也应避免如鼻饲等胃肠外给予含酒精成分的高营养制剂。
7.与氨基糖苷类抗生素联合应用时，应注意监测肾功能变化。
8.对诊断的干扰
用硫酸铜法进行尿糖测定时可出现假阳性反应，直接抗球蛋白试验阳性反应。
【禁忌证】
对本品任何成分或其他β-内酰胺类抗生素过敏者禁用。
（三）哌拉西林钠他唑巴坦钠
【适应证】
本品适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β-内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染：
1.由耐哌拉西林、产β-内酰胺酶的大肠埃希菌和拟杆菌属（脆弱拟杆菌、卵形拟杆菌、多形拟杆菌或普通拟杆菌）所致的阑尾炎（伴发穿孔或脓肿）和腹膜炎。
2.由耐哌拉西林、产β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌所致的非复杂性和复杂性皮肤及软组织感染，包括蜂窝织炎、皮肤脓肿、缺血性或糖尿病性足部感染。
3.由耐哌拉西林、产β-内酰胺酶的大肠埃希菌所致的产后子宫内膜炎或盆腔炎性疾病。
4.由耐哌拉西林、产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的社区获得性肺炎（仅限中度）。
5.由耐哌拉西林、产β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌所致的中、重度医院获得性肺炎（医院内肺炎）。治疗敏感细菌所致的全身和（或）局部细菌感染。
【用法用量】
1.将适量本品用20ml稀释液（氯化钠注射液或灭菌注射用水）充分溶解后，立即加入250ml液体（5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液）中，静脉滴注，每次至少30分钟，疗程为7～10日。医院获得性肺炎疗程为7～14日。并可根据病情及细菌学检查结果进行调整。
2.对于正常肾功能（肌酐清除率>90ml/分钟）成人及12岁以上儿童，一次3.375g（含哌拉西林3g和他唑巴坦0.375g）静脉滴注，每6小时1次。治疗医院内肺炎时，起始剂量为一次3.375g，每4小时1次，同时合并使用氨基糖苷类药物；如果未分离出铜绿假单胞菌，可根据感染程度及病情考虑停用氨基糖苷类药物。
【不良反应】
（1）皮肤反应：皮疹、瘙痒等。
（2）消化道反应：如腹泻、恶心、呕吐等。
（3）过敏反应。
（4）局部反应：如注射局部刺激反应、疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎和水肿等。
（5）其他反应：如血小板减少、胰腺炎、发热、发热伴嗜酸性粒细胞增多、血清氨基转移酶升高等；这些反应发生在本品与氨基糖苷类药物联合治疗时。
（1）腹泻、便秘、恶心、呕吐、腹痛、消化不良等。
（2）斑丘疹、疱疹、荨麻疹、湿疹等。
（3）烦躁、头晕、焦虑等。
（4）其他反应：如鼻炎、呼吸困难等。
【注意事项】
1.用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。
2.交叉过敏反应：对头孢菌素类、头霉素类、灰黄霉素或青霉胺过敏者，对本品也可过敏，对一种青霉素过敏者也可能对其他青霉素过敏，故有青霉素过敏史者应避免使用本品。
3.有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关肠炎者皆应慎用；肾功能减退者应适当减量（见用法用量）。
4.本品含钠，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平：对于同时接受细胞毒药物或利尿药治疗的患者，要警惕发生低血钾症的可能。
5.在肾功能减退患者应用本品前或应用期中要测定凝血时间。一旦发生出血，应即停用。
6.发生假膜性肠炎者应进行粪便检查、艰难梭菌培养以及此菌的细胞毒素分析。
7.肝、肾功能不全者，应监测哌拉西林的浓度以调整剂量。
8.应定期检查造血功能，特别是对疗程≥21日的患者。
9.现有的临床研究资料表明本品对于医院内下呼吸道感染及复杂性尿路感染的疗效不佳。
10.对诊断的干扰：应用本品期间直接抗球蛋白（Coombs）试验可呈阳性，也可出现血尿素氮和血清肌酐升高、高钠血症、低钾血症、血清氨基转移酶和血清乳酸脱氢酶升高、血清胆红素增多。
【禁忌证】
对青霉素类、头孢菌素类抗生素或β-内酰胺酶抑制药过敏者禁用。
（四）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
【适应证】
除非用于某些内分泌失调的疾病的替代治疗，糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物。
1.抗炎治疗。
2.免疫抑制治疗。
3.治疗血液疾病及肿瘤。
4.治疗休克。
5.内分泌失调。
6.其他
神经系统：累及神经或心肌的旋毛虫病；预防癌症化疗引起的恶心、呕吐。
【用法用量】
1.本品必须遵医嘱用药。
2.作为对生命构成威胁的情况的辅助药物时，推荐剂量为15～30mg/kg体重，应至少30分钟作静脉注射。根据临床需要，此剂量可在医院内于48小时内每隔4～6小时重复一次。
3.冲击疗法
用于疾病严重恶化和（或）对常规治疗（如：非甾体类药、金盐及青霉胺）无反应的疾病。建议方案——类风湿关节炎：1g/日，静脉注射，用1、2、3或4日；或1g/月，静脉注射，用6个月。
4.预防肿瘤化疗引起的恶心及呕吐
建议方案：关于化疗引起的轻至中度致吐：在化疗前1小时、化疗开始时及化疗结束后，以至少5分钟静脉注射250mg。在给予首剂时，可同时给予氯化酚噻嗪以增强效果。关于化疗引起的重度致吐：化疗前1小时、以至少5分钟静脉给予250mg，同时给予适量的灭吐灵或丁酰苯类药物，随后在化疗开始时及结束时分别静脉注射250mg。
5.急性脊髓损伤
治疗应在损伤后8小时内开始。初始剂量为30mg/kg体重甲泼尼龙，在持续的医疗监护下，以15分钟静脉注射。
6.其他适应证的初始剂量从10～500mg不等，以临床疾病而变化。
7.婴儿和儿童可减量，但依据应是疾病的严重程度及患者的反应，而不是年龄和体型。每24小时的总量不应少于0.5mg/kg。
8.用药数天后，必须逐量递减用药剂量或逐步停药。如果慢性疾病自发缓解，应停止治疗。
9.甲泼尼龙琥珀酸钠溶液可静脉注射或肌内注射给药，或静脉滴注给药，紧急情况的治疗应使用静脉注射。
【不良反应】
1.据国外研究资料报道：可能会观察到全身性不良反应。尽管在短期时很少出现，但仍应仔细随访，这是类固醇治疗的随访工作的一部分，并不针对某一药物。糖皮质激素（如甲泼尼龙）可能的不良反应为：
（1）体液与电解质紊乱。
（2）肌肉骨骼系统。
（3）胃肠道。
（4）皮肤病。
（5）神经病。
（6）内分泌。
（7）眼部。
2.代谢方面
因蛋白质分解造成的负氮平衡。
3.免疫系统。
4.以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇激素有关
（1）过敏反应。
（2）伴有或不伴有循环性虚脱。
（3）心脏停搏。
（4）支气管痉挛。
（5）低血压或高血压。
（6）心律不齐。
【注意事项】
1.特殊危险人群
（1）儿童。
（2）糖尿病患者。
（3）高血压患者。
（4）有精神病史者。
2.因糖皮质激素治疗的并发症与用药的剂量和时间有关，对每个病例均需就剂量、疗程及每日给药还是隔日给药来权衡利弊。
3.采用皮质类固醇治疗异常紧急状况的患者，在紧急状况发生前、发生时和发生后需加大速效皮质类固醇的剂量。
4.皮质类固醇可能会掩盖感染的若干症状，治疗期间亦可能发生新的感染。皮质类固醇可能会减弱抵抗力而无法使感染局限。
5.一项为明确甲泼尼龙对感染性休克的有效性所作的研究发现，参加研究时已有血清肌酐水平升高或激素治疗开始后有继发感染的患者死亡率较高。
6.甲泼尼龙用于结核活动期患者时，应仅限于暴发性或扩散型结核病，皮质激素可与适当的抗结核病药物联用以控制病情，如皮质类固醇用于结核病潜伏期或结核菌素试验阳性的患者时，必须小心观察以防病情复发。
7.由于极少数经胃肠道外接受类固醇治疗的患者发生过过敏反应，因此在给药前应采取适当的预防措施，特别对有药物过敏史的患者。
8.逐量递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质功能不全现象。
9.甲状腺功能减退和肝硬化会增强皮质类固醇的作用。
10.皮质类固醇应慎用于眼部单纯疱疹患者，以免引起角膜穿孔。
11.糖皮质激素应慎用于非特异性溃疡性结肠炎的患者。
12.应注意观察长期接受类固醇激素治疗的婴儿及儿童的生长发育情况。
13.某些制剂中含苯甲醇。据报道苯甲醇与致命的早产儿“喘息综合征”（以持续喘息为特征的呼吸紊乱）有关。
14.在解释整套生物学检查和数据时（如：皮试，甲状腺素水平），应将类固醇治疗因素考虑在内。
15.通常情况下应尽量缩短疗程（同时参见“用法用量”）。长期治疗后停药也应在医疗监护下进行（逐量递减，评估肾上腺皮质功能）。肾上腺皮质功能不全最重要的症状为无力、体位性低血压及抑郁。
16.避免在三角肌注射，因为此部位皮下萎缩发病率高。
17.尽管视力障碍属极少见的不良反应，但仍建议患者小心驾驶汽车和操作机器。
【禁忌证】
全身性真菌感染，及已知对药物成分过敏者禁用。
四、常用吸入剂
（一）吸入用布地奈德混悬液
【适应证】
1.治疗支气管哮喘。
2.可替代或减少口服类固醇治疗。
3.建议在其他方式给予类固醇治疗不适时应用吸入用布地奈德混悬。
【用法用量】
1.如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和（或）总量需要增加。
2.吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同雾化器，患者实际吸入的剂量为标示量的40%～60%。雾化时间和输出药量取决于流速，雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液量为2～4ml。
3.吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在震荡后，不能形成完全稳定的悬液，则应丢弃。
4.起始剂量，严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：
（1）成人：一次1～2mg，一天2次。
（2）儿童：一次0.5～1mg，一天2次。
5.维持剂量应个体化，应是使患者保持无症状的最低剂量。建议剂量：
（1）成人：一次0.5～1mg，一天2次。
（2）儿童：一次0.25～0.5mg，一天2次。
6.对患者指导
（1）必须告知患者布地奈德是一种治疗药物，必须常规使用，作为缓解急性哮喘发作时不应单独应用。
（2）考虑个别的需要，指导患者根据个人情况正确使用吸入用布地奈德混悬液。每一包装应附有完整说明书。
（3）对于同时采用吸入支气管扩张剂的患者，建议应在使用布地奈德前先用支气管扩张剂以便增加进入支气管树的吸入用布地奈德药量。在使用两种吸入剂之间应间隔几分钟。
（4）按指导方法使用喷雾器，确保药杯里的药液全部用尽。
（5）使用后按要求清洁喷雾器。且用水洗脸并漱口。每次喷雾结束后，应以温水淋洗口罩并晾干。
【不良反应】
1.轻度喉部刺激、咳嗽、声嘶。
2.口咽部念珠菌感染。
3.速发或迟发的过敏反应，包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿和支气管痉挛。
4.精神症状，如紧张、不安、抑郁和行为障碍等。
【禁忌证】
对布地奈德或其他任何成分过敏者。
（二）硫酸特布他林雾化液
【适应证】
缓解支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其他肺部疾病所合并的支气管痉挛。
【用法用量】
剂量应个体化。只能通过雾化器给药。无需稀释备用。
对患者指导：
1.未经控制的甲状腺功能亢进和糖尿病患者慎用。
2.对于一些慢性顽固性病例，由于本品药物不能有效控制气道内炎症的基本过程，因此需要配合其他有效的治疗。
3.本品系塞封的耐压容器，不能损坏阀门，避免阳光直接照射和40℃以上高温。
4.气雾剂塑料壳应定期在温水中清洗，待完全干燥后再将气雾剂铝瓶放入。
【不良反应】
1.不良反应的程度和剂量相关。
2.在使用推荐计量时全身性的反应报告是拟交感神经胺类的特性反应，一般在1～2周后逐渐消退。
【注意事项】
1.严重的心血管疾病，未得到控制的甲状腺毒症。未经治疗的低血钾症及易患闭角型青光眼的患者应谨慎使用。
2.硫酸特布他林雾化液可能会引起心血管症状。
3.β受体激动剂可能会引起低钾血症，当本品与黄嘌呤衍生物、类固醇、利尿剂合用及缺氧都可能加重低钾血症。
4.β受体激动剂可能增加高血糖的风险，建议对伴有糖尿病的患者在开始使用特布他林时应监测血糖。
5.对18个月以下的儿童的治疗可能并不总有良好的效果。
6.使用本品急性治疗哮喘可能致氧饱和度进一步降低。
7.每一个单包装需要在打开后24小时内使用。
8.运动员慎用。
【禁忌证】
对硫酸特布他林或处方中任一成分过敏者。
（三）吸入用复方异丙托溴铵溶液
【适应证】
本品适用于需要多种支气管扩张剂联合应用的患者，用于治疗气道阻塞性疾病有关的可逆性支气管痉挛。
【用法用量】
1.本品可通过合适的雾化器或间歇正压通气机给药。
2.以下推荐剂量适用于成人（包括老年人）和12岁以上的青少年。
3.急性发作
大部分情况下1个小瓶即治疗剂量能缓解症状。对于严重的病例1个小瓶治疗剂量不能缓解症状时，可使用2个小瓶的药物进行治疗，但患者须尽快看医生或去就近的医院就诊。
4.对患者指导
（1）告知患者大剂量使用可有口干、干咳、喉部不适及肌肉震颤等。
（2）青光眼及阿托品过敏的患者禁用。
（3）本品能在气道内形成较高药物浓度，局部作用显著，作用持续4～6小时。
【不良反应】
1.与其他β受体激动剂一样，应用本品常见的不良作用包括头痛、眩晕、焦虑、心动过速、骨骼肌的细颤和心悸，尤其是对易感患者。
2.应用β受体激动剂可导致潜在的严重低血钾。
3.同其他吸入治疗一样，用后可出现恶性、呕吐、出汗、肌肉无力和肌痛/肌肉痉挛，极少数病例出现舒张压下降，收缩压上升，心律失常，尤其是使用较大剂量药物后。
4.极少数病历出现皮肤反应或过敏反应，尤其是高敏患者。
5.少数报道使用拟β类药物吸入治疗后出现心理上的改变。
6.最常见的与抗胆碱能药物相关的非呼吸道不良反应为口干和发生困难。散在报道单独使用异丙托溴铵或与肾上腺素能β受体激动剂同时使用时，雾化溶液进入眼睛后出现眼部并发症。
7.眼部副作用、胃肠动力障碍和尿潴留仅出现少数病例，并且可完全恢复正常。
【注意事项】
极少病例报道，使用本品后可能会迅速发生过敏反应，如荨麻疹、血管水肿、皮疹、支气管痉挛和口咽部水肿。
【禁忌证】
肥厚性梗阻性心肌病、快速心律失常。对本品的任何成分或对阿托品及其衍生物过敏者禁用。
五、呼吸兴奋药
（一）尼可刹米注射液
【适应证】
用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。
【用法用量】
1.皮下注射、肌内注射、静脉注射。
2.成人
常用量一次0.25～0.5g，必要时1～2小时重复用药：极量一次1.25g。
3.小儿
常用量6个月以下，一次75mg；1岁一次0.125g；4～7岁，一次0.175g。
【不良反应】
常见面部刺激征、烦躁不安、抽搐、恶心呕吐等。大剂量时可出现血压升高、心悸、出汗、面部潮红、呕吐、震颤、心律失常、惊厥、甚至昏迷。
【注意事项】
作用时间短暂，应视病情间隔给药。运动员慎用。
【禁忌证】
抽搐及惊厥。
（二）盐酸洛贝林注射液
【适应证】
本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳，阿片中毒等。
【用法用量】
常用量：成人一次3mg（1支）；极量：一次6mg（2支），一日20mg。小儿一次0.3～3mg，必要时每隔30分钟可重复使用；新生儿窒息可注入脐静脉3mg（1支）。
常用量：成人一次10mg；极量：一次20mg，一日50mg。小儿一次1～3mg。
【不良反应】
可有恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等。
【禁忌证】
尚不明确。
【注意事项】
剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。
第五节 呼吸内科常用化验检查项目
一、白细胞检验
【参考区间】
成年人：（3.5～9.5）×1012/L；血液分析仪检测法。
【临床意义】
1.生理变化
白细胞计数结果有明显生理性波动，如：早晨较低，傍晚较高；餐后较餐前高；剧烈活动、情绪激动时较安静状态偏高；月经前、妊娠、分娩、哺乳期亦可增高；新生儿及婴儿明显高于成人；吸烟亦可引起白细胞增高。
2.病理性增多常见于：
（1）急性化脓性感染，尤其是革兰阳性球菌感染（脓肿、脑膜炎、肺炎、阑尾炎、扁桃体炎等）。
（2）某些病毒感染（传染性单核细胞增多症、流行性乙型脑炎）。
（3）组织损伤（严重外伤、大手术、大面积烧伤、急性心肌梗死等）。
（4）急性大出血。
（5）白血病。
（6）骨髓纤维化
（7）恶性肿瘤（肝癌、胃癌、肺癌）。
（8）代谢性中毒（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）。
（9）某些金属（铅、汞等）中毒。
3.病理性减少见于：
（1）某些感染性疾病，尤其是革兰阴性杆菌感染（伤寒、副伤寒）。
（2）某些原虫感染（黑热病、疟疾等）。
（3）某些病毒感染（病毒性肝炎、流感等）。
（4）某些血液病（再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、巨幼细胞贫血等）。
（5）自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、甲亢、艾滋病等）。
（6）脾功能亢进（门脉高压、班替综合征等）。
（7）肿瘤化疗，电离辐射（如X线）及某些药物（氯霉素、磺胺类药、抗甲状腺药等）反应。
二、痰液检查
痰液是肺泡、气管和支气管分泌物，痰液检查对某些呼吸系统疾病，肺结核、肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张和慢性支气管炎等诊断、疗效观察和预后判断有一定价值。
（一）痰液标本的采集与处理
【操作】
嘱患者晨起用清水漱口，然后用力咳出1～2口痰，盛于蜡纸盒或广口容器内。如查癌细胞，容器内应放10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定后送检。
清晨痰量多，含菌量亦大，嘱患者先用复方硼砂含漱液，再用清水漱口，除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出1～2口痰液于灭菌培养皿或瓶中，及时送检。
容器上贴好标签，注明起止时间，嘱患者将晨7时至次日7时的痰液全部留在容器中送检，不可将漱口液、唾液等混入。
【注意事项】
痰液标本收集法因检验项目的不同而异，主要用自然咳痰法，采集容器需加盖，痰液勿污染容器外。
1.痰液一般检查
应收集新鲜痰，以清晨第一口痰为宜。患者起床后刷牙，漱口，用力咳出气管深处呼吸道分泌物，勿混入唾液、鼻咽分泌物和漱口水，及时送检。适用于常规检验、一般细菌检验、结核菌检查。
2.细胞学检查
用上午9～10点深咳痰液及时送检，应尽量送含血痰液。
3.浓缩法找抗酸杆菌
应留24小时痰，细菌检验应避免口腔、鼻咽分泌物污染。
4.幼儿痰液收集可能时可用消毒棉拭子刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子采取标本。
5.对无痰或少痰可用经45℃加温100g/L氯化钠水溶液雾化吸入，促进痰液咳出；对小儿可轻压胸骨柄上方，诱导咳嗽；昏迷可清洁口腔后用负压吸引法吸出痰液。
6.观察每日痰排出量和分层时，需将痰放入广口容器内，可加少量苯酚防腐。
7.标本不能及时送检，可暂时冷藏保存，但不宜超过24小时。
8.检验完毕后，标本及容器应按生物危害物处理。
（二）痰液理学检验
痰液理学检验要检测痰液的量、颜色、气味、性状等理学指标，为呼吸系统疾病诊断及疗效判断提供依据。
【结果判定】
以ml/24h计，无痰或仅有少量泡沫样或黏液样痰。
白色或灰白色。
无特殊气味。
呈泡沫样或稍黏稠。
无。
【临床意义】
增多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核、脓胸和支气管破裂。
黄色或黄绿色见于呼吸道化脓性感染；铁锈色见于大叶性肺炎；咖啡色见于阿米巴脓肿；绿色见于铜绿假单胞菌感染、肺肿瘤；红色见于急性心力衰竭、肺梗死、出血、肺结核或肺肿瘤等。
黏液性见于气管炎、哮喘、大叶性肺炎等；浆液性见于肺水肿；脓性见于肺脓肿、脓胸、支气管扩张等；黏液脓性见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等；浆液脓性见于肺脓肿、肺组织坏死等；血性见于肺结核、肺吸虫、支气管扩张等；支气管型见于大叶性肺炎、慢性支气管炎、纤维性支气管炎；痰块见于慢性支气管炎、支气管扩张等。
（三）痰液有形成分分析
【试剂与器材】
1.革兰染液、瑞-吉染液、H-E染液和巴氏染色液。
2.显微镜、载玻片、蓝玻片和培养皿。
【结果判定】
正常情况下，痰液中无红细胞，可见少量上皮细胞、白细胞和肺泡巨噬细胞，如找到其他有形成分应如实报告。
【临床意义】
在脓性、黏液性、血性痰中可见，且多已破坏，形态不完整。
中性粒细胞增多见于炎症，且多已退化、变形。嗜酸性粒细胞增多支气管哮喘，过敏性支气管炎和肺吸虫病等。
鳞状上皮细胞见于急性喉炎；柱状上皮细胞见于支气管哮喘、急性支气管炎。
为均匀细长、弯曲、折光性强，轮廓清晰条状物，末端分叉，无色或微黄，加10g/L伊红乙醇溶液1滴可染成红色，植物纤维不着色。见于肺脓肿和肺癌。
为菱形无色透明结晶，两端尖长，大小不等，折光性强，实质为破裂融合嗜酸性粒细胞颗粒。常与嗜酸性粒细胞、库什曼螺旋体并存。见于肺吸虫病和支气管哮喘等。
肺泡吞噬细胞存在于肺泡间隔内，可通过肺泡壁进入肺泡，为大单核细胞或肺泡上皮细胞。吞噬尘粒和其异物后形成尘细胞或载碳细胞，见于过量吸烟、烟尘环境中生活；吞噬红细胞后称为含铁血黄素细胞或心力衰竭细胞，见于肺部长期淤血、心力衰竭、肺炎、肺气肿、肺栓塞、肺出血。
见于原发性或转移性肺癌。
可查到阿米巴滋养体、卡氏肺孢子虫、细粒棘球蚴和多房棘球蚴，当肺内寄生的棘球蚴囊壁破裂时，痰中可查到原头蚴和囊壁碎片。卫氏并殖吸虫卵，尤其是有脓血性痰的肺吸虫多能查到虫卵。
取痰液图片，干燥后行革兰染色，查找细菌、螺旋体、梭形杆菌和真菌等；用抗酸染色找抗酸杆菌。出现真菌孢子见于严重免疫功能低下者、广谱抗生素及肾上腺皮质激素的大剂量使用、严重糖尿病、白血病和白细胞减少继发感染。
（李凤君）